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ANTEDECENTES
La preeclampsia es una enfermedad sistémica que resulta en una disfunción específica o multiorgánica;1-11 ocurre en 5-12% de los embarazos y es la segunda causa más frecuente de mortalidad materna.11 La placentación anormal relacionada con mecanismos autoinmunitarios y la mala adaptación de la placenta pueden ser el primer paso de la causa y evolución de la preeclampsia.8
La ruptura esplénica atraumática o espontánea es rara, con una incidencia de 0.1 a 0.5%. Los primeros casos de ruptura espontánea los informaron Rokitansky en 1861 y Atkinson en 1874.2
Los factores de riesgo de ruptura incluyen: embarazo, pancreatitis, hipertensión portal, trasplante hepático, entre otros.12 Entre estos, el embarazo se reporta como el factor de riesgo más importante de ruptura esplénica.13
En la actualidad no existe consenso que refiera su frecuencia de aparición en el embarazo, por lo raro de la enfermedad.1 Por lo que se refiere al puerperio, es aún más raro que aparezca en asociación con preeclampsia. La incidencia de la ruptura esplénica es de 95% de los casos en el periodo preparto y 5% en el puerperio.4 La ruptura durante el embarazo suele tener resultados maternos y fetales catastróficos.3 La mortalidad materna alcanza alrededor de 75% y la mortalidad fetal llega a 95%, la complicación más frecuente es durante el tercer trimestre (69%).9,12
Se reporta el caso de una paciente con ruptura esplénica asociada con preeclampsia en el puerperio inmediato.
CASO CLÍNICO
Paciente de 37 años de edad, originaria y residente de Ciudad Guzmán, Jalisco. Con antecedentes de 4 embarazos, 1 cesárea (hacía 9 años) y 2 abortos. Sin alergias conocidas ni antecedentes patológicos relevantes.
Como padecía hipertensión gestacional se le indicó automonitoreo de la tensión arterial. En ese momento cursaba las 31.1 semanas de embarazo, por amenorrea. La paciente refirió haber tenido cifras elevadas y cefalea, por eso decidió acudir a su hospital de zona para valoración médica. Ingresó con cifras de tensión arterial de 170-110 mmHg, por lo que se inició tratamiento con un antihipertensivo intravenoso y se envió, para su atención, al Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Médico Nacional de Occidente, del IMSS.
La paciente se recibió con diagnóstico de embarazo de 31.1 semanas, preeclampsia con datos datos de severidad, tensión arterial de 144-85 mmHg. Se indicó neuroprotección con sulfato de magnesio y se solicitó el perfil preeclámpsico. Se continuó con vigilancia de la cifras de la tensión arterial.
Durante la exploración física la paciente se encontró consciente, orientada en tres esferas, con cefalea generalizada, tensión arterial de 144-85 mmHg, con frecuencia cardiaca de 88 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria de 19. En la exploración abdominal con abdomen globoso por útero grávido, correspondiente a 32 semanas por fondo uterino, con frecuencia cardiaca fetal de 151 lpm. Reflejos osteotendinosos aumentados.
La paciente tenía antecedentes de: haber recibido dos dosis de 10 mg de hidralazina IV y neuroprotección con sulfato de magnesio, aplicación de esquema de maduración pulmonar hacía 12 días previos al inicio del padecimiento actual.
El perfil preeclámpsico reportó disminución del conteo plaquetario, aumento de creatinina y ácido úrico. Además, difícil control de las cifras tensionales, a pesar de recibir antihipertensivos a dosis máxima, por lo que se decidió la interrupción del embarazo por vía abdominal.
Se practicó una cesárea de urgencia de la que nació una niña de 1275 g, talla 39 cm, Capurro 32 semanas, Apgar 8-9, sin malformaciones congénitas aparentes, con sangrado total de 600 cc, sin complicaciones. Se realizó la oclusión tubaria bilateral como método de planificación familiar.
A las 20 horas de posoperatorio la paciente comenzó con dolor abdominal generalizado, distención abdominal, datos de irritación peritoneal y disnea. La biometría hemática reportó disminución de la hemoglobina de 6 g/dL, y el ultrasonido pélvico demostró la existencia de una masa con líquido libre en la cavidad abdominal, por lo que se decidió realizar una laparotomía exploradora de urgencia.
Los hallazgos fueron: hemoperitoneo, de aproximadamente 2,000 cc, con abundantes coágulos. Se exploraron: el útero con histerorrafia íntegra, sin sangrado, las salpinges con hemostasia de muñones. En el resto de la exploración no se observaron ni sangrado o hematoma en el hígado, salvo en el bazo, con sangrado activo debido a una lesión de 3 cm, aproximadamente, en el polo inferior e hilio esplénico. Se procedió a la esplenectomía, en conjunto con un cirujano general.
Hubo sangrado transquirúrgico de 2,000 cc y total de 4,000 cc. Se le transfundieron 5 paquetes globulares, 4 plasmas frescos y 10 concentrados plaquetarios. La paciente evolucionó favorablemente y fue dada de alta a los 8 días después de la intervención quirúrgica.
El examen final de patología no demostró alteraciones en dicho órgano, solo reportó hemorragia y hematoma de hilio esplénico.
DISCUSIÓN
La ruptura esplénica asociada con preeclampsia es una rareza con elevada mortalidad materna y fetal. Aproximadamente 5% de los casos se han reportado en el puerperio.5 Las causas más frecuentes se deben a aneurisma de la arteria esplénica.3 La prevalencia real se desconoce pero se ha descrito en 0.01 a 10.4% de las autopsias.10 La ruptura esplénica es difícil de diagnosticar antes de la laparotomía, pues suele asociarse con complicaciones comunes del embarazo.5 La ecografía abdominal puede ser de utilidad para detectar líquido libre y ser de gran ayuda para el diagnóstico diferencial del caso.4 La tasas de mortalidad materna y fetal son altas, incluso de 75 y 95%, respectivamente.6,7
Por lo general, el diagnóstico se establece al momento de la cirugía,3 como fue el caso de nuestra paciente. El diagnóstico tardío, por los signos y síntomas tan inespecíficos, es un gran problema que ocasiona una alta mortalidad.1
La asociación de ruptura esplénica en el contexto de preeclampsia y puerperio es un padecimientos extremadamente raro del que no hay reportes previos en nuestro hospital. Por esto es el primer informe de asociación entre ruptura esplénica, preeclampsia severa y puerperio, con supervivencia materna y fetal.
Con base en lo anterior se plantea la hipótesis de que la hipertensión arterial elevada, aunada con preeclampsia, contribuyeron a la ruptura esplénica.
Es sumamente importante tener una alta sospecha clínica de ruptura esplénica en pacientes con inestabilidad hemodinámica y datos de abdomen agudo, embarazadas o puérperas, en virtud de la alta tasa de mortalidad. La atención médica debe ser multidisciplinaria y rápida para mejorar la supervivencia y evitar futuras complicaciones fatales. La evolución de la madre y su recién nacido fueron favorables.
