ANTECEDENTES

Entre las causas del abdomen agudo, la peritonitis primaria o espontánea es un padecimiento excepcional. Comúnmente se observa en pacientes con enfermedades crónicas, como: cirrosis hepática, enfermedades autoinmunitarias, síndrome nefrótico o inmunosupresión. La peritonitis primaria por Streptococcus pyogenes es aún más excepcional. Este microorganismo es causante, sobre todo, de faringitis, erisipela y otras infecciones cutáneas. Sin embargo, cuando produce una peritonitis primaria, la población más afectada son las mujeres jóvenes y sin enfermedad previa que puede derivar en un cuadro más grave, como el síndrome del choque tóxico estreptocócico.

Enseguida se expone el caso clínico de una mujer joven con diagnósticio de peritonitis primaria por S pyogenes, complicada por una septicemia, que fue tratada inicialmente como una peritonitis secundaria de posible origen ginecológico.

CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años de edad, con antecedentes de dos embarazos y dos partos que acudió a urgencias del servicio de Ginecología debido a un dolor abdominal severo, predominantemente en el hemiabdomen inferior, acompañado de fiebre. El dolor se inició súbitamente tres días antes, con aumento progresivo de la intensidad. Como único antecedente de interés, la paciente estaba en seguimiento en nuestro servicio por hipermenorrea, con anemia resistente al tratamiento. En la visita, cuatro días antes, se le realizó una exploración ginecológica que incluyó biopsia endometrial y ecografia transvaginal, en la que se diagnosticó un mioma submucoso de 30 mm. En la misma consulta se programó una histeroscopia diagnóstica.

Al examen físico, la paciente se encontró consciente, orientada y con mal estado general. Las constantes vitales fueron: tensión arterial de 105-48 mmHg, frecuencia cardiaca de 97 latidos por minuto, saturación de oxígeno 99% y temperatura 38°C. A la exploración abdominal se apreció al abdomen en tabla, doloroso a la palpación superficial y profunda de forma generalizada, con defensa involuntaria y signos de irritación peritoneal, con signo de Blumberg positivo. En la exploración vaginal el flujo tenía apariencia normal y no era maloliente. Al tacto bimanual destacó el dolor a la movilización cervical y en ambas fosas ilíacas, sin palparse masas anexiales. En la ecografía transvaginal solo destacó el mioma submucoso, ya conocido, y un folículo de 30 mm en el anexo izquierdo, con ausencia de líquido libre en el fondo de saco de Douglas. Los análisis del ingreso reportaron: hemoglobina 8.8 g/dL, hematocrito 28.3%, leucocitos 10,700/L, neutrófilos 87.6%, plaquetas 352,000/L, proteína C reactiva (PCR) 4.7 mg/dL, índice de Quick (IQ) 100% y tiempo de protombina (TP) 11.3 segundos.

Durante su estancia en urgencias se solicitó una ecografía abdominal y una tomografía axial computada (TAC) de abdomen y pelvis. La ecografía identificó un plastrón de asas de intestino delgado adyacente al útero y anexos, sin visualizar engrosamientos parietales sugerentes de proceso infeccioso primario. En la TAC lo más destacable fue la distensión de las asas intestinales, sin evidencia de imágenes sugerentes de perforación, aunque con paredes edematosas en la pelvis (Figura 1), y la imagen quística en el anexo izquierdo ya diagnosticada. En los análisis de control a las siete horas se observaron los siguientes datos: hemoglobina 7.5 g/dL, hematocrito 24.9%, leucocitos 6300/L, neutrófilos 94.5%, plaquetas 247/L, PCR 7.2 mg/dL, IQ 80 y TP 13.4 segundos.

Figura 1 Tomografía axial computada con edema de asas intestinales en la pelvis (flecha). 

Ante los signos clínicos y analíticos de abdomen agudo y la ausencia de alteraciones abdominales causantes de peritonitis en las pruebas de imagen, se decidió realizar una laparoscopia exploradora. Al entrar en la cavidad abdominal se evidenció gran cantidad de líquido purulento en el abdomen, distribuido difusamente, que se remitió para estudio microbiológico. Se descartó el origen digestivo, el apéndice estaba normal y no se encontró perforación en ningún tramo del intestino. Al explorar la cavidad pélvica, el útero era de tamaño y morfología normales, las trompas de Falopio no tenían aspecto hipérmico, el ovario derecho era normal y en el ovario izquierdo tenía un folículo de aproximadamente 30 mm, que con la manipulación drenó líquido seroso no purulento. Durante el procedimiento quirúrgico se tomó una muestra de tejido endometrial para microbiología, sin salida de material purulento. Al descartar el foco digestivo y ginecológico se hizo un lavado exhaustivo de la cavidad y se colocó un drenaje Jackson-Pratt. Se indicó tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro, con metronidazol, cefoxitina y doxiciclina, orientando el origen a una enfermedad inflamatoria pélvica debido al antecedente de biopsia endometrial.

A las 12 horas de la intervención la paciente tuvo una evolución tórpida, su estado clínico se deterioró progresivamente. Tuvo tendencia a la hipotensión, con cifras de 95-50 mmHg, taquicardia sinusal, oliguria, taquipnea de aproximadamente 23 rpm y disnea en reposo, además de fiebre de 39°C. La paciente permaneció sin alteración de consciencia, con Glasgow 15. Entre los parámetros analíticos destacaron la hemoglobina de 7.2 g/dL, IQ 37%, TP 23.7 s, aumento de parámetros infecciosos (leucocitos 13,500/L, neutrófilos 97.3%, proteína C reactiva 25.7 mg/mL), y lactato 1.3 mmol/L. Al examen físico el abdomen posquirúrgico era blando y depresible, pero doloroso a la palpación de manera difusa. El drenaje era permeable con débito seroso. Debido al deterioro clínico y analítico se decidió ingresarla a la unidad de cuidados intensivos, ante cuadro de sepsis porque cumplía criterios del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y se situaba en una escala 2 de qSOFA (quick SOFA).

En la unidad de cuidados intensivos se modificó el esquema de antibióticos a piperaciclina-tazobactam y linezolid por hemocultivos positivos a cocos grampositivos, pendientes de tipificar. Se trasfundieron 2 unidades de concentrados de hematíes y 2 unidades de plasma fresco. La paciente tuvo buena respuesta a la hipotensión, con líquidos intravenosos, sin necesidad de vasopresores, y a la oliguria con diuréticos.

La paciente fue dada de alta de la unidad de cuidados intensivos tres días después, por evolución clínica favorable.

En el cultivo de líquido peritoneal, urinocultivo y hemocultivos se aisló Streptococcus pyogenes. En el cultivo de muestra cervical se aisló S. pyogenes, Ureaplasma y Mycoplasma. El cultivo de biopsia endometrial fue negativo, por lo que finalmente se diagnosticó peritonitis primaria por S. pyogenes con sepsis secundaria.

Durante su recuperación en la sala destacó como complicación un cuadro de disnea leve, debido a un derrame pleural bilateral. La ecografía torácica mostró un derrame pleural bilateral anecoico, sin contenido ecogénico ni tabiques y atelectasias bilaterales. La ecocardiografía descartó un derrame pericárdico. Se colocó un drenaje torácico con salida de abundante material purulento, en el que finalmente no se aisló ningún microorganismo.

Fue dada de alta después de 16 días de hospitalización, con los antibióticos orales: levofloxacino y cefuroxima, y tratamiento para la hemorragia uterina anormal, con acetato de noretisterona. En la consulta de seguimiento, 10 días después del alta, la paciente se encontraba en buenas condiciones generales y los parámetros analíticos eran normales (leucocitos 5,900/L y neutrófilos 55 %, proteína C reactiva 0.2 mg/dL).

DISCUSIÓN

La peritonitis primaria o espontánea, definida como infección intraabdominal en ausencia de una causa evidente, es una alteración poco frecuente. Comparada con las peritonitis secundarias, su incidencia y prevalencia son muy bajas. Se asocia, principalmente, con pacientes crónicos con cirrosis con ascitis, síndrome nefrótico o enfermedades autoinmunitarias. Su aparición en adultos sanos y sin factores de riesgo es excepcional. Suele ser de causa monomicrobiana y los patógenos más habituales son: Streptococcus pneumonie y Streptococcus del grupo A.¹

Nuestra paciente fue diagnosticada de peritonitis primaria causada por S. pyogenes, una especie de coco grampositivo betahemolítico que forma la única cepa del grupo A de Lancefield. Esta bacteria es la causa más frecuente de infecciones del tracto respiratorio superior e infecciones cutáneas como erisipela, impétigo y celulitis; así como de padecimientos que pueden poner en riesgo la vida como fascitis necrotizante, mionecrosis y síndrome de choque tóxico estreptocócico. Su importancia radica también en que es responsable de dos secuelas postinfecciosas no supurativas: la fiebre reumática y glomerulonefritis post-estreptocócica.²

Como se señala en la bibliografía, existe una relación entre mujeres jóvenes y sanas en edad reproductiva, sobre todo entre 30-40 años, y la aparición de peritonitis primaria causada por esta bacteria.^3-6 La vía de infección no está clara, pero predomina la idea de una colonización bacteriana ascendente desde la vía genitourinaria,^3,7 pese a que la mayoría de pacientes no tienen síntomas ginecológicos y S. pyogenes no es un microorganismo habitual de la flora vaginal. Su hallazgo en cultivos de localización genitourinaria se podría asociar con trasmisión orogenital, situación observada en algunas series de casos donde las parejas eran portadores asintomáticos de Streptococcus del grupo A en la orofaringe.⁸ Otras vías de infección descritas son la diseminación por vía hematógena o la traslocación bacteriana desde el intestino.⁶

En la mayoría de los casos publicados, incluido el nuestro, debido a la rareza del padecimiento, el diagnóstico definitivo se establece retrospectivamente, cuando otras causas de peritonitis secundaria se han descartado y luego de obtener el informe de los cultivos de líquido peritoneal.^3,6,7,9 Las pruebas de imagen, como la ecografía abdominal-transvaginal o TAC, suelen ser herramientas muy utilizadas para intentar establecer el diagnóstico, ante la poca especificidad de los síntomas. Los hallazgos habituales son: edema intestinal y líquido libre en cantidad variable; el primer signo fue el más llamativo en la TAC de nuestra paciente.

Gran parte de los artículos revisados destacan la dificultad de evitar los procedimientos quirúrgicos como parte del diagnóstico. La ausencia de signos de perforación intestinal no excluye una peritonitis secundaria, a pesar de la alta sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas para infecciones intraabdominales, especialmente de la tomografía axial computada; por eso en la mayor parte de los centros optan por la laparoscopia-laparotomía exploradora.⁶ En nuestro caso, debido al estado clínico y analítico de la paciente y a los hallazgos de la tomografía, consideramos que la laparoscopia exploradora fue necesaria y la mejor herramienta para excluir otros diagnósticos, hacer lavados de cavidad y obtener muestras de líquido peritoneal.

Es importante destacar que en la presentación clínica de la peritonitis primaria, a diferencia de las peritonitis de origen secundario, predomina el síndrome séptico sobre el cuadro de abdomen agudo.⁴ De hecho, la mayoría de los pacientes tiene un deterioro progresivo en pocas horas a un estado de gravedad importante, donde es necesario el ingreso a unidades de cuidados intensivos. La valoración y diagnóstico de sepsis de la paciente se realizó según los criterios de la escala qSOFA (quick sepsis-related organ failure assessment score).¹⁰ Este score está dirigido a pacientes no ingresados a unidades de cuidados intensivos, sustituye a los criterios de SIRS y considera la coexistencia de dos de tres criterios que son fácilmente medibles (Cuadro 1). Nuestra paciente, por otro lado, no tuvo síndrome de choque tóxico estreptocócico, padecimiento de alta gravedad y con elevada morbilidad y mortalidad.

El tratamiento de elección de esta enfermedad es, primariamente, conservador, con la administración de antibióticos intravenosos lo antes posible.⁶ Se requiere un alto grado de sospecha y un rápido diagnóstico para poder iniciar tempranamente el tratamiento antibiótico apropiado para S. pyogenes.¹¹ Si bien el tratamiento quirúrgico en casos de peritonitis primaria en pacientes con cirrosis no ha demostrado mejoría en el curso de la enfermedad, incluso se ha descrito que podría superar el riesgo-beneficio,⁶ algunos autores defienden su utilidad en pacientes sin comorbilidad, sobre todo para disminuir la carga bacteriana y el líquido peritoneal mediante lavados de la cavidad.^12,13 Al ser nuestro servicio experimentado en laparoscopia, se recomienda esta técnica antes que la laparotomía.

Hasta el momento, todas las publicaciones que son de reporte de casos clínicos o pequeñas series clínicas, de manera que no existen protocolos de actuación estandarizados para tratar pacientes con peritonitis primaria causada por S. pyogenes. El esquema de antibióticos previos al diagnóstico por cultivo debe incluir a los de amplio espectro, que cubran la flora intestinal y vaginal habitual. Los antibióticos recomendados para grampositivos son: penicilina u otros betalactámicos de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam o meropenem porque los estreptococos son sumamente sensibles a la penicilina G y no se conocen hasta la fecha cepas resistentes de S. pyogenes.^6,14 La clindamicina, con escasas cepas resistentes, también es activa en contra de bacterias grampositivas.¹⁵ El linezolid tiene un amplio espectro de actividad frente a microorganismos grampositivos, con una resistencia inferior al 0.5%.¹⁶ Parece, por tanto, que la combinación de clindamicina o linezolid, junto con una penicilina, optimizaría el tratamiento de la infección por S. pyogenes.

CONCLUSIONES

Ante un cuadro de peritonitis en una mujer joven, sin comorbilidad o factores de riesgo relevantes y con pruebas de imagen sin hallazgos, debe incluirse, entre los diagnósticos diferenciales, a la peritonitis primaria por S. pyogenes, sobre todo si la paciente tiene un deterioro progresivo y rápido del estado general con signos de sepsis. El diagnóstico de esta enfermedad es complejo y requiere un alto grado de sospecha, por lo que normalmente se llevan a cabo varias pruebas de imagen e, incluso, se opta por la intervención quirúrgica exploradora para intentar establecer un diagnóstico certero. La laparoscopia tiene utilidad en el diagnóstico para descartar un origen secundario del cuadro y obtener muestras para cultivo; también terapéutica para disminuir la carga microbiana y el líquido purulento mediante lavados de la cavidad. El tratamiento de elección para esta enfermedad son los antibióticos administrados tempranamente. Se recomienda un esquema que combine un betalactámico junto con linezolid o clindamicina.