ANTECEDENTES

En pacientes en edad reproductiva que consultan por dolor abdominal debe considerarse la posibilidad de embarazo como diagnóstico diferencial, descartar un aborto o embarazo ectópico porque el retraso en el diagnóstico puede derivar en graves consecuencias.

El embarazo ectópico cornual es la variante de gestación ectópica menos frecuente, representa 2 a 4% de éstas.¹ El embarazo ectópico cornual es la gestación implantada en el cuerno uterino, cerca de la porción intersticial de la trompa, junto al ostium interno.¹ En general, el embarazo ectópico debe considerarse porque es una de las urgencias ginecológicas más frecuentes, con incidencia de 1%.²

El diagnóstico de la causa del dolor abdominopélvico es complejo, pues en su localización se encuentran diversos órganos.² La valoración inicial debe comenzar por discernir si se trata de abdomen agudo quirúrgico o de embarazo.²

Las manifestaciones clínicas de estas pacientes son muy variables, desde asintomáticas hasta choque hipovolémico¹ debido a la gran distensibilidad miometrial en donde la rotura puede sobrevenir más tardíamente que en otro tipo de gestación ectópica. Esto, unido a la gran vascularización de la zona de implantación, da lugar a mortalidad elevada, a pesar de los avances médicos, que puede llegar a 2.5%.¹ La tríada clásica de manifestación es similar al resto de los embarazos ectópicos: amenorrea en 75% de los casos, dolor abdominal en 99% y sangrado en 56%.^1-3

Por lo que se refiere al diagnóstico, la ecografía transvaginal posee alta especificidad y sensibilidad.²

CASO CLÍNICO

Paciente de 31 años de edad, que acudió a urgencias debido a un dolor abdominal de inicio en el hipogastrio, con irradiación a la fosa ilíaca derecha, tipo cólico, que se incrementaba con los movimientos, de 12 horas de evolución, acompañado de febrícula, vómitos y diarrea, con constantes vitales normales, sin síntomas. La paciente negó la posibilidad de embarazo, pues tuvo la última menstruación en los 15 días previos, por eso no se hizo ninguna prueba para confirmar este estado.

Durante la exploración destacó el dolor en la fosa iliaca derecha, con Blumberg positivo. La hemoglobina se reportó en 11.9 g/dL y leucocitosis con desviación izquierda. La radiografía de abdomen fue normal. La ecografía de abdomen, por sospecha de apendicitis aguda, no fue valorable por el panículo adiposo y el líquido libre; por eso se realizó una TAC que informó hemoperitoneo de probable origen ginecológico. Figura 1

Figura 1 Tomografía computada de abdomen con contraste intravenoso. Se aprecia gran cantidad de líquido intraperitoneal hiperdenso compatible con hemoperitoneo (flecha 2). La flecha 1 indica la imagen correspondiente al saco gestacional, con vesícula vitelina y el embrión, así como marcada vascularización adyacente. 

Con el último diagnóstico se remitió a la paciente a Urgencias de Ginecología; ahí refirió dolor irradiado al hombro derecho. Las constantes vitales seguían dentro de la normalidad.

En la ecografía transvaginal se visualizó un saco gestacional con embrión de 26.1 mm, acorde con las 9 + 3 semanas, con latido cardiaco situado en el cuerno uterino derecho. Figura 2

Figura 2 Ecografía transvaginal en la que se aprecia la triada diagnóstica: cavidad uterina vacía, saco gestacional lateralizado y miometrio adelgazado a su alrededor; embrión de 26.1 mm que corresponde a 9+3 semanas. 

Ante el diagnóstico de embarazo ectópico cornual roto se indicó cirugía urgente. Puesto que la paciente se encontraba estable, se inició el acceso laparoscópico. Al retirar los coágulos del cuerno roto sobrevino un sangrado importante que no fue posible controlar y dio lugar a un hemoperitoneo masivo, por eso se revirtió a laparotomía. Después de controlar el sangrado y retirar el material que aún estaba adherido al lecho placentario se efectuó la sutura hemostásica en el cuerno uterino. Durante la intervención se transfundieron tres concentrados de hematíes. Durante el resto de la intervención quirúgica no hubo incidencias.

El posoperatorio trascurrió sin incidencias, sólo con la analgesia habitual. La B-HCG de control se reportó negativa. Ante la buena evolución de la paciente se dio la alta hospitalaria, completamente asintomática, con control en consulta.

DISCUSIÓN

La valoración más importante en pacientes en edad reproductiva con dolor abdominal consiste en establecer el diagnóstico diferencial entre abdomen agudo y embarazo, entre otros (Cuadro 1).^2,3) Ante las manifestaciones clínicas y los valores analíticos de la paciente, inicialmente se orientó a descartar una posible apendicitis. Si el dolor se hubiese localizado en la fosa ilíaca izquierda, la sospecha habría sido diverticulitis. También podría haberse sospechado gastroenteritis, pero el dolor abdominal en la exploración lo hacía menos probable.

La clínica de dolor abdominal tipo cólico también debió haber levantado la sospecha de torsión anexial, apoyada por la leucocitosis, pero no por la febrícula, en virtud de las pocas horas de evolución trascurridas. Desde luego que existen otras causas, que inicialmente no se plantearon por ser menos probables ante las características de la paciente, como la angina abdominal.

Destaca la importancia del diagnóstico temprano para disminuir la morbilidad y la mortalidad porque esta última se asocia con rotura de estas gestaciones.^1,4 En este caso, el hecho de no tener amenorrea hizo que el embarazo, normal o complicado en cualquiera de sus versiones, se desestimara, de inicio, por el personal que atendió a la paciente.

La clínica que manifiestan estas pacientes, según el grado de afectación, es de dolor intenso en el hipogastrio o la fosa iliaca que puede irradiar al epigastrio y hombro, palidez mucocutánea, hipotensión, taquicardia, lipotimia y choque hipovolémico en caso de hemorragia grave.³

El diagnóstico ecográfico de embarazo ectópico cornual consiste en la triada: cavidad uterina vacía, saco gestacional lateralizado y miometrio adelgazado a su alrededor.^1,5 El diagnóstico suele establecerse tardíamente porque el miometrio es capaz de distenderse aún más que la trompa, que origina su rotura entre las 6-8 semanas de gestación. ^3,6 La rotura sucede en 20-35% de las ocasiones.³ Su gravedad radica en la cercanía de las arterias uterina y ovárica, que hacen que al diagnóstico 40-83% de las pacientes tengan hemoperitoneo.³ El embarazo ectópico se conoce como “el gran simulador”, por lo que siempre hay que tenerlo en mente como una posibilidad.⁷

Entre los factores de riesgo de embarazo cornual destacan: tabaquismo, métodos anticonceptivos, técnicas de reproducción asistida⁷ y el antecedente de embarazo ectópico.³ El diagnóstico temprano permite tratar a estas pacientes en forma conservadora, con metotrexato, para no afectar su fertilidad y evitar las complicaciones derivadas de la rotura.¹ Si el diagnóstico se posterga será necesario recurrir a un procedimiento quirúrgico. Hoy día no existe consenso respecto de la vía de acceso, laparotomía versus laparoscopia, ni en cuanto a la mejor técnica, cornuostomía, resección en cuña o histerectomía.⁸

La principal dificultad del tratamiento quirúrgico estriba en su cercanía anatómica con la arteria uterina, que puede derivar en una hemorragia de difícil control, como ocurrió en nuestro caso, condicionando mayor morbilidad y mortalidad que otros embarazos ectópicos.^3,9 Éste es el principal motivo por el que en la actualidad es necesaria la laparotomía.⁵ La laparoscopia es el procedimiento con mayor eficacia y ventajas, pero precisa estabilidad hemodinámica de la paciente y experiencia del cirujano.⁷

Durante años, el tratamiento quirúrgico ha consistido en la resección cornual o histerectomía laparotómica¹⁰ pero en tiempos más recientes está ganando terreno la resección cornual, la cornuostomía con aspiración de trofoblasto, vía laparoscópica, y la evacuación guiada por histeroscopia.¹

En la actualidad, la laparoscopia es la vía de elección.^6,8 En una revisión efectuada por Ng y su grupo en 53 casos, se demostró que se trata de una vía segura para las pacientes. Para algunos autores, la cornuostomía o resección cornual se divide según el tamaño. La cornuostomía se recomienda en gestaciones menores de 3.5 cm y resección en las mayores de 4 cm.⁶ En cuanto a la reparación, la sutura de refuerzo reduce el riesgo de rotura uterina posterior.⁶

En un estudio emprendido por Larrain y sus colaboradores se compararon las distintas opciones de tratamiento, conducta expectante, metotrexato, cirugía y la combinación de ellos. En el estudio se incluyeron 86 pacientes. En 35 de ellas se planteó, de inicio, la resección cornual y dos finalizaron en laparotomía. De las 51 pacientes restantes, se planteó la salpingostomía o cornuostomía inicialmente en 27, y se requirió resección cornual en 18. En 14 se indicó metotrexato solo, con tratamiento quirúrgico adicional en 5 de ellas, 4 de ellas con cornuostomía. En otras 5 pacientes se combinó la cornuostomía laparoscópica y el metotrexato con buenos resultados, por lo que proponen que ésta podría ser la mejor opción de tratamiento.¹⁰ El artículo de Soriano y sus coaautores,¹¹ que analiza 20 casos, coincide con las revisiones comentadas.

La laparoscopia ofrece importantes ventajas en relación con la laparotomía, como: reducción del sangrado, menor estancia hospitalaria y rápida recuperación, todo ello operador dependiente.¹¹ Por tanto, la elección de la vía quirúrgica dependerá, fundamentalmente, de la experiencia del cirujano.^8,11

Para disminuir el sangrado, Afifi y sus colegas proponen la técnica de la doble devascularización, que consiste en la inyección intramiometrial de vasopresina, ligadura con Prolene 2-0 en el fondo uterino y en el mesosalpinx, ambas adyacentes a la masa.¹² Según este autor, con esta técnica se evita la necesidad de reconvertir a laparotomía por sangrado. También Moon y su grupo han descrito que una sutura hemostática próxima a la zona de implantación, una vez retirado todo el material, disminuye el sangrado aún más que la vasopresina.¹³ Nosotros retiramos el saco gestacional y el trofoblasto restante y luego se reparó el miometrio de manera similar a la reparación posmiomectomía.

Después de un embarazo ectópico cornual reparado, la incidencia de embarazo se desconoce porque muchas mujeres no desean tener más hijos.⁸ No obstante, si se produjera una gestación, estas pacientes deben considerarse de alto riesgo de rotura uterina.^13-14 Por ello, después de una reparación, es recomendable evitar el trabajo de parto, igual que cuando se está ante una paciente con una miomectomía previa con entrada en la cavidad.⁸ En estos casos será necesaria la cesárea electiva.¹

CONCLUSIONES

Es importante tener siempre en mente la posibilidad de embarazo en una paciente en edad fértil aunque, como es nuestro caso, lo niegue porque el retraso en el diagnóstico puede tener graves consecuencias. En el caso aquí reportado y ante las manifestaciones clínicas de la paciente y la falta de amenorrea no se tuvo la certeza en el diagnóstico; por esto es importante siempre solicitar una prueba de embarazo, aunque la paciente asegure que no ha tenido amenorrea y que ha utilizado correctamente un método anticonceptivo. El embarazo ectópico cornual tiene una alta tasa de mortalidad debido al importante hemoperitoneo que ocasiona, motivo por el que es decisivo no demorar el diagnóstico ni el tratamiento.