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ANTECEDENTES
El cáncer cervicouterino es uno de los tumores ginecológicos de mayor frecuencia, representa 9% de todos los casos nuevos de cáncer y 8% del total de muertes por cáncer en mujeres.1 En 2008, en México, se reportó una incidencia de 19.2 y mortalidad de 9.7 por cada 100,000 mujeres.2 La edad media al diagnóstico es de 30 a 35 años. Se estima que el carcinoma in situ aparece en 1 de cada 750 embarazos. Esta neoplasia constituye un problema de salud pública y el tamizaje mediante citología cervical es un componente indispensable del control prenatal que permite el diagnóstico oportuno y la detección temprana de lesiones premalignas.3,4 La oportunidad de diagnosticar el cáncer cervicouterino durante el embarazo es tres veces mayor que en pacientes no embarazadas.5 Cada año, entre 1 y 2% de las mujeres resultan con una neoplasia intraepitelial cervical (NIC);6 es la enfermedad premaligna más común del aparato genital inferior diagnosticada durante el embarazo, con una incidencia de 2,000 a 8,000 casos por cada 100,000 embarazos.7
El curso clínico de las lesiones de alto grado durante el embarazo no está debidamente determinado. Se propone que el estado hiperestrogénico y la disminución en la respuesta inmunológica humoral concurrentes con el embarazo incrementan la actividad del virus del papiloma humano; sin embargo, la evidencia es motivo de controversia respecto de las alteraciones en la historia natural de la enfermedad del VPH durante el embarazo.8
El objetivo de este estudio es: describir el tipo de atención médica, tratamiento y seguimiento de una cohorte simple de pacientes del Instituto Nacional de Perinatología con neoplasia intraepitelial cervical diagnosticada durante el embarazo, su evolución y condiciones perinatales.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de pacientes atendidas entre los meses de enero de 2009 y diciembre de 2014 en el Instituto Nacional de Perinatología. Se incluyen pacientes con diagnóstico de NIC 3 establecido durante el embarazo, con expediente completo, atendidas en el servicio de Obstetricia desde su ingreso para control prenatal hasta la terminación del embarazo y tratamiento oncológico definitivo. Del expediente clínico se obtuvieron: datos demográficos, edad materna, antecedentes obstétricos, edad gestacional al diagnóstico de NIC 3; forma de obtención y resultado de la citología cervical, hallazgos colposcópicos y la frecuencia con la que se realizó, semanas de gestación a las que se tomó la biopsia cervical para confirmación diagnóstica; evolución del embarazo y datos de la forma en que finalizó: edad gestacional y vía de nacimiento, complicaciones y condiciones del neonato: peso y puntuación de Apgar al primer y quinto minutos de vida; seguimiento y tratamiento definitivo posterior a la terminación del embarazo.
Se consideró nacimiento pretérmino cuando la edad gestacional de nacimiento fue de 36.6 semanas,9 determinada por la fecha de última menstruación o ultrasonido de primer trimestre y Apgar bajo a una puntuación igual o menor de 5 a los 5 minutos de vida.10 Se realizó un análisis estadístico descriptivo; los resultados se presentan en frecuencia para variables cualitativas, medias, rangos y desviación estándar (DE). Las variables cuantitativas se analizaron con el programa SPSS versión 24.0.
RESULTADOS
Se identificaron seis casos de pacientes embarazadas a quienes se diagnosticó NIC 3 posterior a la toma de citología cervical. En el Cuadro 1 se muestran los datos demográficos de las pacientes. El resultado de la lesión intaepitelial de alto grado se reportó entre las 14 a 26 semanas de gestación (promedio 19 semanas, DE ±4.2; Cuadro 2). Posterior al reporte de NIC 3 se efectuó una colposcopia a todas las pacientes, que se repitió cada trimestre. Los hallazgos colposcópicos más frecuentes fueron: mosaico, puntilleo grueso, hipertrofia cervical, hipocaptación de lugol, lesión acetoblanca y eversión glandular. A todas las pacientes se les tomó la biopsia cervical entre las 16-26 semanas de gestación (promedio de 18 y DE ±7), sin complicaciones secundarias al procedimiento. El diagnóstico histopatológico fue: carcinoma epidermoide in situ en 3 pacientes y neoplasia intraepitelial cervical en otras 3. (Cuadro 2) Todas las pacientes recibieron atención multidisciplinaria por parte de obstetras, oncólogos y especialistas en medicina materno-fetal y neonatología.
Cuadro 2 Estudio citológico, hallazgos colposcópicos y biopsia.
*Carcinoma epidermoide in situ, LIAG (lesión intraepitelial de alto grado), NIC (neoplasia intraepitelial cervical).
No se registraron complicaciones obstétricas durante el embarazo y la edad gestacional promedio al término fue de 38 semanas (límites 36-40, DE ±1.3). Una paciente (16.6%) tuvo trabajo de parto espontáneo a las 36 semanas y el resto llegó al término del embarazo (83.3%). La vía de terminación del embarazo fue en 3 pacientes eutócica y en 3 por cesárea.
Nacieron 6 niños vivos y sanos, de 2,883 g promedio (límites 2575-3250 g, DE ±269), sin Apgar bajo a los 5 minutos. Ningún recién nacido requirió maniobras especiales de reanimación o cuidados en terapia intensiva neonatal. (Cuadro 3)
Por lo que se refiere a los métodos de planificación familiar 4 pacientes aceptaron la oclusión tubaria bilateral (66.6%), una dispositivo intrauterino (16.6%) y otra no aceptó ninguno (16.6%). Al término del puerperio se continuó el seguimiento mediante colposcopia y 4 pacientes (66.6%) recibieron conización cervical (15 semanas a 12 meses posteriores al nacimiento) de las que 3 tuvieron reporte histopatológico negativo para malignidad y 1 resultó con carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado in situ. A 2 pacientes se les realizó seguimiento colposcópico y biopsia cervical con reporte histopatológico negativo para malignidad. A la paciente en quien después de la conización cervical se reportó carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado in situ se le efectuó la histerectomía total abdominal a los cinco meses posteriores a la terminación del embarazo. El control colposcópico y citológico fue trimestral el primer año posterior al tratamiento definitivo y después cada seis meses a todas las pacientes con reportes negativos de malignidad o lesión intraepitelial. El promedio del seguimiento posterior al tratamiento definitivo fue de dos años.
DISCUSIÓN
El tamizaje de lesión intraepitelial cervical durante el embarazo, mediante la citología, puede llegar a ser complicado por los cambios fisiológicos inherentes al mismo. Se estima que durante el embarazo de 0.5 a 3% de las citologías son anormales.4
Cuando la citología cervical resulta anormal durante el embarazo, se calcula que de 10 a 70% de los casos tendrán regresión, 25 a 89% persistirán y 3 a 30% evolucionarán a lesiones invasoras,8,11 datos similares a los reportados en este estudio donde se observó que, después del embarazo, el porcentaje de regresión fue de 83.3%, persistencia de 16.6% y de evolución de 0%.
El porcentaje de regresión durante el puerperio, reportado en la bibliografía de lesión intraepitelial de alto grado (LIEAG) es de 47-70%.4 Se cree que el alto porcentaje de regresión se debe al traumatismo cervical derivado del nacimiento o cambios isquémicos transitorios del epitelio cervical, con activación de mecanismos inflamatorios y de reparación.7
El siguiente paso en la evaluación de una paciente con citología cervical anormal es la colposcopia, que es inocua y confiable durante el embarazo, independientemente de la edad gestacional,4,12,13 como sucedió en nuestro grupo de estudio. La finalidad principal es excluir de manera visual la posibilidad de un cáncer invasor, seleccionar a las pacientes que resulten beneficiadas por la biopsia y, de ser posible, aplicar el tratamiento definitivo posterior a la terminación del embarazo.7 En pacientes con citología compatible con LIEAG se recomienda la colposcopia en las primeras semanas posteriores al diagnóstico.14
El embarazo condiciona que en la colposcopia se aprecie hipertrofia cervical, edema estromal, hiperplasia glandular, metaplasia escamosa, migración de la zona de transformación e hiperemia en la mucosa vaginal. La unión escamocolumnar suele evertirse hasta que, a partir de las 20 semanas de gestación, es totalmente visible en la mayoría de las pacientes; por lo tanto, este estudio puede resultar insatisfactorio durante etapas tempranas del embarazo y deberá repetirse en etapas posteriores. El incremento en la perfusión cervical puede condicionar que los cambios ante la aplicación del ácido acético sean menos evidentes y pudieran enmascarar una lesión de alto grado. Por ello es menester la valoración por un colposcopista experimentado. La biopsia cervical en cualquier trimestre no se ha relacionado con aumento del riesgo de sangrado, ni de parto pretérmino.4,7
La Sociedad Americana de Colposcopia y Patología Cervical (ASCCP) recomienda que en NIC 2-3 durante el embarazo se realicen una citología y una colposcopia a intervalos no menores de 12 semanas.14 La biopsia está indicada ante el agravamiento de la lesión o sospecha de cáncer invasor;12,13 en este estudio a todas las pacientes se les realizó biopsia cervical, sin complicaciones relacionadas con este procedimiento. Si se diagnostica NIC 2 o 3 durante el embarazo debe retrasarse el tratamiento definitivo a las 8 a 12 semanas posteriores a la terminación del embarazo,14 como se llevó a cabo en nuestras pacientes con un seguimiento promedio de un año, sin recidiva.
La conización cervical durante el embarazo se vincula con mayor riesgo de hemorragia (10%), infección (5%), parto pretérmino (10-15%), aborto espontáneo (18%) y muerte fetal (5%). Además, las pacientes con conización previa al embarazo con una escisión anterior mayor de 15 mm tienen mayor riesgo de parto pretérmino.3,4,7,15
Como consecuencia de las complicaciones descritas, el cono cervical se reserva para casos en los que la biopsia es insuficiente para establecer el diagnóstico y suele efectuarse entre las 14 a 20 semanas de embarazo.3
Se recomienda la revaloración con citología y colposcopia por lo menos a partir de seis semanas después de la terminación del embarazo y no antes de este lapso.14
Durante la vigilancia del embarazo ninguna paciente tuvo complicaciones derivadas de los procedimientos refectuados para diagnóstico y vigilancia de la NIC 3; por esto se consideran seguros durante el embarazo. En los recién nacidos no se registraron inconvenientes relacionados con el procedimiento.
Se reporta que el apego relacionado con el seguimiento en el puerperio es mayor en pacientes a quienes se tomó biopsia por lesión de alto grado durante el embarazo.13
CONCLUSIÓN
La citología cervical es indispensable en el control prenatal porque permite establecer el diagnóstico temprano, planear el tratamiento oportuno y proporcionar el adecuado seguimiento. Cuando se diagnostican lesiones cervicales premalignas o malignas durante la gestación la atención médica debe ser interdisciplinaria. en centros especializados, con la finalidad de mejorar el pronóstico materno. El diagnóstico oportuno de las lesiones precursoras de cáncer cervicouterino es indispensable; no se relaciona con desenlaces perinatales adversos derivados del procedimiento y del tamizaje oportuno.
