ANTECEDENTES

La ruptura hepática espontánea es una complicación poco frecuente de la preeclampsia relacionada con el síndrome de HELLP (por sus siglas en inglés: hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count), cuya incidencia es tan baja, que varía de 1 en 100,000 a 250,000 embarazos, en general. El síndrome de HELLP se reporta en 0.2 a 0.6% de todos los embarazos, con afectación en 10% de los casos de preeclampsia y en 50% de eclampsia. Algunas series reportan que el índice de mortalidad materna es de 86%, que suele ocurrir por las complicaciones derivadas de la pérdida aguda y masiva de sangre (coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, insuficiencia renal aguda, choque hipovolémico y falla multiorgánica).^1,2

La mortalidad materna secundaria a síndrome de HELLP varía según el país; por ejemplo, el estudio de Vigil-de Gracia, efectuado en Estados Unidos, reporta 1%, mientras que en Turquía es de 30%.³

En un tercio de los casos la ruptura hepática puede ocurrir durante el puerperio. Algunas pacientes pueden permanecer con secuelas graves (necrosis o insuficiencia hepática) y requerir trasplante de hígado.⁴

El diagnóstico de síndrome de HELLP debe implicar la sospecha de alguna complicación mayor y potencialmente mortal, como la ruptura hepática. Los signos y síntomas clínicos característicos de enfermedad hepática grave incluyen: dolor persistente en el cuadrante superior derecho del abdomen o dolor en barra, con irradiación al hombro ipsilateral o la región interescapular; náuseas, vómito y, en casos graves (pacientes con ruptura de un hematoma hepático), irritación peritoneal y estado de choque, casi siempre con disminución repentina de la frecuencia cardiaca fetal, con consecuencias mortales.⁵

CASO CLÍNICO

Paciente de 46 años de edad, sin antecedentes médicos o quirúrgicos relevantes para el padecimiento actual. Antecedentes ginecoobstétricos: el primer embarazo cursó con aborto diferido en el primer trimestre, que requirió legrado uterino instrumentado, sin reporte de complicaciones.

El segundo embarazo con ingreso hospitalario, por dolor abdominal agudo, fue gemelar, doble bicorial biamniótico de 36.5 semanas y preeclampsia severa, con cifras tensionales de 167-97 mmHg y epigastralgia. A la exploración física se encontraron: disnea, abdomen distendido, hipertonía uterina y ausencia de frecuencia cardiaca de ambos fetos, por lo que se decidió efectuar cesárea de urgencia. Al realizar la incisión en la línea media se encontró hemoperitoneo de 3,000 mL; posteriormente se extrajeron ambos fetos muertos. Al explorar la cavidad abdominal se evidenció un hematoma subcapsular y ruptura hepática en ambos lóbulos, con sangrado masivo. Se solicitó la intervención de los médicos del servicio de Cirugía General, quienes transfundieron múltiples concentrados eritrocitarios, unidades de plasma fresco congelado y aféresis plaquetarias; se realizó empaquetamiento y se trasladó a la paciente a la unidad de terapia intensiva para desempaquetarse 24 horas después y regresar a la misma área, posteriormente a terapia intermedia, piso de Ginecología y Obstetricia y finalmente egresar 10 días después de su internamiento. Un mes después de la intervención quirúrgica regresó a consulta por trombosis del brazo derecho, donde se le colocó un filtro de vena cava y se inició tratamiento con fármacos anticoagulantes; una semana después reingresó por disnea, dolor torácico y derrame pleural derecho. La tomografía de control (efectuada por el antecedente de daño hepático) reportó hematoma subcapsular limitado; se le colocó una sonda pleural derecha, de la que drenaron 2,000 mL de líquido, sin complicaciones y evolución satisfactoria.

El tercer embarazo fue único, de 36.2 semanas, obtenido por FIV-TE, que inició 18 meses después de la ruptura hepática, con curso y evolución adecuados, estudios de laboratorio y gabinete en parámetros normales durante todo el embarazo. Se decidió hospitalizarla en la semana 36.2 para vigilancia e interrupción del embarazo en la semana 37, debido a los antecedentes médicos citados. Se realizó cesárea tipo Kerr sin complicaciones, de la que se obtuvo un recién nacido de género femenino, con Apgar 9/9 y 2,440 g de peso. Se encontraron múltiples adherencias del epiplón a la pared abdominal, que se disecaron sin complicaciones. La paciente salió del hospital al tercer día postcesárea; a las seis semanas la paciente continuó sin problemas.

DISCUSIÓN

El caso aquí expuesto es particularmente interesante, debido a que en la bibliografía mexicana no existen reportes de embarazos posteriores a una ruptura hepática; de hecho, solo se encontraron tres casos reportados en todo el mundo. Algunos estudios señalan pacientes con diagnóstico de ruptura hepática durante el embarazo, a quienes se indicó tratamiento conservador o quirúrgico con supervivencia materna⁶ y en otros casos las consecuencias fueron fatales para el feto y la madre o requirieron más de una intervención quirúrgica y tuvieron estancia prolongada en cuidados intensivos.^7,8

Un caso parecido al nuestro, en una paciente con embarazo gemelar de 33 semanas, con hematoma subcapsular hepático y síndrome de HELLP, fue reportado por Quesnel y su grupo,⁹ quienes señalan que el desenlace neonatal fue favorable, debido a que no hubo ruptura hepática, lo que sin duda cambió el pronóstico y permitió la intervención oportuna; sin embargo, nuestra paciente ingresó al hospital en condiciones muy graves, con ambos fetos muertos, a pesar de la insistencia en que acudiera de inmediato al servicio médico, desde el momento en que se comunicó por vía telefónica y describió sus síntomas.

La atención de los servicios de Obstetricia, Cirugía General, Terapia Intensiva y, en sí, la infraestructura hospitalaria permitieron que la paciente no perdiera la vida a consecuencia de la complicación tan grave que vivió. En el siguiente embarazo tuvo excelente evolución, interrumpiéndose por vía abdominal a las 37 semanas, debido a factores como: edad materna avanzada, antecedentes obstétricos y falta de evidencia que sustentara postergar el embarazo algunos días más.

CONCLUSIONES

Los trastornos hipertensivos del embarazo representan una de las principales causas de muerte materna en todo el mundo. Es importante concientizar a las pacientes para que acudan a control prenatal de forma regular, orientar acerca de la hipertensión durante el embarazo y los síntomas que pueden manifestar, con la finalidad de buscar atención médica inmediata. Aunque la ruptura hepática durante el embarazo es una alteración excepcional, los ginecoobstetras deben considerar que se trata de una complicación muy grave, con consecuencias fatales para la madre y el feto. Ante la sospecha diagnóstica de algún cuadro como el reportado en este estudio, es importante actuar oportunamente para obtener el mejor resultado posible.