nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 2012 reveló que la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 71.3%, de éste 32.4% correspondió a mujeres en edad reproductiva.1 La población nacional transita por un proceso de cambio demográfico que se distingue por mayor cantidad de jóvenes que en los años previos.2 Esta combinación resulta en incremento neto en el número de mujeres obsesas que se embarazan, lo que representa una carga emergente para el sector salud, porque esta enfermedad se asocia con mayor cantidad de complicaciones perinatales y con enfermedades crónicas no trasmisibles en el futuro, de la madre y su hijo.3,4
La mayor parte de los mecanismos por los que la obesidad provoca daño al embarazo siguen sin conocerse.5 La adiposidad aumentada se asocia directamente con mayor morbilidad perinatal e incremento de casos de diabetes gestacional, preeclampsia y eclampsia, macrosomía fetal y mortalidad materna.6,9
Los cambios rápidos recientes en las características de las mujeres en edad reproductiva, así como la nueva evidencia que señala el aumento de riesgos cuando el embarazo se inicia con sobrepeso u obesidad, o cuando se gana más peso del adecuado durante el embarazo, motivaron la revisión de las recomendaciones existentes en este sentido.10 El Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM por sus siglas en inglés) publicó una actualización de las recomendaciones de ganancia de peso durante el embarazo, que toman en cuenta el peso previo al embarazo como un punto de partida para evaluar la ganancia adecuada.11 Esas recomendaciones son tomadas en cuenta en diferentes sitios y, aunque deben validarse en cada localidad, en lo general son útiles como herramienta de seguimiento de la mujer embarazada. No existen recomendaciones oficiales para la población mexicana y algunos autores han señalado la conveniencia de promoverlas y adaptarlas a las características de nuestra población.12
El objetivo de este estudio es analizar la asociación entre la ganancia de peso durante el embarazo y las complicaciones perinatales, como la enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional, cesárea de urgencia y macrosomía del neonato.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio de casos y controles anidados en una cohorte de mujeres embarazadas que acudieron a seguimiento prenatal y atención del parto al Hospital General Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro Social de Ciudad Obregón, Sonora, entre enero de 2013 y agosto de 2014. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de investigación y Ética. El grupo de casos se integró con pacientes que tuvieron complicaciones perinatales y el grupo control con quienes tuvieron embarazo de evolución normal, con trabajo de parto espontáneo después de 38 semanas de gestación. El grupo control se pareó por edad e índice de masa corporal previo al embarazo. En todas las pacientes se confirmó, por ultrasonido, la edad gestacional antes de la décimasegunda semana. Las complicaciones perinatales incluidas fueron: enfermedad hipertensiva del embarazo, diabetes gestacional, cesárea de urgencia, macrosomía fetal y muerte materna.
Para establecer el diagnóstico de enfermedad hipertensiva del embarazo se utilizaron los criterios del National High Blood Pressure Education Program13 y los procedimientos recomendados por la American Heart Association para documentar la presión arterial.14 La diabetes gestacional se diagnosticó de acuerdo con la normatividad nacional,15 que es equivalente a la propuesta de la American Diabetes Association (ADA).16 La cesárea de urgencia se definió como la que se realizó para tratar afecciones que pusieron en riesgo la vida de la madre y su hijo.17 Se consideró macrosomía al peso del feto mayor de 4,000 g al momento del nacimiento.18
El peso previo al embarazo y el correspondiente índice de masa corporal se calcularon al inicio del seguimiento prenatal y las pacientes se clasificaron según los lineamientos del Instituto de Medicina de Estados Unidos en cuatro categorías: peso bajo, peso normal, sobrepeso y obesidad.11 Todas las pacientes acudieron, por lo menos, a cuatro revisiones médicas a lo largo del embarazo y se clasificaron según su ganancia de peso, conforme a las tablas del Instituto de Medicina de Estados Unidos.
Análisis estadístico
La razón de momios (RM) y el intervalo de confianza de 95% (IC 95%) se calcularon con un modelo de regresión logística para la asociación entre eventos perinatales adversos y la clasificación por peso previo a la gestación, y por ganancia de peso total a lo largo del embarazo. Para todos los cálculos se utilizó el programa de cómputo SPSS v22 (IBM, Armonk, NY, USA).
RESULTADOS
Se seleccionó una cohorte de seguimiento de 714 pacientes pero solo se estudió a 426 que, a su vez, se dividieron en dos grupos de 213 cada uno: de casos y controles. En el grupo de casos hubo dos muertes maternas: una por colestasis intrahepática y otra por tromboembolia pulmonar. En el grupo control se observaron dos casos con bajo peso pregestacional, de las que una falleció por neumonía. Las características generales de las pacientes se señalan en el Cuadro 1.
En el grupo de casos la frecuencia de obesidad fue de 17.6% (n = 55) y 40.3% (n = 126) de sobrepeso. En el grupo control 6.7% (n = 21) de obesidad y 50.8% (n = 159) en los controles. En comparación con las pacientes con peso pregestacional normal, no se observó riesgo significativo de complicaciones perinatales en las pacientes con sobrepeso previo a la gestación (RM= 0.79, IC 95%: 0.57-1.11, p= 0.189). En las pacientes con obesidad pregestacional se observó un riesgo significativo (RM= 2.63, IC 95%: 1.51- 4.60, p=.001). Cuadro 2
RMa: Razón de momios comparada con el valor recomendado de ganancia de peso durante el embarazo
Cuadro 2 Peso pregestacional y ganancia de peso durante todo el embarazo, y su asociación con complicaciones perinatales
La frecuencia de ganancia de peso total por arriba de lo recomendado se registró en 122 (39.0%) de los controles y en 195 (62.3%) de los casos. La ganancia de peso por arriba de la recomendación es un factor de riesgo significativo de complicaciones perinatales (RM = 2.45, IC 95% (1.72-3.47), p = 0.001). Cuadro 2
Específicamente, la ganancia de peso total por encima de lo recomendado se asoció con diabetes gestacional (RM = 3.17; p=0.007), preeclampsia-eclampsia (RM = 2.56; p = 0.001 ), cesárea de urgencia (RM = 1.82; p = 0.001) y macrosomía neonatal (RM = 1.92; p = 0.022). La ganancia de peso total menor al recomendado durante el embarazo no mostró asociación estadística significativa con complicaciones perinatales (RM = 0.81, IC95%: 0.47-1.37, p =0.435). Cuadro 3
RMa: Razón de momios comparada con el valor recomendado de ganancia de peso durante el embarazo.
Cuadro 3 Asociación entre ganancia total de peso durante el embarazo y complicaciones perinatales
La ganancia de peso total durante el embarazo tiene un área bajo la curva ROC de 0.709 (p= 0.001) versus un área de 0.528 (p = 0.226). Una ganancia de peso mayor a 11.95 kg durante el embarazo tiene una sensibilidad de 0.85 y especificidad de 0.56 de predecir complicaciones perinatales. Figura 1.
DISCUSIÓN
Con este estudio observacional se inicia la caracterización de las repercusiones de la obesidad y ganancia de peso en el curso del embarazo en mujeres mexicanas que viven en zonas urbanas del norte del país. Se muestra que la ganancia de peso mayor a la recomendada por el Instituto de Medicina de Estados Unidos es un factor de riesgo de complicaciones perinatales y macrosomía del neonato, independiente del índice de masa corporal previo al embarazo. Las mujeres con obesidad constituyen un grupo de riesgo. Esta población es peculiar porque tienen un fondo genético diferente y, además, viven en un entorno socioeconómico mejor que el de otras regiones de México, aunque muestran la misma prevalencia de sobrepeso y obesidad que el resto del país.1
La variación en el fondo genético de nuestra población se describió recientemente y mostró que en la región norte, donde está incljuida la población analizada, existe mayor proporción de rasgos europeos.19 Esto hace muy atractiva a esta población para evaluar la contribución del fondo genético en contraste con los factores ambientales en la obesidad y sus comorbilidades en el embarazo. Puesto que se dispone de la información de la genómica de riesgo de diabetes en las poblaciones que habitan las zonas geográficas centrales en el futuro será posible contrastar los hallazgos en la zona norte.20
Este estudio clínico de casos y controles aporta información para validar el uso de las recomendaciones emitidas por el Instituto de Medicina de Estados Unidos, que parecen completamente aplicables a la población de mujeres estudiadas porque se encuentra asociación estrecha entre la ganancia de peso excesiva y las complicaciones perinatales, en especial de diabetes gestacional. También coincidimos en que el peso previo al embarazo es un indicador pobre de la posibilidad de cualquier complicación perinatal.
La ganancia de peso excesiva durante el embarazo se documentó en una proporción alta de las mujeres estudiadas y se encontró que iniciar el embarazo con obesidad es prácticamente un hecho que ganarán mayor peso al recomendado. Pese a la limitante del número de pacientes estudiadas, el análisis mediante una curva ROC puso de manifiesto que el incremento de peso mayor a 11.95 kg durante el embarazo se asocia de manera muy estrecha con cualquier complicación perinatal. Este punto de corte calculado en nuestro estudio es idéntico al recomendado por el Instituto de Medicina de Estados Unidos.
La asociación más estrecha de la ganancia de peso excesivo fue la diabetes gestacional. No es posible estimar la prevalencia de este padecimiento en la población estudiada, ni contamos con datos validados a nivel nacional; sin embargo, Ramirez y su grupo encontraron una prevalencia alarmante de 17.2% en una institución de tercer nivel de la Ciudad de México21 y otros autores han reportado que en las zona norte de México, cerca de la frontera con Estados Unidos, existe una prevalencia alta de diabetes gestacional.22 Esta información apunta a la posibilidad de que la población de mujeres mexicanas tenga susceptibilidad aumentada a esta enfermedad metabólica durante el embarazo. La evidencia existente apoya la posibilidad de que el fondo genético de nuestra población, con una contribución variable de genes de ancestría nativa americana, confiera mayor riesgo de diabetes mellitus,23 lo que apoya la posibilidad de que la diabetes gestacional y la diabetes tipo 2 comparten un fondo genético.
El diseño de este estudio no permite la generalización de los resultados encontrados a la población general; sin embargo, sirve para insistir en la necesidad de reforzar el cuidado nutricional durante el embarazo y revisar las normas de atención clínica existentes, con un enfoque hacia la contribución que tiene la obesidad en el curso del embarazo y el panorama complejo en el que se encuentra el sistema de salud en México, dada la prevalencia de este padecimiento en la población de mujeres en edad reproductiva.
