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ANTECEDENTES
La cirugía de control de daños comprende estrategias temporales para detener el sangrado antes de que la cavidad sea temporalmente cerrada;1 de no controlarse el sangrado la paciente entra en un estado progresivo de hipotermia, coagulopatía y acidosis metabólica, lo que incrementa significativamente la mortalidad.1,2 Las medidas incluyen ligaduras vasculares, empaquetamiento y colocación de drenajes; y los tipos de cierre abdominal temporal incluyen: bolsa protésica, afrontamiento cutáneo o dispositivos de presión negativa.1
En Obstetricia se inician estas medidas cuando no se logra controlar la hemorragia con técnicas quirúrgicas avanzadas (histerectomía, ligadura de arterias hipogástricas).3 Cuando se inicia oportunamente, el porcentaje de supervivencia se incrementa de manera importante. Los criterios propuestos por algunos autores incluyen: pH menor de 7.3, temperatura menor de 35° C, tiempo quirúrgico mayor de 90 minutos, sangrado en capa y requerimiento de más de 10 paquetes globulares.4 Aunque se han intentado establecer indicaciones objetivas para efectuarla, la decisión final se fundamenta en el criterio clínico del cirujano.1
El procedimiento consta de tres etapas: la primera consiste en la colocación de compresas húmedas sobre el lecho quirúrgico para ejercer presión continua y detener el sangrado en capa secundario a la coagulopatía. Se han descrito diversas variantes: la colocación directa de compresas dobladas en cuatro partes y no anudadas en sus extremos en cantidad suficiente hasta llegar a la pared abdominal; el empaquetamiento “en sombrilla” (traccionado vía transvaginal mediante la colocación de uno a dos kilos de peso), bolsas estériles entre el lecho quirúrgico y las compresas, dispositivos de taponamiento con balón, entre otros.5-8 La segunda etapa corresponde a la corrección de la insuficiencia metabólica que se lleva a cabo en unidades de cuidados intensivos. El periodo propuesto, previo a la segunda intervención, es de 24 a 48 horas.1,3 Después de corregir el deterioro metabólico, la hipotermia, acidosis y coagulopatía puede efectuarse la reintervención quirúrgica (tercera etapa) para retirar el empaquetamiento y efectuar los procedimientos quirúrgicos definitivos para el control de la hemorragia, y el cierre definitivo de la pared abdominal.1 De no lograrse el control quirúrgico puede requerirse otro empaquetamiento.
El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la cirugía de control de daños en pacientes con hemorragia obstétrica en un hospital de tercer nivel en la Ciudad de México.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal efectuado con base en la revisión de los expedientes de pacientes atendidas entre los meses de enero a diciembre del 2015 con diagnóstico de hemorragia obstétrica masiva que requirieron cirugía de control de daños e ingresaron a la unidad de cuidados intensivos del Hospital de Ginecoobstetricia 3 del Centro Médico Nacional La Raza, hospital de tercer nivel de la Ciudad de México.
Se registraron las características de: edad, embarazos, semanas de embarazo, causa de la hemorragia obstétrica e indicaciones de la cirugía de control de daños y tipo de empaquetamiento. De la primera etapa del procedimiento se registraron: cantidad de compresas, ligadura de arterias hipogástricas, sangrado quirúrgico y administración de hemoderivados. De la etapa de corrección de la insuficiencia metabólica en la unidad de cuidados intensivos adultos se registraron los días de estancia, la cantidad de hemoderivados transfundidos y el tiempo entre la primera y segunda cirugías. De la tercera etapa se evaluaron el tipo de cirugía realizada, el sangrado quirúrgico y la necesidad de reempaquetamiento. Por último, se registraron las complicaciones asociadas con el tratamiento. Para el análisis estadístico se utilizaron medidas de tendencia central y el programa de cómputo SPSS, versión 16.0.
RESULTADOS
Se identificaron 16 pacientes, sus características se enlistan en el Cuadro 1. Las indicaciones de empaquetamiento fueron: sangrado incontrolable en 11 casos, y coagulopatía en 5. La causa de la hemorragia obstétrica fue: atonía uterina en 5 casos (31%), inserción placentaria anómala en 7 casos (44%), ruptura uterina en 2 casos (13%), y otra causa en 2 casos (13%).
Cuadro 1 Cirugía de control de daños en hemorragia obstétrica: características demográficas de las pacientes. (n=16)
Las características de las etapas de la cirugía de control de daños se encuentran en el Cuadro 2. La cirugía se programó en un caso (6%) y fue de urgencia en 15 casos (94%). Todas las pacientes se empaquetaron con compresas húmedas dobladas directamente sobre el lecho quirúrgico, sin anudar en los extremos; y el cierre efectuado en todos los casos fue de aponeurosis en un plano con sutura continua (vicryl) y puntos de afrontamiento separados en tejido celular subcutáneo y piel, y se colocó penrose en 8 pacientes.
Las complicaciones derivadas de la cirugía de control de daños fueron: infecciosas (31%), respiratorias (19%), coagulación intravascular diseminada (19%) e insuficiencia orgánica múltiple (6%). Las complicaciones globales, incluidas las que sobrevinieron antes de la cirugía de control de daños, se señalan en el Cuadro 3. Con opción de tratamiento se logró que éste fuera definitivo en la segunda cirugía en 81% de casos, con reempaquetamiento y fue necesaria la tercera intervención quirúrgica en tres casos (19%). Se documentó una muerte materna (6%).
DISCUSIÓN
Los reportes de la cirugía de control de daños en hemorragia obstétrica se limitan a series pequeñas, lo que dificulta enormemente hacer una evaluación comparativa de los distintos abordajes: los criterios aplicados para efectuarla no se han establecido de manera uniforme, por eso hasta el momento predominan la evaluación clínica y la decisión del equipo quirúrgico, las diversas técnicas de empaquetamiento y el cierre de la pared abdominal, el tiempo óptimo para efectuar la segunda cirugía, entre otros.2,9-13 En consecuencia, hay grandes variaciones en cuanto a los resultados obtenidos, sobre todo en la efectividad del procedimiento (80 a 100%),2,9-13 complicaciones asociadas (88 a 100%),2,7,9,11,14 y mortalidad (0 a 50%).2,7,14
En esta serie, la atonía uterina y la inserción placentaria anómala (placenta previa, acretismo) correspondieron al 75% de casos, similar a lo reportado por Naranjo y Touhami.9,12 Ghourab reportó cinco casos de empaquetamiento en pacientes con diagnóstico de inserción placentaria anómala, de los que cuatro fueron cirugías de urgencia por hemorragia masiva anteparto.11 De manera similar, en nuestra serie se requirieron 16 procedimientos en cirugía de urgencia y sólo uno en cirugía programada.
El procedimiento utilizado en nuestro hospital se distingue por la aplicación de compresas no anudadas directamente sobre el lecho quirúrgico, en un promedio de 7.6. El cierre de la aponeurosis en un plano y puntos de afrontamiento en piel y tejido celular subcutáneo y drenaje en ocho casos; ligadura de arterias hipogástricas en 88% de los casos. La reintervención se efectuó en un lapso de 27.3 horas, en promedio. En todos los casos se consiguió el control de la hemorragia en la primera cirugía, sin necesidad de intervención quirúrgica por sangrado persistente hasta la estabilización y la segunda cirugía. La morbilidad febril se registró en 31% de los casos, los abscesos pélvicos en 25% y la sepsis en 19%; una paciente tuvo insuficiencia orgánica múltiple y falleció.
El abordaje presentado por Touhami y su grupo de trabajo, en 17 pacientes susceptibles de cirugía de control de daños se distinguió por considerar indicaciones similares para el procedimiento (hemorragia no controlable quirúrgicamente y datos de coagulopatía). La colocación de un promedio de cinco compresas secas (4 a 8) de lado a lado, directamente sobre las superficies sangrantes; la ligadura de arterias hipogástricas en 88% de los casos, y un lapso de 24 a 48 horas entre procedimientos quirúrgicos. Con esto se reportó el control de la hemorragia en todos los casos y, como principales complicaciones, fiebre (53%) y sepsis (18%), sin defunciones.12
El abordaje descrito por Dildy y colaboradores, que incluyó diez pacientes obstétricas, se caracterizó por indicarse en casos de datos clínicos y de laboratorio de coagulopatía una bolsa estéril rellena de gasas anudadas en los extremos, con tracción continua vía vaginal (“en sombrilla”); ligadura de arterias hipogástricas en cuatro casos, con el retiro gradual de las gasas por via vaginal en 24 a 72 horas. En esta serie se reportó efectividad de 80%, y como complicaciones más frecuentes fiebre (88%) y la formación de abscesos (20%), sin defunciones.13
Entre las limitantes de este estudio están las inherentes al diseño retrospectivo. Los reportes de la bibliografía son, sobre todo, series pequeñas y gran heterogeneidad en la atención de estas pacientes; por ello es difícil comparar la eficacia y las complicaciones de cada conducta de tratamiento. Hasta ahora, un factor determinante sigue siendo la experiencia de cada centro hospitalario con un tipo particular de empaquetamiento. Entre los puntos fuertes de este estudio está el universo de pacientes (una de las series más grandes hasta ahora reportada), que se trataron conforme al protocolo institucional, lo que permitirá evaluar y comparar lo que se hace en otros centros en este tipo de casos.
CONCLUSIONES
La cirugía de control de daños debe tenerse en cuenta y aplicarla lo más pronto posible si no se consigue el control definitivo del sangrado, así podrá corregirse la insuficiencia metabólica y resolverse definitivamente en la segunda intervención quirúrgica. En Obstetricia hay un elevado porcentaje de complicaciones, sobre todo quirúrgicas, infecciosas y las derivadas de la hemorragia masiva.
