ANTECEDENTES

La coartación de la aorta representa de 5 a 8% de todas las cardiopatías congénitas en el adulto. El tratamiento actual de este tipo de pacientes ha disminuido la prevalencia.¹ La asociación entre coartación de la aorta y gestación aumenta el riesgo para la madre y el feto. Hasta el momento no existen publicaciones en México de experiencias institucionales en pacientes con esta afección. En las guías internacionales sucede lo mismo, es decir, poseen un bajo nivel de recomendación por los pocos casos reportados. Sin embargo, dos estudios de casos y controles,^2,3 y reportes de casos aislados,⁴ muestran incremento del riesgo cardiovascular y complicaciones como: insuficiencia cardiaca, arritmia, eventos cerebrovasculares, procesos embólicos en otros sitios, enfermedad hipertensiva del embarazo (preeclampsia-eclampsia), proteinuria, riesgo de ruptura y disección aórtica; en el caso del feto: restricción del crecimiento intrauterino, disminución de la escala de Apgar y prematurez.

El objetivo de este estudio es identificar el riesgo de coartación de aorta durante el embarazo para complicaciones maternas y perinatales.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio de casos y controles, en el que se evaluó a mujeres que ingresaron al Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes con diagnóstico de coartación aórtica, de acuerdo con la clasificación de CIE 10, entre 2011 y 2016. Se definió como coartación aórtica a la diferencia del gradiente de más de 20 mmHg, según los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología de 2014. Criterios de inclusión: mujeres con diagnóstico confirmado de coartación de la aorta por medio de tomografía, ecocardiografía y resonancia magnética o quienes fueron enviadas de otra instituciones con la misma alteración; también se incluyó a mujeres con dicho antecedente, que además se sometieron a corrección quirúrgica o colocación de stent. Criterios de exclusión: pacientes con comorbilidades asociadas como: hipertensión arterial sistémica esencial, cardiopatías estructurales, enfermedad renal crónica, padecimientos reumatológicos y falta de seguimiento durante el control prenatal. Cada caso se pareó con dos controles por edad materna y semanas de gestación, con mujeres sin ninguna afectación cardiaca. De cada paciente se registraron las complicaciones y vía de finalización del embarazo, además de los datos del recién nacido. Se definieron como variables de desenlace: muerte materna, hipertensión descontrolada en cualquier momento del embarazo, preeclampsia y eclampsia según los criterios de la OMS (Guía de preeclampsia de la OMS de 2011 y 2014), y hemorragia posparto de acuerdo con la guía de la OMS de 2012. De las variables de desenlace perinatal se consideraron: restricción del crecimiento intrauterino, Apgar al primero y cinco minutos.

Se formó una base de datos en el programa SPSS versión Statistics 23. Se utilizó estadística descriptiva para variables numéricas, mediante el cálculo de medias y desviación estándar, y proporciones para las variables categóricas y nominales. Se utilizó la prueba de t de Student o U de Mann Whitney para muestras independientes y comparación de medias, y la χ² para la comparación de proporciones entre casos y controles. En todos los casos se consideró estadísticamente significativo el valor de p=<0.05. Se calculó la razón de momios (RM) por productos cruzados e intervalos de confianza de 95% (IC 95%).

RESULTADOS

Se registraron 13 casos de coartación de la aorta que cumplieron con los criterios de inclusión y 26 controles. No se identificó ningún caso de coartación de la aorta corregida. Las variables demográficas se muestran en el Cuadro 1.

Durante el control prenatal la presión arterial sistólica del grupo de casos fue de 128.3 ± 11.7 y del control de 116.9 ± 12.3; 46.15% de las pacientes con coartación de la aorta ya recibían tratamiento antihipertensivo. No se registraron diferencias estadísticas entre la presión sistólica y diastólica (p=0.7 y 0.8, respectivamente); la presión diastólica de los casos fue de 71.3 ± 10.3 y de los controles de 72.8 ± 8.2 mmHg. La edad gestacional al momento de la interrupción del embarazo en los casos fue de 35.1 ± 6.1 semanas versus 37.4 ± 2.1 de los controles, esta diferencia fue estadísticamente significativa (p= 0.05): 27% (6 de 13 controles) vs 27% (6 de 22 casos) de casos con prematurez. Del 83% de la muestra, se efectuó cesárea electiva en 61.5% de los casos, principalmente por preeclampsia en 38.4% y por algún estado hipertensivo del embarazo en 46.1%.

El riesgo de otras causas de morbilidad materna incluyeron: hemorragia posparto con RM: 3.8 (IC 95%: 0.31-46.9), preeclampsia con RM: 4.4 (IC 95%: 0.6- 28.8), hipertensión durante el embarazo en todas sus variedades con RM: 2.8 (IC 95%: 0.59-13.3) y proteinuria con RM: 3.9 (IC 95%: 0.75-20). Cuadro 2

La edad gestacional al final del embarazo fue mayor en el grupo control; sin embargo, no existieron diferencias en el puntaje de Apgar al minuto y a los 5 minutos entre ambos grupos.

Aunque no existió diferencia estadística en la restricción del crecimiento intrauterino en ambos grupos, la incidencia en los casos fue mayor que en los controles: 8.6 vs 2.9% (p=0.09), RM de 6.3 (IC 95%: 0.5-68.4), respectivamente. No se documentaron muertes fetales en ninguno de los grupos.

DISCUSIÓN

La coartación de la aorta es una enfermedad vascular compleja, pues no solo se limita a un estrechamiento circunscrito de la misma. Esta alteración se produce por una estenosis discreta o algún segmento hipoplásico y se asocia con persistencia del conducto arterioso, ya sea de forma ectópica en la aorta ascendente, descendente o abdominal; representa de 5 a 8% de todas las cardiopatías congénitas. La prevalencia de las formas aisladas es de 3 casos por cada 10,000 nacidos vivos. Las características clínicas incluyen hipertensión sistólica e hipotensión, cuyo gradiente mayor de 20 mmHg sugiere un grado de coartación significativa. La ecocardiografía proporciona información del sitio, la estructura y el alcance de la coartación, además de la función ventricular izquierda e hipertrofia, anomalías cardiacas asociadas, diámetros y gradientes de la aorta. La resonancia magnética y la tomografía computada son las técnicas más utilizadas para la evaluación en pacientes adultos. El cateterismo cardiaco con manometría (gradiente pico-pico 0.20 mmHg) indica coartación hemodinámicamente significativa en ausencia de daños colaterales; por lo tanto, sigue siendo el estudio de referencia en diferentes centros.¹ La coartación posductal, o del adulto, donde el flujo sanguíneo no depende del ductus sino del desarrollo de grandes colaterales sistémicas (arteria mamaria interna y arterias intercostales), suele originar síntomas entre los 20 a 30 años de edad, donde aparecen las complicaciones de hipertensión arterial. Los cambios en la pared aórtica y la hipertensión de larga evolución pueden aumentar el riesgo de ruptura o disección en la mujer embarazada. En teoría, el bloqueo β adrenérgico disminuye la tensión de la pared de la aorta, pero hasta la fecha no se ha comprobado este efecto durante el embarazo. La hipertensión mal controlada provoca daños fetales como: restricción del crecimiento intrauterino, desprendimiento de placenta y parto prematuro, y maternos: lesión renal y crisis hipertensiva.⁵ A lo anterior se agrega el riesgo de ruptura de aneurisma intracraneal, pues existe mayor incidencia en estas pacientes.⁶ La estenosis en el sitio de coartación y la disminución de la presión distal pueden provocar hipoperfusión placentaria; la válvula aórtica bicúspide con estenosis puede cursar asintomática, debido a los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo.⁷ La coartación de la aorta es una alteración poco frecuente, que genera complicaciones durante el embarazo; por lo tanto, se requieren estudios intensivos, con la participación de un equipo interdisciplinario para procurar resultados maternos y perinatales óptimos. Las complicaciones asociadas con mortalidad materna incluyen: disección, aneurisma y ruptura aórtica, seguidas de hipertensión severa e insuficiencia cardiaca. Publicaciones previas a 1950 reportaron diversos casos de muerte materna, principalmente por ruptura y disección de la aorta relacionada con hipertensión arterial en el embarazo. Un estudio efectuado en 1955⁴ describió cinco casos, pero sólo dos resultaron en muerte súbita, cuyos hallazgos posmortem demostraron ruptura de la aorta entre las 22 y 27 semanas de gestación, respectivamente.

Algunas guías no integran la coartación de la aorta como parte de las alteraciones que generan ruptura y aneurisma durante el embarazo, como suele ocurrir en pacientes con síndrome de Marfan y aorta bivalva (ESC 2014). La explicación fisiopatológica de ruptura aórtica en pacientes con coartación fue reportada por Manalo-Esterella y su grupo,⁸ quienes describieron cambios en las capas de la pared aórtica con rápida evolución durante el embarazo, identificadas en biopsias. Niwa y su grupo⁹ reportaron estos cambios histopatológicos en pacientes con cardiopatías congénitas como: síndrome de Marfan, aorta bivalva y coartación aórtica. Estos hallazgos demostraron que las pacientes embarazadas con hipertensión arterial sistémica muetran cambios caracterizados por fragmentación de las fibras elásticas, disminución de los mucopolisacáridos y del músculo liso, lo que incrementa el estrés de la pared vascular. En las pacientes del estudio aquí realizado (n=54) no se identificaron casos de ruptura o muerte por disección aórtica, incluso en quienes tenían lesiones no reparadas, lo que coincide con el estudio de Vriend (2005).¹⁰ Una revisión de los últimos 5 años no identificó casos de ruptura o disección aórtica, como se observaba en publicaciones antiguas. La reducción de los casos puede deberse a que en los últimos años el tratamiento antihipertensivo ha modificado su curso clínico, además de la intervención oportuna en pacientes con hipertensión arterial moderada a severa durante el embarazo, independientemente de su origen (OMS, NICE y SOGC).^11-13 Existen semejanzas entre los casos de este estudio y los reportados en la bibliografía; por ejemplo: la edad promedio (27.3 vs 28 años), número de gestaciones (2.1 vs 1), edad gestacional al finalizar el embarazo (36.4 vs 40 semanas), quizá debido a la alta proporción de pacientes con hipertensión arterial asociada con el embarazo.

No se reportaron muertes maternas y la incidencia de complicaciones fue baja. En relación con el parto prematuro, se observó una incidencia de 3%, con alta proporción de cesáreas (36%). Algunos estudios reportaron 38% de pacientes con afectación hemodinámica importante, con un gradiente transcoartación mayor de 20 mmHg, similar a la investigación aquí realizada, en la que se observó 30% de pacientes con hipertensión arterial descompensada.^2,10 La coartación aórtica incrementa la tasa de cesáreas; el estudio de Krieger,³ efectuado entre 1998 y 2007, reportó una incidencia de cesárea de 41.6% (RM 2.0; IC 95% 1.4 a 2.8) e hipertensión de 24.1% (riesgo RM 3.7; IC 95% 2.5 a 5.3), hallazgos similares a los nuestros (RM 4.4; IC 95% 0.6-28.8). Estos resultados demuestran que la hipertensión arterial y sus complicaciones pueden representar los eventos de morbilidad materna más prevalentes en este grupo de mujeres.

Un factor implicado con el riesgo elevado de preeclampsia en mujeres con coartación de la aorta es la hipertensión arterial preexistente. Comparado con el estudio de Krieger,³ en el que reporta 10.2%, nuestro resultado fue de 14.3% (RM 2.8; IC 95% 0.59-13.3). De acuerdo con la incidencia de la población obstétrica general, en donde se reporta menor al 1%, nuestro grupo control reportó 7% de preeclampsia y no existió ningún caso de hipertensión preexistente.

La coartación de la aorta si bien incrementa el riesgo materno y perinatal, no aumenta de manera importante los resultados fetales; sin embargo, es claro que incrementa de manera significativa el riesgo de preeclampsia y otros estados hipertensivos. Al parecer, estos hallazgos explican los principales indicadores de morbilidad materna; no obstante, deben efectuarse más estudios para establecer recomendaciones en este grupo de mujeres. La principal limitación de este estudio fueron los pocos casos registrados, lo que explica el deficiente significado estadístico; sin embargo, hubo incremento del riesgo y la cantidad de casos influyó en el intervalo de confianza.

CONCLUSIÓN

Aunque el grupo de estudio es pequeño, sí demuestra que las mujeres embarazadas con coartación de la aorta tienen elevado riesgo de preeclampsia, proteinuria, hemorragia y desequilibrio de la presión arterial, además de generar complicaciones fetales (restricción del crecimiento intrauterino, disminución de la escala de Apgar y prematurez). Se requieren estudios adicionales, con mayor número de casos, para emitir conclusiones más sólidas.