Introducción

La planificación familiar y el uso de anticonceptivos han sido señalados como importantes mecanismos que contribuyen no sólo a preservar la salud de las mujeres y de los niños, sino a mejorar su calidad de vida y a fortalecer los derechos sexuales y reproductivos (^{Erviti, Sosa-Sánchez y Castro, 2010}). Si bien en México se han dado notables cambios en las últimas décadas en materia de anticoncepción y de derechos sexuales y reproductivos, se ha señalado la persistencia de variados problemas en salud reproductiva (^{Camarena y Lerner, 2008}; ^{Sosa-Sánchez, 2010} y ²⁰¹⁸) vinculados con las desigualdades sociales, en especial, pero no sólo, con las de género (^{Villanueva-Egan, 2010}; ^{Sosa-Sánchez, 2010} y ²⁰¹⁸; ^{Erviti, Sosa-Sánchez y Castro, 2010}).

Por ejemplo, diversos estudios en México han sugerido que en contextos institucionales se mantienen invariables prácticas de imposición y/o coacción para que las mujeres usen métodos anticonceptivos durante la atención de, o posterior a, un evento obstétrico (^{Camarena y Lerner, 2008}; ^{Sosa-Sánchez, 2010} y ²⁰¹⁸; ^{Cassiano et al., 2016}; ^{Erviti, Sosa-Sánchez y Castro, 2010}; ^{Instituto Nacional de las Mujeres [Inmujeres], 2019}; ^{Grupo de Información en Reproducción Elegida [GIRE], 2015}; ^{Betron et al., 2018}; ^{Savage y Castro, 2017}; ^{Smith-Oka, 2012} y ²⁰¹⁵). La imposición y la coacción para que las mujeres usen métodos anticonceptivos constituyen expresiones de la violencia institucional y de la violencia y desigualdades de género (^{Paredes et al., 2016}; ^{Inmujeres, 2019}; ^{Villanueva-Egan, 2010}) en México y en el mundo (^{Organización de las Naciones Unidas [ONU], 2019}; ^{Cassiano et al., 2016}; ^{GIRE, 2015}). A efectos de este trabajo, entendemos por violencia institucional aquella cometida por miembros de una institución de manera directa o indirecta, sea física o moral, haciendo uso de la fuerza o de la inercia. Se incluyen en este tipo de violencia “las omisiones y negligencias de las instituciones para garantizar el ejercicio de los derechos de las mujeres” (^{Paredes et al., 2016: 51}).

A su vez, es menester indicar que esta forma de violencia institucional (referida a las coacciones y/o imposiciones de anticonceptivos ejercidas contra las mujeres) pone en evidencia que los métodos anticonceptivos encarnan y expresan no sólo reivindicaciones y derechos fundamentales, sino que en ciertos contextos pueden ser vistos como un elemento central de las regulaciones reproductivas (reproductive governance) dominantes, las cuales aluden a los mecanismos que controlan y monitorean las prácticas reproductivas en una sociedad y momento dados (^{Smith-Oka, 2015: 10}), lo cual debe ser visibilizado y problematizado. Igualmente, estas regulaciones reproductivas enmarcan las prácticas de los profesionales médicos, las cuales a su vez expresan pánicos morales y sexuales¹ que “constituyen mecanismos privilegiados de control social a través de los cuales se expresa la violencia estructural y se reproducen desigualdades sociales” (^{Sosa-Sánchez, 2021: 100}).

Por otra parte, si bien en las últimas décadas en México se han aportado evidencias sobre la imposición de anticonceptivos en mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años), en servicios de salud pública se sabe poco sobre esta forma de violencia en grupos de población específica como son las mujeres adolescentes (15 a 19 años) (^{Betron et al., 2018}; ^{Sosa-Sánchez, 2010} y ²⁰¹⁸; ^{Savage y Castro, 2017}; ^{Smith-Oka, 2012} y ²⁰¹⁵; ^{Brubaker, 2007}). Al respecto, las estimaciones en este país indican que de las mujeres que tuvieron un hijo/hija entre los años 2011 y 2016, 9.2 por ciento fueron presionadas para que aceptaran un dispositivo o una esterilización (^{Inmujeres, 2019}). Esto es relevante en especial si tomamos en cuenta que, en la última década, la tasa de embarazo adolescente en México se incrementó de manera significativa, con lo cual es de suponer que la exposición de las adolescentes a este tipo de violencia también se ha visto incrementada. En paralelo, es de resaltar que en México la adopción de un anticonceptivo postevento obstétrico es baja entre todas las mujeres en edad reproductiva, esto es cierto, en particular, para las adolescentes (^{Allen-Leigh et al., 2013}), dado que 52 por ciento de éstas reporta no haber adoptado ninguno. Sin embargo, es también en este grupo poblacional donde el dispositivo intrauterino (DIU) es el método anticonceptivo postevento obstétrico más reportado (^{Allen-Leigh et al., 2013}). Así, se estima que de las mujeres de 15 a 19 años usuarias de métodos anticonceptivos, 20.4 por ciento ha utilizado el DIU.² Al mismo tiempo, de las adolescentes que han usado DIU, 91.9 por ciento ha sido madre adolescente, por lo que es de suponer que una significativa proporción de las adolescentes usuarias de DIU ha tomado esta decisión durante la atención del parto³ sin que se sepa sobre los contextos institucionales, donde estas decisiones (en caso de existir) tienen lugar entre la población adolescente. Es de resaltar que, debido a su prevalencia y al impacto negativo que tiene sobre la salud y los derechos de las mujeres, en distintos foros se ha insistido en la necesidad de abordar estas problemáticas desde un enfoque de derechos (^{ONU, 2019}; ^{Inmujeres, 2019}; ^{GIRE, 2015}; ^{Freyermuth, 2015}; ^{Sesia, 2021}).

El objetivo principal de este artículo es aportar evidencias empíricas sobre las formas de violencia institucional que experimentan las adolescentes en su paso por los espacios de salud reproductiva (clínicas y hospitales públicos), enfatizando, en específico, en la coacción y/o la imposición de métodos anticonceptivos en contextos institucionales. Se presentan hallazgos preliminares de investigación sobre las experiencias de mujeres adolescentes en relación con la imposición del DIU en espacios de salud reproductiva. Si bien reconocemos la plasticidad e historicidad del concepto de adolescencia, su carácter problemático, así como los cuestionamientos que desde las ciencias sociales se han hecho a la validez de categorías occidentales en contextos sociohistóricos diversos (^{Feixa, 2002}, ²⁰⁰⁶; ^{Feixa y González, 2005}), a efectos de este trabajo consideramos adolescentes a aquellos sujetos comprendidos entre los 15 y los 19 años de edad. En esta investigación adoptamos la categoría de adolescente al considerar que este término, pese a la heterogeneidad que incluye, permite englobar el grupo de edad con el cual se ha decidido trabajar. Asumimos, pues, que los adolescentes, pese a su heterogeneidad, comparten características (cambios corporales y socioafectivos), necesidades (educativas, laborales, de salud) y problemáticas entre sí, que los hace factibles de constituirse en un grupo específico de estudio. Por su parte, la elección de este método obedece, sobre todo, al hecho de que, junto con la esterilización femenina, el DIU es uno de los métodos que la literatura ha señalado como más susceptibles de ser impuestos a las mujeres durante la atención obstétrica (^{Erviti, Sosa-Sánchez y Castro, 2010}; ^{Inmujeres, 2019}).

Por otro lado, es de resaltar que la imposición y/o coacción de anticonceptivos en la literatura especializada es señalada con frecuencia como una forma de violencia en la atención obstétrica (entendiendo a ésta como una de las formas de violencia institucional y de género), que se manifiesta cuando las mujeres experimentan regaños, burlas, ironías, amenazas, reclamos, discriminación, humillación, manipulación, negación al tratamiento, falta de acceso al sistema de salud, así como atención deficiente en el sistema (^{GIRE, 2015}). Sin embargo, aquí preferimos adoptar el término de violencia institucional para dar cuenta con mayor claridad del continuum de violencias identificadas en los hallazgos, que son ejercidas a nivel institucional y que incluyen, pero van más allá, de la imposición del DIU, por ejemplo, y que pueden comprender la negación y/o restricción en la provisión de información sobre anticonceptivos en otros contextos institucionales.

Material y métodos

Se realizó una investigación de corte puramente cualitativo,⁴ sobre los contextos, experiencias y vivencias del embarazo en la adolescencia y sobre las necesidades y problemáticas en salud sexual y reproductiva de mujeres con al menos una experiencia de embarazo adolescente, residentes en cinco municipios del estado de Morelos. Se llevó a cabo un muestreo intencional no probabilístico. El criterio mínimo de inclusión fue residir en alguno de los cinco municipios seleccionados en el estudio, a saber, Tlayacapan, Puente de Ixtla, Axochiapan, Yecapixtla y Cuernavaca, municipios que se incluyeron tomando en cuenta su grado de marginación y sus tasas de embarazo adolescente.⁵ El trabajo de campo tuvo lugar en los últimos tres meses del 2019 (octubre a diciembre). Se hicieron entrevistas individuales en profundidad a partir de guías de entrevista semiestructurada que indagaron sobre las experiencias y trayectorias en materia de salud sexual y reproductiva, proyectos de vida, el embarazo durante la adolescencia, así como en torno a las necesidades específicas de servicios e información en materia de salud sexual y reproductiva y sexualidad. Para reconstruir el contexto sociodemográfico se aplicó un breve cuestionario a todas las participantes. Durante el trabajo de campo la mayoría de ellas fueron reclutadas en salas de espera de las clínicas de la Secretaría de Salud (SSA), a través de contactos institucionales y enlaces del Instituto de la Mujer para el Estado de Morelos (IMM), y/o mediante la técnica bola de nieve. En este artículo se presentan los resultados obtenidos con 13 participantes adolescentes (que, como ya se dijo, se ubican en el rango de edad de 15 a 19 años).

Las entrevistas se transcribieron literalmente y se formatearon en el programa Atlas-ti, para proceder luego a su sistematización, donde se privilegiaron las recomendaciones de la teoría fundamentada (^{Glaser y Strauss, 1967}). Para la codificación de las entrevistas se buscó fragmentar el material según los temas identificados como centrales en la guía de entrevista: proyecto de vida, sexualidad, salud sexual y reproductiva, prevención y riesgos asociados a los embarazos adolescentes, relaciones de género, necesidades de información y de servicios en materia de salud sexual y reproductiva, y anticoncepción. En las siguientes lecturas nos enfocamos en identificar contradicciones y discordancias en las narrativas, reconociendo regularidades empíricas y ejemplos de ambivalencias y contradicciones en las mismas (^{Bertaux, 1993}); además, se puso especial énfasis en la identificación de categorías emergentes (^{Glaser y Strauss, 1967}). Los fragmentos de las narrativas incluidos en este trabajo fueron seleccionados a partir de su trascendencia y pertinencia, obedeciendo tanto a regularidades empíricas como a casos límite o extremos (casos negativos) (^{Bertaux, 1993}) y, cuando lo ameritaba la relevancia, dando peso a las categorías emergentes.

Es preciso señalar que, debido a que la población adolescente en México registra el mayor rezago de uso de anticonceptivos entre las mujeres en edad reproductiva, al principio la imposición de métodos anticonceptivos no fue un tema contemplado en las guías de entrevista. Sin embargo, este asunto emergió en campo, y este artículo es el resultado de dicha emergencia y de la trascendencia del tema en términos de los derechos sexuales y reproductivos de esta población.

Con el propósito de cuidar rigurosamente todos los aspectos éticos, se tuvo especial cuidado en obtener el consentimiento informado de todas las participantes (durante la realización de las entrevistas individuales); todas fueron informadas sobre la naturaleza del estudio, aclarándoles que se trataba de un proyecto de investigación encaminado a profundizar los conocimientos sobre el embarazo adolescente, así como sobre los comportamientos y problemáticas vinculados con el mismo y con aspectos asociados a la salud sexual y reproductiva. Se garantizó que la información proporcionada era 100 por ciento confidencial y usada para fines estrictamente de investigación. En la fase de análisis y difusión de resultados, toda posible identificación de las entrevistadas fue anulada por completo.

Resultados

Los resultados sugieren que la violencia institucional y la violación de los derechos sexuales y reproductivos constituyen experiencias que les resultan familiares a las mujeres con experiencias de embarazo en la adolescencia (especialmente para aquellas con embarazos subsecuentes durante esta misma etapa). Entre las diferentes formas de violencia institucional que emergen en las narrativas tenemos: la negación y/u obstaculización en la provisión de métodos anticonceptivos (la cual casi siempre se acompaña de una pobre o nula provisión de información sobre los mismos en los servicios de salud), y la imposición de métodos anticonceptivos durante el parto o el posparto. Estos resultados se enmarcan en otro hallazgo relevante: lo usual en esta población es el desconocimiento de la existencia de los derechos sexuales y reproductivos, lo que contribuye a la reproducción y a la normalización de estas violencias en las mujeres en esta situación.

A manera de conclusión

Los resultados sugieren que en los encuentros en contextos institucionales entre el personal de salud y las adolescentes embarazadas se actualizan diversas desigualdades sociales y se expresa la percepción social hegemónica en torno al embarazo y la sexualidad durante la adolescencia. Así, las violencias experimentadas por las participantes en el estudio forman parte de un continuum de violencias (muchas de ellas de carácter estructural), que van desde la negación de anticonceptivos e información relativa a los mismos, hasta su imposición. En este sentido, la negación de métodos anticonceptivos a las adolescentes por parte de los prestadores de la salud en contextos institucionales de salud pública es y debe ser problematizada como parte del ciclo continuo (continuum) de violencias institucionales ejercidas sobre esta población, y que implican no sólo al sistema de salud, sino al sistema educativo, lo que sin duda vulnera sus derechos sexuales y reproductivos, y tiene consecuencias negativas sobre su salud y su calidad de vida. Así, el limitado acceso a información sobre prevención de embarazos adolescentes y a métodos anticonceptivos en sí mismo contribuye al no uso de éstos o al uso de métodos naturales (coitus interruptus o el ritmo), que son los menos confiables y más inseguros para prevenir embarazos no deseados.

Las prácticas coercitivas o impositivas (de violencia institucional) referidas por las adolescentes participantes expresan no sólo las preferencias del personal de salud y la reproducción de las desigualdades de género en estos ámbitos, sino también determinadas lógicas profesionales e institucionales que deben también ser entendidas y problematizadas. Es de igual modo necesario visibilizar que estas formas de violencia institucional tienen lugar en contextos sociales e institucionales altamente marcados por las desigualdades de género, generación y clase social, y expresan la estratificación social de las prácticas sexuales y reproductivas de la población en general y de los adolescentes en particular. Esto implica reconocer que las prácticas impositivas y/o de coacción que ocurren en los contextos institucionales adquieren sentido dentro de marcos normativos de las instituciones, pero también en marcos normativos prevalecientes en la sociedad en general. Lo antes mencionado no significa negar el peso que en la ocurrencia de este tipo de violencias institucionales tienen factores como la organización de los servicios de salud reproductiva, la formación y el currículo del personal de salud y el modo en que éste concibe a las propias mujeres desde visiones altamente generizadas y paternalistas (^{Villanueva-Egan, 2010}; ^{Erviti, Sosa-Sáchez y Castro, 2010}), lo cual puede recrudecerse cuando se atiende a población adolescente.

Asimismo, estas prácticas impositivas se articulan en torno a la construcción de conceptos no neutrales, como la del riesgo reproductivo, lo que obliga desde una perspectiva crítica a visibilizar que los riesgos son cultural y socialmente seleccionados. Esto significa reconocer que el riesgo es un concepto polisémico y problemático, que debe ser pensado en el marco de su construcción y distribución social en las sociedades, lo que supone no asumirlo como un hecho “objetivo”, neutral y ahistórico, sino más bien enfatizar la función social, política y cultural que juega en las diferentes sociedades y contextos (^{Lupton, 1995}). Con base en esta línea, el riesgo reproductivo contribuye a normalizar estas prácticas impositivas y de coacción, permitiendo incluso percibirlas colectivamente como necesarias y justificadas, reproduciendo su existencia. Este tipo de conceptos permiten identificar a las mujeres adolescentes (así como a las mujeres con una paridad percibida como elevada, o aquellas que superan un límite de edad) y a sus embarazos como un objetivo central de anticoncepción durante la atención de eventos obstétricos, sin que este proceso se acompañe ni con una educación sexual de calidad, ni con la provisión de información adecuada para que las adolescentes puedan prevenir embarazos o decidir de manera libre e informada el mejor anticonceptivo para ellas, es decir, que se garantice el respeto a sus derechos sexuales y reproductivos.

Además de lo mencionado, el desconocimiento respecto a los derechos sexuales y reproductivos entre las mujeres adolescentes participantes en la investigación evidencia que, en contextos como los de ellas, los discursos de derechos, en general, y de derechos reproductivos y sexuales en particular, siguen estando ausentes, lo que acrecienta la vulnerabilidad de esta población ante prácticas de maltrato y violencias institucionales en su paso por los servicios públicos de salud.

Lo antes presentado pone de manifiesto varias facetas del déficit de ciudadanía en materia sexual y reproductiva y de derechos (que no son exclusivos de las mujeres adolescentes, pero que adquieren connotaciones específicas en su caso) y muestra la existencia de regulaciones reproductivas (reproductive governance) y sexuales que aluden a quiénes son los sujetos legítimos de sexualidad y reproducción en un momento dado, lo que se enmarca en determinados pánicos morales y sexuales, prevalecientes en la sociedad en su conjunto, los cuales tornan inteligibles nociones como las de sexualidad/reproducción precoz.

Es preciso señalar que los pánicos sexuales y morales en las sociedades actuales son mecanismos privilegiados de control social mediante los cuales se expresan violencias estructurales y se reproducen desigualdades sociales y prácticas de discriminación y de exclusión social (^{Herdt, 2009}), lo que tiene repercusiones concretas cuando estos pánicos son desplegados en torno a la sexualidad y a la reproducción de las y los adolescentes (^{Sosa-Sánchez, 2021}), lo que impacta sobre las interacciones establecidas entre ellos y el personal de salud. Igualmente, estas prácticas revelan visiones adultocéntricas sobre la sexualidad y la reproducción, que son actualizadas en los contextos institucionales y que afectan de manera negativa la salud sexual y reproductiva de los jóvenes, y violentan sus derechos sexuales y reproductivos.

Los hallazgos descritos urgen a desarrollar intervenciones y políticas públicas sobre estas temáticas a partir de reconocer que tanto la sexualidad como la salud sexual y reproductiva deben ser abordadas desde un marco de derechos, no sólo reproductivos sino humanos. Esto conlleva reconocer e incluir en la agenda política las dimensiones vinculadas no sólo con el derecho a la salud y a la información y educación sexual de calidad, sino también garantizar los medios necesarios para el espaciamiento y elección del número y momento para tener hijos (y de los medios para prevenirlos), además de incluir aspectos de la sexualidad vinculados con el placer y el derecho a la interrupción legal del embarazo en condiciones seguras.

Como ya se estableció en este documento, la investigación inicial no contemplaba explorar las violencias institucionales de las que son objeto las mujeres adolescentes en instituciones de salud, ni la imposición/coacción de métodos anticonceptivos en la población adolescente. Sin embargo, consideramos de suma trascendencia que esta categoría haya emergido en entrevistas individuales. Si bien reconocemos que este artículo se basa en testimonios de prácticas referidas y no se cuenta con información contextual y observaciones directas de las interacciones entre las adolescentes y el personal de salud, la relevancia de estos hallazgos en el tema no es menor. Así, hacemos hincapié en la necesidad de aportar más evidencias empíricas acerca de este tema en México, sobre todo en esta población, que es particularmente vulnerable a estas violencias institucionales, no sólo por su minorización política (^{Sosa-Sánchez, 2021}), sino porque una significativa proporción de las mujeres que se embarazan en la adolescencia suele pertenecer a los estratos sociales más precarios.

Por último, los hallazgos aquí compartidos urgen a reconocer y a combatir la aún fuerte resistencia en sociedades como la mexicana a reconocer a los adolescentes como sujetos sexuales (^{Mielnicki, 2012}). Esto a partir de admitir que lo recién narrado repercute en el cuestionamiento y negación de las necesidades específicas en materia de sexualidad y salud sexual y reproductiva que esta población plantea, no sólo dificultando su acceso a métodos anticonceptivos, a servicios educativos y de salud sexual y reproductiva, sino además tornando inteligibles formas de violencia institucional que develan no sólo la ineficacia de las políticas públicas actuales, sino también la hipocresía que en ocasiones las subyace, cuando se piensa y se actúa en torno a la sexualidad y la reproducción de las y los adolescentes.