Características sociodemográficas de la población participante en el estudio

a) Usuarias de los servicios de salud. La edad media de las 22 participantes en las entrevistas fue de 36.6 años; 15 residían en Cuernavaca y siete en Tepoztlán; 14 se consideraban católicas; 11 estaban unidas, siete solteras y cuatro divorciadas/separadas; 15 tenían hijos (dos hijos en promedio por mujer); siete contaban con licenciatura incompleta, siete con preparatoria/carrera técnica, siete con primaria completa y una era analfabeta; cuatro se autodefinieron como indígenas, siete como mestizas y seis habitaban en un hogar indígena, sin embargo, la mayoría no supo cómo autoidentificarse étnico-racialmente; 15 eran económicamente activas y en su mayoría trabajaba en empleos no especializados (estilistas, trabajadoras de servicio doméstico, vendedoras, etcétera) y no contaba con seguridad social; y siete eran amas de casa. A partir de las condiciones generales de la vivienda (material del piso de la casa y hacinamiento por cuartos),⁸ los años de escolaridad y el lugar de residencia, se agrupó a las participantes en cuatro subgrupos para dar cuenta de sus condiciones objetivas de vida, obteniendo las siguientes combinaciones: contexto urbano con condiciones de vida precarias (cuatro participantes) o no precarias (11), y contexto rural con condiciones de vida precarias (seis) y no precarias (una).⁹

b) Informantes clave. La edad promedio fue de 46.6 años y tenían en promedio 2.8 hijos; cuatro trabajaban en Cuernavaca y cuatro en Tepoztlán; siete eran proveedores de servicios de salud (tres médicos, tres enfermeras, una promotora de salud y una partera); siete eran mujeres; cuatro eran solteros; tres se autodefinían como mestizos; y la mitad se negó a hablar de su pertenencia étnico-racial.

Los regaños y las bromas de carácter sexual durante la labor de parto

En las narrativas de las mujeres participantes y de los informantes clave emerge continuamente la existencia de regaños y “bromas” hacia las mujeres en labor de parto por parte del personal de salud. En general, los discursos sugieren que los regaños son dirigidos fundamentalmente hacia las mujeres que no cumplen las expectativas de controlar el dolor (que no “cooperan” con el personal de salud) y expresan éste de manera poco tolerada (sobre todo gritando):

- ¿Cómo viviste las interacciones con el personal de salud? ¿Cómo te trataron?

- A mi lado estaban mujeres gritando y los doctores les decían: “Cállese, !ya cállese!”. Era muy violento [Ana, usuaria, 33 años, contexto urbano, condiciones de vida no precarias, no indígena].

Si bien algunas participantes, como indica el testimonio de Ana, logran cuestionar estas prácticas e incluso conceptualizarlas como violentas o de maltrato (lo que sucede sobre todo con las más jóvenes y escolarizadas), en los discursos de la mayoría éstas emergen como justificables e incluso deseables:

- Algunas participantes comentan que, cuando gritan, las regañan en el área de Tococirugía, ¿te tocó ser testigo de este tipo de prácticas?

- Sí, sí me tocó verlo pero lo considero [silencio] un mal necesario, no precisamente que las regañen o que se burlen de ellas.

- ¿Las regañaban y se burlaban de ellas?

- Sí, porque en Tococirugía yo era la cama 20, ¡estaba lleno! Como puedes imaginar, 20, 19 estamos relax, las ves con su dolorcito, concentradas en lo que están haciendo, mientras unas parecen ambulancia y ¡ahí sí!, las enfermeras tenían una actitud burlona, pero era con afán de relajar un poquito la tensión. Porque si una está ahí en su dolor y escuchas a una que sientes que se muere, te intimida mucho y puede empezar el descontrol con todas las mujeres. “Ya va a salir mi bebé!” “!Me voy a morir!”, y las enfermeras, en tono burlón, le decían: “!Yo tengo tres chamacos y no me he muerto!”, pero era de guasa [...] éramos tantas para dos médicos [Edith, usuaria, 33 años, contexto urbano, condiciones de vida no precarias, no indígena].

Las palabras de Edith sobre los regaños y las bromas (sobre este punto profundizaremos más adelante) del personal de salud dirigidos a las mujeres en labor de parto pone en evidencia dos cuestiones fundamentales. En primer lugar, visibiliza el grado de normalización de las usuarias de diversas formas de maltrato y violación de sus derechos sexuales y reproductivos en contextos institucionales, lo cual torna inteligible que estas prácticas de violencia ejercidas por el personal de salud sean percibidas por Edith (y por otras usuarias) como un “mal necesario” para evitar que las mujeres en labor de parto se descontrolen. Desde esta perspectiva, el rol social asignado a (y esperado en) las mujeres es el de autocontrolarse y cooperar (obedecer) con el personal de salud, y el de éste, garantizar que tal rol sea acatado por ellas y, de no ser así, restablecer el control y el orden. Asimismo, el testimonio anterior muestra las condiciones poco favorables (las restricciones materiales y de recursos humanos) en las que el personal de salud atiende a las usuarias, lo cual ejerce presiones adicionales sobre él y repercute en el servicio prestado. De tal suerte, los testimonios de las participantes visibilizan una división simbólica (con consecuencias prácticas) de las mujeres en labor de parto, realizada por el personal de salud, lo que torna inteligible para éste y para las usuarias, el ejercicio de diversas prácticas de maltrato. En segundo lugar, sobresale la violencia hacia las mujeres a través de “bromas”, principalmente de carácter sexual. Si bien en las narrativas éstas son presentadas con frecuencia como un mecanismo para relajar las situaciones e interacciones entre el personal de salud y las usuarias, el análisis de quién hace las bromas, hacia quién son orientadas, sobre qué versan, la relación entre los implicados, así como el momento en que éstas son expresadas, revela significativamente el lugar que ocupan en la estructura social (y de género) los participantes en las mismas:

Todavía recuerdo cuando le decía: “¡ay, doctor, me duele!” y dice: “¡ay, no, ¿y cuando estás abriendo las piernas?, ¿no es lo mismo?”. Y tú con el dolor, que te digan lo que sea [Lorenza, usuaria, 25 años, contexto urbano, condiciones de vida precarias, no indígena].

No es, pues, arbitrario que las mujeres y su sexualidad constituyan el objeto central de las bromas del personal de salud, evidenciando el orden altamente jerarquizado de la situación (quién está en la posición de poder y quién en la de subordinación). Siguiendo a ^{Pizzini (1991)}, si consideramos que el humor en contextos institucionales de salud ginecológica tiene la función de reforzar las relaciones de poder existentes, esto implicaría que el propósito fundamental de estas bromas es actualizar las relaciones asimétricas de poder (las profesionales, de género, de generación, étnico-raciales, etcétera) durante las interacciones personal de salud-usuarias.

Además, aunque escasamente, en los testimonios de los informantes clave emergen también estas prácticas de maltrato y de violencia obstétrica hacia las usuarias:

La atención es muy frívola, muy despersonalizada, a mí me tocó ver cómo el médico trata groseramente a las mujeres. Me tocó mucho oír la expresión de “así como abriste las piernas con tanto gusto, ahora aguántate”. Ese tipo de expresiones machistas, muy insultantes hacia la mujer, cómo el médico macho, prepotente, llega a establecer sus reglas de juego con la mujer y hace las cosas a su manera sin que la mujer sepa realmente si la está atendiendo bien o mal, si el médico tiene razón o no, simplemente a someterse a la voluntad de un médico [Magda, informante clave, médica, 51 años].

Pese a que entre la mayoría del personal de salud las prácticas de violencia obstétrica hacia las usuarias no son vistas como tales y son presentadas como “normales”, es relevante que el testimonio anterior las califique de groseras e insultantes y exprese la percepción de este tipo de violencia como una forma de machismo, poniendo de manifiesto el papel del personal de salud en la reproducción de las desigualdades de género, que si bien tienen lugar en entornos institucionales, prevalecen en la sociedad mexicana más allá de ellos.

Estratificación de la reproducción y autonomía reproductiva en contextos altamente jerarquizados

En las narrativas de los informantes clave emerge la dificultad de reconocer a las mujeres, pero sobre todo a las indígenas y a aquellas pertenecientes a clases sociales desfavorecidas, como sujetos autónomos y de derechos con capacidad plena de tomar decisiones libres e informadas sobre sus cuerpos y sus capacidades reproductivas. Es más, existe un cuestionamiento generalizado de sus decisiones reproductivas no sólo en los testimonios de los informantes clave sino en los de las usuarias, lo que hace patente la estratificación de la reproducción prevaleciente en México. Los testimonios de las / los participantes sugieren que los embarazos de las mujeres que reúnen ciertas características estigmatizadas (ser adolescente, pobre, con baja escolaridad, indígena, soltera, con alta paridad, o considerada “demasiado vieja o demasiado joven” para tener hijos) tienden a ser percibidos como un problema social que debe combatirse. Los discursos del personal de salud apuntan a que los esfuerzos tendientes a “convencer” a las pacientes para ser esterilizadas no son aleatorios y se dirigen prioritariamente hacia ciertas mujeres:

- ¿Cuándo se recomienda una OTB (salpingoclasia)?

- Recomendamos las otb a las personas que ya tienen más de tres hijos, que son personas mayores, que vemos tienen bajos recursos y que no van a poder sobresalir [Rafael, informante clave, médico, 58 años].

Asimismo, los discursos del personal de salud aluden a una dificultad particular al trabajar con poblaciones indígenas bajo el supuesto (socialmente compartido) de una inferioridad cultural que tiene consecuencias sobre sus prácticas anticonceptivas y reproductivas:

Es muy difícil trabajar con indígenas, está la barrera de la lengua, además no usan anticonceptivos y se sientan en el piso, ¡imagínese! [Flor, informante clave, enfermera, 40 años].

El testimonio anterior evidencia la circulación entre el personal de salud de los discursos que se desprenden de la estratificación de la reproducción dominante en la sociedad mexicana, lo que obliga a subrayar que la organización social de la sexualidad y de la reproducción está enmarcada en relaciones históricas de poder y jerarquías sociales de diversa índole, incluyendo las étnico-raciales. Así, en las narrativas de un importante número de usuarias, pero sobre todo de los informantes clave, surge la distinción entre una sexualidad animal caótica y no regulada y una controlada o civilizada. Incluso esta distinción se manifiesta en los regaños hacia las mujeres que no acatan la normatividad reproductiva:

Sí me dice [la enfermera] “coneja, como coneja con los hijos”, pues es que yo también las pastillas no me las tomaba luego bien, como era el reglamento, también tengo la culpa, no me cuidé [Luz, usuaria, 52 años, contexto urbano, condiciones de vida precarias, indígena].

De tal suerte, no es casual que en los relatos de los informantes clave emerjan con frecuencia diversos aspectos de las prácticas cotidianas (y culturales) de los indígenas a través de los cuales se evalúa su grado de civilización. Estas descripciones y divisiones simbólicas (entre lo civilizado y lo no civilizado) expresan igualmente en distintos grados el racismo y las prácticas discriminatorias hacia las poblaciones indígenas (y afrodescendientes) prevalecientes en la sociedad mexicana. Este racismo se encuentra estructuralmente articulado no sólo con el clasismo sino con el sexismo y con la dominación masculina, lo que tiene consecuencias específicas en el ámbito de los derechos sexuales y reproductivos de las usuarias de los servicios de salud que son etnicizadas o racializadas.¹⁰ Tampoco es aleatorio que trabajar con poblaciones indígenas tienda a ser concebido por el personal de salud como “más difícil”, ya que esta etiquetación y construcción de los grupos políticamente minoritarios permite controlarlos y justificar (percibir como necesario) esos controles. Este proceso de etiquetación, en el caso de los indígenas, es altamente etnicizado y racializado y se articula con otras desigualdades y estereotipos sociales:

- ¿Cómo ha sido su experiencia trabajando con población indígena?

- Con los indígenas sí es más difícil, porque de acuerdo a sus creencias dicen: “voy a tener los hijos que Dios me dé”. La población que ya está más civilizada al contrario te dice: “sólo un hijo o dos porque la economía está dura, no hay trabajo, no hay qué comer”. En cambio un indígena no, dice: “voy a tener los hijos que Dios me dé”, no se preguntan cómo los van a mantener, tienen cuatro, cinco, y todavía quieren más [Alicia, informante clave, enfermera, 37 años].

En el testimonio anterior se manifiesta la perspectiva biomédica racionalista dominante, donde la gestión de la reproducción es central para evaluar el grado de civilización y de blanquitud¹¹ ética y cultural de los individuos y de los grupos sociales. Desde esta perspectiva, en general el ethos de las mujeres socialmente desfavorecidas y sobre todo de las indígenas o aquellas con alta paridad (que son comúnmente aquellas etnicizadas y racializadas) se caracteriza para el personal de salud por su dificultad para programar el número y el momento de tener hijos. De tal modo, estas mujeres tienden a ser percibidas como más cercanas a la naturaleza y menos “civilizadas”, legitimando que sean objeto de regaños y de la imposición (no exclusiva) de métodos anticonceptivos así como de otras prácticas coercitivas por parte del personal de salud.

Paralelamente y articulado con lo anterior, las narrativas muestran la fragilidad del consentimiento informado como mecanismo de salvaguarda de la autonomía reproductiva de las mujeres. Así, en los testimonios de las usuarias se pueden observar evidencias de prácticas coercitivas que condicionan su elección del método anticonceptivo y vulneran sus derechos sexuales y reproductivos. Si bien los testimonios sugieren que la información sobre anticoncepción tiende a ser presentada durante el control del embarazo, es principalmente en el posparto e incluso en las salas de parto (salas de expulsión) donde las mujeres se encuentran en situación de extrema vulnerabilidad y aislamiento, y donde el personal de salud, a través de diferentes mecanismos, les insiste en “decidirse” por un método anticonceptivo:

Normalmente a las mujeres, cuando están en el parto, sufriendo por el cuarto hijo, se les hace mucha insistencia [para operarse] [Rafael, informante clave, médico, 58 años].

Te preguntan si tienes planeado hacerte un control, qué vas a hacer, cuántos hijos tienes y obvio tratan de persuadirte de inmediato de que te operes o que te pongas algo. Lo que menos quieren son chamacos en el país, sí es muy insistente por parte de los médicos, de las enfermeras. La hoja que llenas es cuando ya vas con los dolores, ya estás adentro [Yazmin, usuaria, 35 años, condiciones de vida precarias, contexto urbano, indígena].

Estos testimonios visibilizan no sólo la existencia de prácticas coercitivas en momentos poco favorables para la toma de decisiones libres e informadas, sino cómo el contexto en el que estos “consentimientos” tienen lugar restringe de manera significativa las opciones reproductivas de las mujeres, habitualmente a la esterilización femenina o el dispositivo intrauterino (DIU), que son por lo general las más valoradas por el personal de salud.

- ¿Cómo decidiste emplear por primera vez el DIU?

- Porque exigen que te lo pongas cuando te vas a aliviar, te lo pones o te lo pones. […] sí te preguntan pero, por decir, una chava que ha tenido seis hijos y no se lo quiere poner por la religión, van como unos diez doctores y le dicen: “señora, ¿se quiere llenar de hijos?”, o sea, está bien ¿no?, ya somos muchos en el mundo [Lorenza, usuaria, 25 años, contexto urbano, condiciones de vida precarias, no indígena].

Me pusieron luego luego el dispositivo. Me dijo: “para que puedas alimentar a tu bebé” [Sandra, usuaria, 26 años, contexto rural, condiciones de vida precarias, indígena].

En ocasiones, principalmente en el caso de mujeres con condiciones de vida precarias, el personal de salud les impone el método anticonceptivo (sobre todo el DIU) sin avisarles:

Nadie me preguntó, no me dijeron nada y me pusieron el dispositivo y yo ni en cuenta […] después me hicieron una radiografía, y me dijo: “tienes un dispositivo, un DIU”, dije: “pero, ¿cómo?, si no me lo puse”, “te lo pusieron el día que nació tu bebé”, “pero, ¿cómo?, ni me dijeron, por eso no me lo revisé” [Sofía, usuaria, 36 años, contexto rural, condiciones de vida precarias, no indígena].

Estas prácticas expresan no sólo la preferencia del personal de salud por ciertos métodos anticonceptivos, sino también determinadas lógicas profesionales e institucionales que se encuentran enmarcadas en contextos sociales políticos e ideológicos prevalecientes en la sociedad en general y que exhiben una estratificación de la reproducción que condiciona qué prácticas reproductivas y maternidades son socialmente valoradas y promovidas y cuáles estigmatizadas y, por tanto, qué cuerpos son el objeto privilegiado de controles a través de prácticas anticonceptivas y de esterilizaciones.

Intervenciones obstétricas rutinarias en labor de parto

Pese a las diversas recomendaciones de la oms relativas a la importancia de reducir las intervenciones médicas no necesarias durante la atención del parto y otros eventos reproductivos, los testimonios de las usuarias de los servicios de salud indican tanto la persistencia de este tipo de prácticas como su rutinización:

- ¿Le hicieron episiotomía?

- Sí.

- ¿Le explicaron por qué se iba a hacer la episiotomía?

- No, en el Seguro Social se hace eso, creo, para evitar algún desgarre pero no lo consideran como algo que puedas decidir tú, es algo que ya se hace de rutina. Entonces, sí fue algo bien doloroso, la sutura. En ese momento, ni lo pienso, lo que quiero es que salga el bebé [Edith, usuaria, 33 años, contexto urbano, condiciones de vida no precarias, no indígena].

En ese momento a mí ni me dijeron nada, nada más sentí que estaba rasgada, calientísimo y que salió mi hija [Ana, usuaria, 33 años, contexto urbano, condiciones de vida no precarias, no indígena].

Estas narraciones revelan que la episiotomía no es presentada en los servicios públicos como una intervención obstétrica opcional y que las mujeres rara vez son advertidas de que serán sometidas a ella. Así, el consentimiento informado es pasado por alto la mayoría de las veces ante la realización de este procedimiento.

Paralelamente, en los discursos de las / los informantes clave, la episiotomía tiende a considerarse como un “mal menor”, para prevenir el riesgo de un desgarro (sobre todo entre las mujeres primerizas):

La episiotomía es casi una regla en mujeres que van a tener su hijo por primera vez, por muchas razones. Una de ellas es que se supone que en el primer parto los tejidos no están tan elásticos, el riesgo de desgarre es muy alto. Entonces si no lo atiende una persona que tiene amplia experiencia, el riesgo de desgarre es muy alto [...]. Sí, hay un abuso de la episiotomía cuando se trata de partos por primera vez [Magda, informante clave, 51 años, médica].

No obstante en el discurso de la informante clave el riesgo de desgarro durante el parto de mujeres primerizas es expuesto como un hecho irrefutable, diversos trabajos han visibilizado la naturaleza política, problemática y no neutral de la evaluación y el manejo obstétrico de riesgos (^{Herr y Oaks, 2003}).

Además de las razones de orden físico-anatómico que las / los informantes clave señalan para la rutinización de la episiotomía en las mujeres primerizas, otra es la falta de recursos humanos altamente capacitados disponibles en los servicios públicos de salud:

Sí se puede evitar, pero creo que para eso se necesita más supervisión y más cercanía con los pasantes, con los estudiantes de medicina, que están empezando sus primeros acercamientos con la atención de partos [Magda, informante clave, 51 años, médica].

En los testimonios de las usuarias también se hace patente la realización de tactos vaginales repetitivos que ellas algunas veces perciben como innecesarios y excesivos, sobre todo cuando sin consentimiento previo de la mujer en labor de parto se permite que los estudiantes de medicina aprendan (practiquen) con ella:

- Usted decía que la dejaron sufrir mucho. ¿A qué se refiere?

- Me estuvieron haciendo el tacto a cada momento, a cada ratito, segundo por segundo. Entraba un doctor, otro, y otro, y otro, no sé si de por sí tenga que ser así que entren varios. Llegó el momento en que les dije: “¿Saben qué? Ya no me voy a dejar revisar, y si me muero, pues que me muera pero ya no, ya me acabaron de lastimar”. Porque eran diferentes tipos de manos las que me tocaban, me dejaban muy lastimada, y luego ya no dejé al último que me tocara. Les contesté mal [Lety, usuaria, 48 años, contexto urbano, condiciones de vida precarias, no indígena].

El argumento anterior muestra que las usuarias tienen dificultades para reconocerse como sujetos de derechos y en general desconocen si pueden o no oponerse a determinadas prácticas (no sé si de por sí tenga que ser así), por lo que tienden a asumir que en contextos institucionales se espera de ellas obediencia (y sumisión), lo cual algunas veces es cuestionado (como en el caso de Lety) pese a las posibles repercusiones en el trato brindado por el personal de salud. Del mismo modo, como exhibe el testimonio siguiente, los discursos de las participantes con más de 35 años de edad, con condiciones de vida precarias, de zonas rurales y urbanas, revelan que sus expectativas se centran en salir vivas (no morirse) de sus estancias en el hospital (posteriores a la atención de partos, esterilizaciones, abortos, etcétera) y no en el reclamo por el reconocimiento de sus derechos a recibir servicios de salud de calidad en tiempo y forma:

- ¿Cómo la trataron?

- Pues yo digo que bien, digo, no me morí [Luz, usuaria, 52 años, contexto urbano, condiciones de vida precarias, indígena].

Es preciso señalar que estas expectativas están estrechamente relacionadas con las condiciones objetivas de vida de estas mujeres, en particular, y, en general, con un entorno de impunidad y de falta de reconocimiento de los derechos (no sólo reproductivos) en México.

Pese a lo antes mencionado, en los relatos de las mujeres menores de 35 años provenientes de contextos urbanos, con condiciones de vida no precarias, se alude de manera más abierta a los maltratos de los que fueron víctimas en los contextos institucionales durante la atención de diferentes eventos reproductivos:

- ¿Cómo te trataron en el hospital durante tus partos?

- Me trataron mal, esperé cinco horas afuera en plena calle, cuando entré era la una de la mañana. […] me rasgaron, me lastimaron. Cuando salí estaba mi pierna negra, mi panza, porque se me recargó el doctor aquí para empujar al bebé con la rodilla [Lorenza, usuaria, 25 años, contexto urbano, condiciones de vida no precarias, no indígena].

Testimonios como el anterior indican que entre las mujeres más jóvenes (menores de 35 años) y con condiciones de vida no precarias el discurso sobre derechos ha comenzado a permear, lo que contribuye a que identifiquen con mayor facilidad (que las socialmente menos favorecidas y menos jóvenes) ciertas prácticas de violencia durante sus interacciones con el personal de salud, lo cual podría estar sugiriendo un mayor reconocimiento de sus derechos en este ámbito, quizá obedeciendo a una mayor difusión de estos derechos y a una toma de conciencia respecto al ejercicio y garantía de los mismos en ciertos contextos sociales menos desfavorecidos.

Asimismo, cabe apuntar, al igual que estudios como el de ^{Erviti, Sosa-Sánchez y Castro (2010)}, que las preferencias anticonceptivas de los profesionales médicos están permeadas no sólo por las desigualdades sociales antes mencionadas (de género, clase social, afiliación étnico-racial, etcétera), sino también por la organización de los servicios de salud (la importante carga de trabajo, de horarios, etcétera) y la falta de recursos (humanos e infraestructura) en los servicios de salud pública, lo que además restringe y condiciona sus prácticas profesionales así como su preferencia de métodos anticonceptivos.