Introducción

Las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluyendo el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), son problemas de salud pública complejos y multidimensionales. Se estima que 900 000 personas se infectan a diario y se registran 340 millones de casos nuevos de ITS cada año (Organización Mundial de la Salud ^{[OMS], 2016}; ^{Romero & Ulloa, 2016}). Respecto al VIH, de los 35 millones de personas que se encuentran infectados, el 50% son mujeres en edad reproductiva (18 a 44 años), siendo las relaciones sexuales sin protección el modo de transmisión predominante, el cual constituye el mayor factor de riesgo en los países en desarrollo (^{OMS, 2014}; Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/Sida ^{[Onusida], 2014}).

En América Latina, el 31% de las personas que viven con VIH son mujeres (^{Luiciano, Iacono, Vaquerano & Vázquez, 2014}). En México, el número de mujeres con VIH se ha incrementado más de seis veces, al crecer de 6000 a 37 000 mujeres (Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el SIDA ^{[Censida], 2014}, ²⁰¹⁹; ^{Ponce, Muñoz & Stival, 2017}). Puebla ocupa el quinto lugar a nivel nacional por número de casos de VIH y SIDA; así mismo, es la cuarta entidad con mayor presencia de grupos indígenas (11.46%), de los cuales, el náhuatl es el más representativo, donde el 51.15% son mujeres (Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas ^{[INPI], 2015}).

En la infección del VIH, SIDA y otras ITS, la conducta sexual es un factor de riesgo importante (^{Bahamón, Vianchá & Tobos, 2014}; ^{Censida, 2014}), por lo que las mujeres indígenas son vulnerables ante estos problemas de salud, ya que enfrentan una triple desventaja: ser mujer, ser indígena y ser pobre (^{Jasso & Rosas, 2014}; OMS, 2013;), debido a las condiciones de desigualdad social, biológica y cultural en las que se encuentran; por lo tanto, es necesario abordarlas, ya que presentan conductas sexuales que pueden ser potencialmente de riesgo (^{Núñez & Ponce, 2015}; ^{Rojas & Castrejón, 2011}; ^{Romero, Kumar & Infante, 2011}).

Uno de los factores relacionados con la conducta sexual de las mujeres indígenas es el inicio de la vida sexual, que en promedio se presenta a los 16 años (^{Romero et al., 2011}), lo que las expone a mayor vulnerabilidad, ya que el epitelio cervical es de tipo simple, no estratificado, lo que hace que no haya una protección efectiva contra las infecciones (^{Mavedzenge et al., 2011}; ^{Ponce, Nuñez & Báez, 2011}; ^{Ramiro, López & Bermúdez, 2011}; ^{Rodríguez & Pérez, 2014}).

Otros factores asociados a la conducta sexual de las mujeres indígenas son la escolaridad, los conocimientos sobre VIH, SIDA y otras ITS y la violencia de pareja. En relación a la escolaridad, las mujeres indígenas estudian en promedio 4.5 años, lo que las limita a mejores oportunidades y acceso a la información en cuanto a su salud sexual (^{Bocos, 2011}; ^{Schmelkes, 2013}). Con respecto a los conocimientos que tienen sobre el VIH, SIDA y otras ITS, estos los atribuyen a factores como poderes sobrenaturales, espirituales, brujería o como resultado de una maldición (^{Romero et al., 2011}), y los conocimientos que adquieren acerca de estos problemas de salud son resultado de lo que escuchan clandestinamente y, muchas veces, es información obsoleta e incorrecta, porque la sexualidad es considerada un tabú, de la cual sienten vergüenza.

Referente a la violencia hacia las mujeres indígenas por parte de su pareja, esta se acentúa cuando la mujer no accede a tener relaciones sexuales bajo las condiciones que la pareja le impone, lo que condiciona relaciones sexuales forzadas, con posibles lesiones genitales, facilitando la transmisión de microorganismos, lo que aumenta la probabilidad de tener VIH u otras ITS (^{Ocampo, 2015}; ^{OMS, 2017}; ^{Phillips et al., 2014}); sin embargo, esta situación pasa desapercibida (Consejo Nacional de Población ^{[Conapo], 2013}; ^{Ponce, Hernández, Torres & Rascón, 2011}; ^{Rojas & Castrejón, 2011}).

Con respecto a la conducta sexual en las MI, no existe un consenso sobre su tipificación (^{Compte, 2012}), por lo que para su abordaje se consideró el uso del condón (frecuencia), barreras (impedimentos que perciben para utilizarlo), beneficios, autoeficacia (capacidad que percibe para usarlo),^, así como el tipo y número de parejas sexuales. Estas vulnerabilidades en conjunto afectan de forma significativa la capacidad de las MI a disfrutar y expresar su sexualidad libre de riesgo de ITS, incluidos el VIH, embarazos no deseados, coerción sexual, violencia y discriminación (^{OMS, 2014}).

En México, los estudios realizados por enfermería en esta población son escasos, y algunos han estudiado estas variables por separado, lo cual hace que no haya una idea lo suficientemente acabada de la problemática. Cabe señalar que la antropología y la sociología han realizado abordajes de la población indígena a partir de la defensa de sus derechos y reconocimiento a su diversidad cultural (INPI, 2015; ^{Ponce & Nuñez, 2011}); sin embargo, es necesario analizar los factores que influyen en la conducta sexual en mujeres nahuas, que permita establecer aproximaciones para el diseño de programas oportunos tendientes a mitigar y disminuir la incidencia en este grupo de la población. por tanto, el objetivo de este estudio fue explicar cómo la edad del inicio de la vida sexual, escolaridad, conocimientos sobre VIH, SIDA y otras ITS, beneficios, barreras y autoeficacia percibida para el uso del condón y violencia de pareja influyen en la conducta sexual de las mujeres nahuas.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio transversal, descriptivo-correlacional, en una comunidad indígena náhuatl al sur del estado de Puebla, de agosto a octubre de 2017. La muestra fue de 386 mujeres nahuas, la cual se calculó a través del programa nQueryAdvisor, con un nivel de significancia de 0.05, un coeficiente de determinación de R² = 0.09 y una potencia de prueba de 90%. El muestreo fue probabilístico a través de números aleatorios del censo poblacional de la comunidad. Los criterios de inclusión fueron mujeres nahuas de 18 a 60 años con vida sexual activa que se auto identifiquen como indígenas y/o hablen una lengua indígena.

Se indagó la edad, escolaridad y la edad de inicio de la vida sexual mediante la cédula de datos. Para medir los conocimientos sobre VIH, SIDA y otras ITS, se utilizó la escala de conocimientos sobre VIH y otras infecciones de transmisión sexual (^{Espada, Guillén, Morales, Orgilés & Sierra, 2014}), que tiene 40 reactivos agrupados en cinco subescalas, con los que se mide el conocimiento sobre la transmisión del VIH, VIH, otras ITS, el condón y la prevención de VIH, utilizando una escala de respuesta falso, verdadero o no conoce la respuesta, en la cual se les asignan los valores de 0, 1 y 2.

Para medir las barreras y beneficios para el uso del condón, se utilizó el cuestionario ventajas e inconvenientes del uso del preservativo con una pareja afectiva heterosexual (^{Planes, Prat, Gómez, Gras & Font-Mayolas, 2012}). Este consta de 18 preguntas; nueve preguntas miden las ventajas y las otras nueve los inconvenientes, con una escala de respuesta con tres opciones: 0 (nada importante), 1 (poco importante) y 2 (muy importante), que inluyen una puntuación de 0 a 36 (puntuaciones mayores indican los beneficios para el uso del condón).

La escala de autoeficacia para el uso del condón (^{Brafford & Beck, 1991}) consta de 26 preguntas con las que se mide la habilidad para el uso del condón. Se divide en cuatro subescalas: 1) colocación del condón: habilidad para ponerse el condón o ponérselo a la pareja correctamente; 2) uso del preservativo con la aprobación de la pareja: capacidad para usar el preservativo con la aprobación o no de la pareja; 3) uso del condón bajo influencia de sustancias: capacidad para usar el condón estando con los efectos de drogas o el alcohol; y 4) asertividad: habilidad para persuadir a la pareja en el uso del condón. Tiene cuatro opciones que van desde 1 (en completo desacuerdo) a 4 (completamente de acuerdo); a mayor puntuación, mayor autoeficacia para el uso del condón.

Se aplicó la escala de violencia (^{Valdez-Santiago et al., 2006}) que consta de 19 preguntas con las que se obtiene información de la violencia perpetrada por la pareja en los últimos 12 meses. Esta escala se divide en cuatro subescalas: violencia psicológica, física, física severa y sexual. Tiene un patrón respuesta que va desde 1 (nunca) a 4 (muchas veces).

Para la identificación de la conducta sexual de las MI, se consideró la frecuencia en el uso del condón en los últimos 12 meses, con un patrón respuesta de cuatro opciones, las cuales van desde 1 (nunca usa condón) a 4 (siempre usa condón), el tipo de pareja sexual (estable y ocasional) y número de parejas sexuales en los últimos 12 meses. Para el análisis de esta variable se realizó la construcción de un índice, donde la secuencia presentada fue de acuerdo con el grado de exposición al riesgo, por lo que las puntuaciones oscilaron de entre 0 a 100, donde 0 representó mayor exposición al riesgo, por lo que se interpreta como una conducta sexual de riesgo y 100 representó una menor exposición al riesgo, lo que significa una conducta sexual segura.

Para la selección de las participantes se utilizó una tabla de números aleatorios para identificar a las MI de 18 a 60 años; posteriormente, se ubicaron en su domicilio. Al rectificar que cumplían los criterios de inclusión, se les invitó a participar, explicándoles el propósito del estudio; al aceptar su participación, se obtuvo su consentimiento informado haciendo énfasis en el anonimato y la confidencialidad de la información. Para el análisis de los datos se utilizó el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS por sus siglas en inglés) versión 21 para Windows. Para establecer relaciones lineales entre los puntajes obtenidos se ajustaron modelos de regresión lineal con las variables de estudio. El presente estudio se apegó a lo dispuesto por el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (^{Secretaría de Salud, 1987}).

Resultados

A continuación, se presentan los resultados del estudio factores que influyen en la conducta sexual en mujeres nahuas. La muestra estuvo conformada por 386 mujeres, de las cuales el 86% se encuentran en edad reproductiva de 18 a 44 años (Media = 33.18, DE = 10.15). Respecto a los años de escolaridad, las mujeres estudian en promedio 4.94 años (DE = 3.75), el 25.9% concluyó la primaria y el 23.1% no sabe leer y escribir. El 54.8% de las mujeres tuvo su primera relación sexual antes de los 17 años, con una media de edad de 17.75 años (DE = 3.49) (Tabla 1).

En relación a los conocimientos que las mujeres nahuas tienen sobre el VIH, SIDA y otras ITS, se encontró que el 54.7% presentaron conocimientos por encima de la media (Media = 66.71, DE = 15.05). De acuerdo con los resultados, se encontró que las mujeres tienen conocimiento de que la principal forma de transmisión del VIH es a través de las relaciones sexuales; así mismo, tienen conocimiento de que el condón es un método eficaz para evitar la transmisión del VIH; sin embargo, no hay claridad sobre los síntomas de otras ITS.

Con base en los beneficios percibidos para el uso del condón, se encontró que el 81.1% considera que con el uso del condón se demuestra interés en proteger la salud de la pareja y que, además, es un método preventivo fácil y accesible. En cuanto a las barreras percibidas se encontró que el 92.5% refiere que para su uso debe lograrse el acuerdo con la pareja, 94.6% considera que es necesario un aprendizaje para usar correctamente el condón, así como contar con la voluntad del hombre. En relación con la autoeficacia percibida para el uso del condón, el 49.5% de las mujeres nahuas no tienen habilidad para colocarse un condón o ponérselo a su pareja. Refiere que si tuviera que sugerir a su pareja usar el condón le daría miedo de que la rechazara o la insultará.

Con respecto a la violencia de pareja, las mujeres nahuas reportaron que al menos una vez han recibido algún tipo de violencia, siendo la violencia psicológica la que más predomina (57%), ya que mencionan que la pareja se ha puesto celoso y ha sospechado de sus amistades, la ha insultado, le ha dicho que es poco atractiva o fea y la ha rebajado y menospreciado. Acerca de la violencia sexual (28%), las mujeres han sido amenazadas por su pareja con irse con otras mujeres si no acceden a tener relaciones sexuales; así mismo, su pareja le ha exigido y forzado a tener relaciones sexuales. En cuanto a violencia física (23.8%), expresan haber recibido golpes de su pareja con el puño o la mano, empujones intencionados, patadas y jaloneos. Sobre violencia física severa (8.5%), reportan amenazas con rifle y quemaduras con cigarro.

Sobre la conducta sexual, se encontró que en los últimos 12 meses las mujeres nahuas reportaron tener una pareja sexual estable (84%), con la cual, de acuerdo a la frecuencia del uso del condón, el 57% no lo utilizan. Las MI que indicaron tener parejas ocasionales (16%), solo el 17% usa condón (Tabla 2 y Tabla 3).

De acuerdo a los modelos de regresión lineal, uno de los factores que influyen en la conducta sexual de las mujeres nahuas es la escolaridad (R ² = 0.016, F _[386] = 6.14, p < 0.014). Con base en este hallazgo, se identifica que las mujeres nahuas se encuentran limitadas a mejores oportunidades, al no poder continuar con sus estudios por la unión conyugal y, por ende, la reproducción. Por otro lado, en las mujeres que continúan estudiando se identificó mayor libertad, convivencia de pares del sexo opuesto y experimentación de su sexualidad.

Otro resultado encontrado fue que a mayor autoeficacia para el uso del condón, las mujeres nahuas se encuentran ante mayor exposición de riesgo de acuerdo a su conducta sexual (R ² = 0.013, F _[386] = 5.167, p < 0.024); es decir, a pesar de percibir encontrarse en riesgo ante alguna ITS, la negociación del uso del condón puede hacer pensar a la pareja que han tenido relaciones sexuales con otros hombres.

Otro factor que influye en la conducta sexual son las mujeres que se encuentran ante la violencia de pareja, mayor exposición de riesgo en relación a su conducta sexual (R ² = 0.02, F _[385] = 2.55, p < 0.039), al presentar diversas expresiones de violencia psicológica, física y sexual, lo que afecta su capacidad en la toma de decisiones para su salud sexual, al encontrarse ante una pareja que la ha rebajado y menospreciado, que la golpea e incluso le exige y usa la fuerza para tener relaciones sexuales (Figura 1).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Representación gráfica de la asociación entre las variables del estudio. 

Discusión

El objetivo del presente estudio fue explicar cómo la edad del inicio de la vida sexual, la escolaridad, los conocimientos sobre VIH, SIDA y otras ITS, los beneficios, barreras y autoeficacia percibida para el uso del condón y violencia de pareja influyen en la conducta sexual de las mujeres nahuas, lo que permitió un acercamiento a este grupo social que es una población vulnerable que experimenta múltiples formas de discriminación e invisibilidad, por su origen indígena, por razones de género y por el estatus económico en el que se encuentran, de acuerdo a lo que afirman ^{Romero, Kumar & Infante (2011)} y ^{Rojas & Castrejón (2011)}.

De acuerdo a los resultados de este estudio, la escolaridad es predictor de la conducta sexual en las mujeres nahuas; en este sentido, se encontró que en promedio las mujeres estudian 4.9 años, lo que coincide con ^{Schmelkes (2013)} y ^{Bocos (2011)}. Se identifica que, al interior de sus comunidades, el que las mujeres indígenas continúen estudiando se percibe como una amenaza a sus tradiciones, como se encontró en el testimonio de algunas mujeres, reportado por ^{Jasso & Rosas (2014)}, sobre que las mujeres indígenas que siguen estudiando retrasan la edad de la unión conyugal y, por ende, la reproducción.

Por otro lado, se encontró que las mujeres indígenas que continúan estudiando amplían su red social, conviven con pares del sexo opuesto y se relacionan con mayor libertad sexual; sin embargo, al iniciarse en la actividad sexual, debido a sus prácticas culturales, no hay posibilidad en la negociación para el uso del condón, lo que las limita a la toma de decisiones, específicamente al ejercicio de sus derechos sexuales (Encuesta Nacional de Salud Sexual & Reproductiva ^{[Enasser], 2009}; ^{Ponce, Hernández, Torres & Rascón, 2011}).

Así mismo, la autoeficacia percibida para el uso del condón es predictor de la conducta sexual en las mujeres nahuas. Se encontró que, a mayor autoeficacia, las mujeres tienen mayor exposición a una conducta sexual de riesgo, lo que coincide con ^{Bonacquisti & Geller (2013)} y ^{Ramiro et al. (2011)}, donde las MI refieren que la negociación del uso del condón hace pensar a la pareja que son fáciles o que tuvieron relaciones sexuales con otras parejas. Incluso, a pesar de percibir encontrarse en riesgo ante alguna ITS y reconocer la necesidad de negociar y utilizar protección, otro elemento determinante en la decisión para el no uso del condón es la confianza que le tienen a su pareja.

La presencia de violencia de pareja en las mujeres nahuas es otro factor que influye en la conducta sexual de riesgo. De acuerdo a la ^{OMS (2016)}, la violencia de pareja involucra un patrón de control coercitivo, deliberado, repetitivo y prolongado, lo que genera un impacto en la vida, salud y bienestar de las mujeres. La violencia psicológica es la que se presenta con mayor frecuencia, resultado que coincide con lo reportado por la ^{OMS (2017)} y ^{Burgos, Canaval, Tobo, Bernal & Humphreys (2012)}. En segundo lugar, se identificó a la violencia sexual donde las mujeres nahuas son sometidas físicamente a tener una relación sexual, quedando limitada su libertad de expresión y de decisión, resultado que coincide con ^{Montoya & Espinosa (2016)}. según la ^{OMS (2016)}, este tipo de violencia es reportada en menor porción, debido a sistemas de apoyo inadecuado, vergüenza, temor o riesgo de represalias o de ser culpadas.

En este sentido, las mujeres nahuas no verbalizan encontrarse ante esta situación a pesar del abuso emocional (psicológico) y físico, donde el principal agresor es su pareja, el cual propicia una violencia invisible alineada a su cultura, reconociéndola como normal, lo que las hace vulnerables y con mayor exposición de riesgo ante una ITS (^{Burgos et al., 2012}; ^{Morales, Alonso & López, 2011}; ^{OMS, 2017}).

Para la conducta sexual en mujeres nahuas, se encontraron similitudes con lo reportado en ^{Taylor, Hembling & Bertrand (2015)} y ^{Pavía-Ruz, Góngora-Biachi, Vera-Gamboa, Moguel-Rodríguez & González-Martínez (2012)}, quienes refieren que la mayoría de las mujeres indígenas solo tienen una pareja sexual y que esta es estable. Además, ^{Bonacquisti & Geller (2013)} reafirman que se encuentran en relaciones monógamas; por tal situación, no consideran el riesgo ante una ITS, incluyendo el VIH, ya que refieren no tener relaciones sexuales con desconocidos, o por el simple hecho de no tener diferentes parejas sexuales. Por tal motivo no consideran el uso del condón.

En un bajo porcentaje, las mujeres nahuas reportan tener parejas ocasionales, lo que coincide con lo reportado por ^{Rosales & Mino (2012)}, quienes mencionan que un bajo porcentaje de mujeres indígenas reportan más de una pareja sexual u ocasional. Lo anterior puede deberse a que las mujeres han migrado de su lugar de origen en busca de empleo o, bien, por continuar sus estudios, lo cual les permite mayor libertad en la experimentación de su sexualidad, ya que no sienten las reglas de la casa. Como lo afirman ^{Jasso & Rosas (2014)}, no han tenido la oportunidad de educación sexual adecuada y se encuentran ante otros contextos de vulnerabilidad, en prácticas de riesgo en relación a su sexualidad, donde la influencia cultural no le permite la negociación del condón, como se encontró en ^{Ramírez (2011)}. Esta situación se afirma en el trabajo de ^{Reid & Aiken (2011)}, en el que las mujeres de algunas etnias presentan múltiples parejas sexuales, las cuales reportaron no haber utilizado el condón en el encuentro sexual más reciente.

Como parte de la conducta sexual en las MI, con relación a la frecuencia y uso del condón, se encontraron diferencias mínimas con lo reportado por Romero et al. (2001) y ^{Ragsdale, Gore-Felton, Koopman & Seal (2009)}, en el cual un bajo porcentaje ha utilizado alguna vez el condón. Así mismo, un hallazgo que difiere con los resultados de este estudio fue lo reportado por la ^{Enasser (2009)}, refiriendo que más de la mitad de las MI no tiene acceso a un condón.

Sin embargo, una situación evidente es que las mujeres nahuas se encuentran ante factores que inciden en su conducta sexual y que pueden ser potencialmente de riesgo para la transmisión de ITS, incluyendo el VIH y SIDA (Censida, 2014; ^{Ponce et al., 2011}; ^{Romero et al., 2011}), aunado a las dificultades para acceder a los servicios de salud, en general, y de salud sexual y reproductiva, en particular, además de campañas de prevención con contenidos oportunos, específicos y en lengua indígena como lo reportan ^{Ponce et al. (2017)} y Nuñez & Ponce (2015).

Conclusiones

Las variables que tuvieron interacción con la conducta sexual de riesgo en las mujeres nahuas son la escolaridad, la autoeficacia percibida para el uso del condón y la violencia de pareja. Con respecto a la escolaridad, es necesario incentivar a las mujeres que continúen preparándose académicamente, lo que contribuirá en la toma de decisiones asertivas, como retrasar el inicio de su vida sexual y la negociación en el uso del condón.

La violencia de pareja continúa siendo un problema de salud pública, y las MI no son la excepción, ya que esta situación tiene una implicación social en la cual se afecta la vida de la mujer, la pareja, la familia, la comunidad y la sociedad en general. Una sociedad donde se replica, en muchas ocasiones, el círculo de violencia, por lo que es necesario que el profesional de la salud (en especial enfermería) tome conciencia de su papel en la detección oportuna de factores de riesgo, además de brindar la atención a esta población que les permita a las mujeres indígenas visibilizar esta problemática para contribuir a evitar la violencia de pareja.

De acuerdo con los hallazgos identificados en este estudio, se hace necesario continuar la revisión y profundizar en otros factores de riesgo que pueden estar asociados a la conducta sexual en mujeres indígenas. El considerar e integrar estos elementos permitirá diseñar y dar seguimiento a programas estratégicos con información oportuna y de interés para este grupo poblacional, con pertinencia cultural y perspectiva de género.