Caso clínico

 

Infarto agudo del miocardio secundario a trauma cerrado de tórax

 

Acute myocardial infarction secundary to blunt chest trauma

 

Marco Antonio Alcocer Gamba,*^,** Roberto Luis Maxwell Martínez,* Leslie Marisol Gavidia Lugo,*^,** Enrique García Hernández,*^,** Mariana Galán Huizar,*^,** Aquiles Montalvo Ramos,* Joaquín Aguirre Córdova*^,**

 

* Instituto de Corazón de Querétaro.
** Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Querétaro.

 

Dirección para correspondencia:
Dr. Marco Antonio Alcocer Gamba
Instituto de Corazón de Querétaro
Prol. Priv. Ignacio Zaragoza 16B segundo piso,
Col. Centro, 76000, Querétaro, Qro., México.
Tel: (442) 2162745 y 46, fax: (442) 2164922
E-mail: marco.alcocerg@gmail.com

 

RESUMEN

Se presenta el caso de un hombre de 44 años de edad sin factores de riesgo coronario; éste, después de un entrenamiento de artes marciales en el que recibió múltiples traumatismos con golpe a mano cerrada y puntapié en la cara anterior del tórax durante enfrentamiento corporal, presentó dolor opresivo intenso en región retroesternal y acudió con dos médicos, quienes le prescribieron analgésicos y antiinflamatorios. Por la persistencia de la sintomatología sin mejoría, acudió con un tercer facultativo quien realizó un electrocardiograma (ECG), el cual documentó lesión subepicárdica inferior; fue trasladado para realizar coronariografía, la cual mostró oclusión trombótica funcional del segmento proximal de la coronaria derecha, misma que fue tratada exitosamente con intervención coronaria percutánea primaria e implante de stent medicado. Este caso muestra que el infarto agudo del miocardio asociado con trauma cerrado de tórax es una patología de difícil diagnóstico.

Palabras clave: Infarto del miocardio, dolor torácico, trauma cerrado.

 

ABSTRACT

This is a case of the 44 year old male patient without history or risk factors for coronary disease, with blunt chest trauma in the anterior region after training of an Israeli martial art, right after he had typical retroesternal chest pain, he went to different doctors who prescribed different antiinflamatory drugs, because the persistence of the pain he decided to check with a third doctor who took an EKG and found an inferior epicardial lesion. Coronary angiography showed functional thrombotic occlusion of proximal segment of the right coronary. Successful primary angioplasty and stenting was done. The case shows that myocardial infarction after blunt chest trauma is challenging in terms of diagnosis and treatment.

Key words: Myocardial infarction, chest pain, blunt trauma.

 

INTRODUCCIÓN

Dentro de las etiologías no ateroscleróticas de infarto agudo del miocardio (IAM), el secundario a trauma no penetrante de tórax es una entidad muy rara.^1-13

La dificultad para realizar el diagnóstico se enmascara por el propio contexto traumático del evento, pues se confunde fácilmente con la clínica del propio traumatismo. Por esta razón, en general el IAM no se considera como una causa de dolor precordial después de trauma torácico, sobre todo en pacientes jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular en donde el dolor se atribuye al impacto per se.

Presentamos el caso de un hombre previamente sano que posterior a trauma cerrado de tórax se encontró una oclusión trombótica funcional de la coronaria derecha.

 

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 44 años de edad, previamente sano, sin antecedentes de importancia, que presenta dolor torácico secundario a múltiples traumatismos de tórax por enfrentamiento corporal que recibió durante un entrenamiento de un programa de artes marciales israelí (Krav Maga). El dolor torácico en la región retroesternal era opresivo de intensidad 10/10, motivo por el cual fue visto por el médico general quien prescribió analgésicos y antiinflamatorios.

Dos a tres horas después siguió con dolor y acudió a un servicio de urgencias, en el que el médico le dio antiinflamatorios parenterales y fue dado de alta a su domicilio. Al día siguiente presentó dos episodios de síncope y persistencia del dolor opresivo en región retroesternal sin irradiaciones, con mareo intenso, acompañado de descarga adrenérgica y neurovegetativa; decidió acudir con un tercer facultativo, que en la exploración física lo encontró pálido, con bradicardia (50x') e hipotensión arterial (80/45 mmHg). El ECG mostró lesión subepicárdica y necrosis inferior (Figura 1). Los biomarcadores cardiacos fueron positivos, por lo que se estableció el diagnóstico de un síndrome isquémico coronario agudo tipo infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST Inferior (Killip Kimball II) de ocho horas de evolución. Debido a que se encontró en un centro hospitalario sin facilidades para hemodinámica, se decidió su traslado en ambulancia para realizar una coronariografía urgente. Se le administró aspirina y aminas vasoactivas. A su llegada a la sala de hemodinámica, aún con dolor, se decidió puncionar la arteria radial derecha, evaluándose la coronaria derecha con disección tipo E y lesión suboclusiva 99% trombótica en el segmento proximal, con flujo epicárdico TIMI I (Figura 2). El sistema izquierdo sin lesiones angiográficas significativas. Se decidió realizar una intervención coronaria percutánea primaria, carga de tienopiridina (prasugrel), utilizándose extractor de trombos, con apertura del vaso y con defecto de llenado pero con flujo distal TIMI II; se implantó de forma directa un stent medicado en el segmento proximal de la coronaria derecha con buen resultado angiográfico, flujo epicárdico TIMI III y miocárdico TIMI II (Figura 3).

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSIÓN

La oclusión coronaria trombótica en una complicación muy rara del trauma torácico.^14,15 Se han reportado 24 casos en la literatura mundial y casi todos recibieron tratamiento conservador, sin embargo, la disección de una arteria coronaria como complicación de trauma cerrado del tórax se ha reportado con más frecuencia en tiempos recientes,¹⁶ lo que nos puede indicar que esta entidad no ha sido diagnosticada o que su incidencia ha aumentado.

Parmely reportó que de 546 autopsias realizadas a pacientes fallecidos después de un trauma de tórax únicamente nueve tenían ruptura de una arteria coronaria y sólo un caso de laceración de la íntima; ninguno de estos casos mostró datos de oclusión de arteria coronaria.¹⁷

Ocasionalmente se ha demostrado in vivo la trombosis coronaria postraumática; los hallazgos patológicos incluyen disección, ruptura, desgarros, lesión de la íntima, hemorragia subintimal, trombosis intraluminal y espasmo^4,13,18,19 que se presenta en una lesión ateromatosa previa.^8,9-12

En el paciente se puede presentar con un gran componente de estimulación adrenérgica secundario a la compresión del esternón contra la superficie anterior del corazón y la desaceleración súbita del corazón, con la compresión del miocardio y de las arterias coronarias contra la pared torácica. Se puede presentar: a) ruptura de la placa ateromatosa previa, b) ruptura de un núcleo de calcio de la placa, si la placa esta calcificada; c) puede haber una erosión superficial de la placa, d) una hemorragia dentro de la placa o e) un espasmo de la arteria coronaria; todas ellas con la exposición de colágeno, factor tisular, factor de Von Willebrand, calcio y ADP, lo que activa la agregación plaquetaria subsecuente²⁰ y desarrollo de una oclusión trombótica.⁷

Por la posición anatómica de la arteria coronaria descendente anterior y su proximidad con la pared anterior del tórax se convierte en el vaso que se afecta con más frecuencia con este tipo de mecanismo,^21-23 principalmente, en el segmento proximal y es responsable del 66-71.4% de 5 los IAM postraumáticos; la arteria coronaria derecha representa el 19-25% y la arteria circunfleja de un 3.2-9%.^{5,6,12,21,24-27}

El diagnóstico clínico puede ser difícil, ya que la sintomatología puede estar enmascarada por otras lesiones en el tórax, incluso en algunos casos el ECG puede ser normal.²⁸ En la mayoría, el ECG muestra cambios,^29,30 puede haber bloqueo de rama derecha, elevación del segmento ST, pérdida de la onda R y aparición de la onda Q.^31-33 Por ecocardiografía se pueden demostrar anormalidades de la movilidad segmentaria de la pared en caso de isquemia o de IAM,^29,31,34 así como hemopericardio o problemas valvulares y/o disección aórtica.³⁵

El examen diagnóstico de mayor utilidad no invasivo es el electrocardiograma, sin embargo, la literatura reporta sólo un 2% de pacientes con patrones de IAM, por lo que en este tipo de pacientes los biomarcadores cardiacos son de mucha utilidad,³² aunque tienen la desventaja de que no se puede diferenciar el daño cardiaco o contusión del miocardio de la oclusión coronaria postraumática.

El manejo resulta en extremo complicado por la severidad de las lesiones acompañantes. El tratamiento del IAM postrauma cerrado del tórax incluye: a) manejo de forma conservadora con inotrópicos que ha resultado con secuelas post-IAM con fracción de expulsión disminuida y datos de falla de bomba,³⁶ b) fibrinolíticos administrados después de trauma leve, sin embargo, muchos de ellos no son candidatos a este tipo de tratamiento por el riesgo de hemorragia de las lesiones coexistentes,^12,37 c) intervención percutánea primaria con o sin el implante de stents con revascularización exitosa y reversión de la elevación del segmento ST,^38,39 d) revascularización con puentes aortocoronarios en el evento agudo, así como después de varias semanas y e) embolectomía coronaria.^40,41 La literatura reporta múltiples casos de tratamiento endovascular exitoso, por lo que la primera opción terapéutica de elección es, sin duda, la angioplastia coronaria primaria.^{11,12,25,42-50} Es importante un estudio minucioso de estos casos, ya que se ha reportado que el IAM postraumático puede ocurrir en forma inmediata o hasta cinco semanas después del evento inicial.^51,52 La mortalidad depende de la gravedad de las lesiones extracardiacas asociadas, así como de la disfunción sistólica residual del ventrículo izquierdo, por lo que esta patología debe ser sospechada en pacientes con lesiones al esternón.⁷

 

CONCLUSIÓN

El infarto agudo del miocardio secundario a trauma cerrado de tórax es una entidad rara que representa un gran reto diagnóstico debido a que suele ser enmascarado por la clínica de las lesiones concomitantes. La sospecha de este padecimiento es la base del manejo de esta patología ya que el diagnóstico temprano nos permite iniciar el tratamiento correcto.

 

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Nota

Este artículo puede ser consultado en versión completa en: http://www.medigraphic.com/revmexcardiol