Concepto de violencia obstétrica y legislación

En México, la Normal Oficial Mexicana (NOM) 007, así como las Guías de Práctica Clínica buscan promover el uso de prácticas basadas en el mejor conocimiento científico disponible apegadas a las regulaciones actuales dentro del marco de los derechos humanos (^{Cenetec, 2014}). De manera similar, hay instrumentos por medio de los cuales los estados establecen el derecho a una vida libre de violencia obstétrica, como la Ley de Acceso de las Mujeres a una vida libre de violencia para el estado de Baja California (^{H. Congreso del Estado de Baja California, 2008}).

Baja California incluyó el concepto de violencia obstétrica en su legislación de 2016, donde se define como:

Toda conducta, acción u omisión que ejerza el personal de salud, de manera directa o indirecta, y que afecte a las mujeres durante los procesos de embarazo, parto o puerperio, mediante un trato deshumanizado, omisión de atención oportuna y eficaz, prácticas sin consentimiento como esterilización o cesárea sin motivo (H. Congreso del Estado de Baja California, 2008, p. 4).

En la actualidad, aproximadamente dos terceras partes de los estados en México incluyen este concepto en sus leyes. En general, es posible señalar que México cuenta con un marco regulatorio importante en el campo de la salud y la prevención, el castigo y la erradicación de la violencia en contra de las mujeres.

Algunos investigadores han descrito a la violencia obstétrica como un fenómeno complejo y multifactorial enraizado en elementos como “relaciones de poder, discriminación, inequidad social y de género, además de condiciones estructurales como las deficiencias en infraestructura e insumos en las unidades médicas; las condiciones extenuantes y mal remuneradas en que trabaja el personal de salud y el desconocimiento de los derechos de las mujeres” (^{Meza, Mancinas, Meneses y Meléndez, 2015, p. 361}). En este mismo sentido, es útil entender a la violencia obstétrica como un dispositivo que es un conjunto heterogéneo de elementos discursivos y no discursivos con una función estratégica específica e inscrita en una relación que resulta del cruce de relaciones de poder y conocimiento (^{Agamben, 2009}).

Con base en estos enfoques, es importante entender a la violencia en todas sus dimensiones y peculiaridades, enfocándose en sus manifestaciones directas y elementos culturales y estructurales (^{Galtung, 2016}). En este sentido, ^{Cohen Shabot (2016)} explica que la violencia obstétrica debe ser analizada como un fenómeno diferente a la violencia médica y la violencia en general porque es una cuestión feminista, ya que los cuerpos en trabajo de parto son percibidos como una amenaza a la visión hegemónica del poder acerca de la feminidad. De esta forma, ellas necesitan ser domesticadas. Cumplen un papel que ^{Arguedas Ramírez (2014)} denomina como “poder obstétrico”, es decir:

esta forma de poder disciplinario enmarcada dentro del ámbito de la capacidad reproductiva de las mujeres y, por lo tanto, se ejerce en un género-territorio específico: los cuerpos que pueden embarazarse y parir. La microfísica del poder que se hace presente en este ejercicio produce unos cuerpos dóciles y sexuados; son los cuerpos que, en la estructura social del patriarcado, requieren de una disciplina particular para encauzar la economía de la reproducción, para lo cual ese poder obstétrico dispone de ciertas tecnologías disciplinarias (^{Arguedas Ramírez, 2014, p. 156}).

El campo médico y su cultura, en particular el habitus médico autoritario, han sido ampliamente explorados por ^{Castro (2014)}, quien explica las enormes asimetrías existentes en las relaciones entre doctores y pacientes, especialmente en el caso de mujeres embarazadas y en trabajo de parto. En un trabajo reciente, ^{Villanueva y Castro (2020)} describen el funcionamiento altamente jerárquico que tiene lugar en este campo, el cual opera desde cuatro sistemas de clasificación: profesional, subcampos, especialidades y división del trabajo.

En este contexto, el personal de enfermería está subordinado al personal médico debido a la manera en que diferentes profesiones son valoradas por los que componen este campo. Cualquiera dentro del personal de salud puede ejercer violencia, pero esta jerarquía pone en desventaja al personal de enfermería al presenciar maltrato, abuso o comportamiento irrespetuoso hacia las mujeres. Las asimetrías de poder frecuentemente convierten al personal en testigo silencioso de estas prácticas, como lo muestra el trabajo de ^{Oliveira y Penna (2017)}. Sin embargo, nos preguntamos qué tanto este tipo de violencia es a su vez justificada o normalizada por el personal de enfermería, puesto que son quienes pasan más tiempo con las mujeres durante el trabajo de parto y alumbramiento. La naturalización de la dominación jerárquica que posiciona al personal de enfermería como testigo silencioso puede ser categorizada como violencia simbólica, una forma de violencia obstétrica que lo hace parte de un proceso de violencia hacia las mujeres (^{Jojoa-Tobar et al., 2019}).

Otro elemento importante en el origen de la violencia obstétrica es la falta de una cultura sólida de derechos en México. A pesar de que, como se indica en este artículo, el desarrollo de un marco normativo en esta materia ha tenido grandes avances en las últimas cuatro décadas, aún hay trabajo por hacer en relación con la educación en derechos humanos. Es decir, trabajar hacia la creación de una ciudadanía reproductiva, en la que tanto mujeres como personal de salud están informados sobre las formas de apropiación, ejercicio y defensa de sus derechos; en el caso de las primeras, en relación con su salud reproductiva y sexual; y de los proveedores de servicio, en relación con la creación de condiciones laborales que les permitan ejercer sus profesiones siguiendo evidencia científica y proveyendo cuidados natales centrados en la mujer.

Trabajos de estudiosos como ^{Espinoza-Reyes y Solís (2020)} demuestran que al ejercer su agencia individual, las mujeres encuentran obstáculos significativos para acceder a mecanismos de obligatoriedad y enjuiciamiento. También resalta la existencia de una agencia colectiva que comienza a emerger en estas comunidades por medio del trabajo conjunto de instituciones académicas, ONG y redes sociales. Una de las tareas más importantes de estos grupos es avanzar en el análisis y la visibilidad de este fenómeno.

Por lo tanto, dado que la violencia y el maltrato ocurren en las instituciones por parte de los profesionales de la salud, el objetivo de este estudio fue explorar las percepciones del personal de enfermería en hospitales en relación con el nacimiento y el cuidado de las mujeres que reciben este servicio. Un interés adicional fue identificar si el personal reconocía las prácticas violentas y las causas atribuidas a esta violencia y generar sugerencias para lograr un mejor tratamiento durante estos cuidados.

Características de quienes participaron en el estudio

Se llevaron a cabo 23 entrevistas con personal de enfermería, 19 mujeres y cuatro hombres. La edad promedio fue de 38.7 años; cuatro personas no estaban casadas, una persona viuda, y las 18 restantes estaban casadas o en una relación. Sólo tres de las personas participantes no tenían descendencia, mientras que las otras 20 tenían una descendencia promedio de 2.2. Dieciocho personas tenían un título o especialidad en enfermería y cinco, técnicos. Los participantes tenían entre uno y 30 años de práctica profesional; la mayoría entre cinco y siete.

Violencia verbal

Todos los participantes reconocieron manifestaciones de violencia obstétrica hacia mujeres que buscaban atención. Las entrevistas indican que la violencia verbal era la más frecuente y que ocurrió en diferentes momentos del cuidado, con mayor frecuencia al momento del parto cuando las mujeres están cerca de dar a luz, y los estímulos externos, el agotamiento y las emociones se intensifican.

Comúnmente, las declaraciones violentas refieren al dolor que padecen las mujeres, así como a su sexualidad, al número de descendientes, a los aspectos físicos, incluso a reprimendas o comentarios sarcásticos. Algunos testimonios denotan insensibilidad para el dolor de las contracciones del nacimiento: “algunas dicen, y perdón por la expresión, ¡cómo cuando estabas cogiendo no te quejabas así!, ¡o cuando abriste las patas…!” (enfermera, 44 años, cinco de experiencia, comunicación personal, 4 de octubre de 2018).

Declaraciones como estas juzgan la sexualidad de la mujer como si ésta no tuviera permitido experimentar placer y el dolor del nacimiento fuera un castigo por ello. Otra manifestación de violencia verbal, constante en todo el discurso, fue la alusión a los rasgos físicos de la mujer:

me ha tocado ver que los doctores les gritan. A una paciente en especial le llamaron ballena porque tenía obesidad mórbida y estaba embarazada. El doctor seguía diciendo que necesitarían un arpón para darle anestesia, la llamaron ballena y la mujer lloró y lloró –y yo junto con ella– le dijeron: “no voy a usar aguja, voy a usar un arpón contigo” (enfermera, 40 años, seis de experiencia, comunicación personal, 27 de octubre de 2018).

También son frecuentes los comentarios en relación con el número de descendientes, regaños y sarcasmo, que, de acuerdo con el personal de enfermería, tienden a venir de sus iguales, o con mayor frecuencia, de doctores o ginecólogos, lo que indica una deflexión de su responsabilidad para cometer violencia obstétrica. Por el contrario, se ven mucho menos frecuentes los comentarios donde se posicionan como actores de la violencia:

“mira mija, si no quieres que tu niño sea discapacitado o algo, puja porque el niño ya está aquí, ya se le ve su carita negra, el niño ya tiene que respirar”. El que yo haya hecho eso, sé que es violencia obstétrica, pero también que comprenda que uno está ahí en el momento, el niño tiene que salir, ella lo tiene que sacar, nosotros no podemos sacarlo y sí, fíjate que sí funcionó porque pujó y pujó hasta que salió; es violencia obstétrica y hay veces que lo hacemos sin querer (enfermera, 48 años, tres de experiencia, comunicación personal, 29 de septiembre de 2018).

En este caso, hay una ambivalencia en el discurso de la participante; reconoce su propio uso de violencia y sabe que es un comportamiento inaceptable. No obstante, justifica estas acciones debido a su trabajo. Es entonces que nos preguntamos si no hay mejores estrategias para facilitar la cooperación de la mujer en el trabajo de parto.

Violencia física

La violencia física en el cuidado obstétrico involucra prácticas invasivas. En este artículo, se han denominado intromisión sexual y falta de respeto para las fases naturales del nacimiento, es decir, prácticas invasivas e innecesarias que pueden producir daño físico a la mujer o recién nacido.

Que están revisándoles constantemente, que uno llegue y meta mano, llegue otro y meta mano sin que sea una sola persona que lleve el cuidado desde que llega hasta que termina, sino que todo el mundo la revisa, eso es violencia obstétrica (enfermera, 40 años, seis de experiencia, comunicación personal, 27 de octubre 27 de 2018).

Procedimientos sin el consentimiento de la paciente también se consideran violencia obstétrica. Como lo estipula la Comisión Nacional de Bioética (Arnau Sánchez et al., 2012), en relación con la autonomía de los pacientes, la manifestación de una actitud responsable y bioética coherente por parte del personal médico profesional, que eleva la calidad en el servicio, y que garantiza el respeto a la dignidad de las personas informándoles, dándoles opciones y asegurándose que éstas sean entendidas y culminando en la libre elección. No obstante, algunas personas que participaron en el estudio declararon que no hay una táctica adecuada que asegure que estas prácticas de cuidado se lleven a cabo de manera efectiva en contextos de alumbramiento, lo que constituye violencia obstétrica indirecta, en el sentido de que se inflige daño de manera no intencional sobre la mujer que busca atención, pero que en el contexto hospitalario se considera normal.

También se descubrió que se llevan a cabo prácticas no recomendadas. Algunas fueron justificadas por el personal de enfermería en eventos clasificados como emergencias debido a una condición de salud adversa de las mujeres, mientras que otras prácticas se evitan, como el uso inapropiado de medicamentos, cesáreas innecesarias, etcétera.

Muchas veces a la paciente le meten la mano para medicarla para que el útero o la vagina se dilaten cuando ellas no están de acuerdo o que no quieren analgesia, pero de todos modos se las hacen, entonces de alguna manera se pierde el lado humano (enfermera de 50 años, seis de experiencia, comunicación personal, 1 octubre de 2018).

El uso de analgésicos no es una práctica a evitarse de manera arbitraria. Más bien, siempre debe llevarse a cabo respetando la decisión de las mujeres; algunas quieren usarlos (^{Belli, 2013}) y les son negados, lo que representa otra forma de control forzado y falta de respeto.

Posteriormente, las cesáreas fueron un tema constante en el discurso de los/as participantes. La mayoría estaban conscientes que es una práctica que debe ser minimizada y aseguraron que algunas mujeres gestantes la deseaban. Empero, hay médicos que realizan cesáreas sin consentimiento, justificándolas como médicamente necesarias. Como lo declaró una de las enfermeras: “A una paciente embarazada se le practicó una cesárea y no era necesario, ella no quería una cesárea y que… podía haber sido fisiológico, por la vía natural” (enfermera de 54 años, 30 de experiencia, comunicación personal, 4 de octubre de 2018).

Otro ejemplo:

Trae cinco [cm] de dilatación, y me estoy preparando para dejarla (…) y al rato, “no te preocupes, le hicimos una cesárea” [refiriéndose a lo que el médico le dijo al enfermero], pero ‘pereme (sic) ¿cuándo me informó que haría eso? Nunca me dijo. A todos los pacientes se les tiene que informar (enfermero de 40 años, cinco de experiencia, comunicación personal, 30 de septiembre de 2018).

Adicionalmente, fue usual que las personas entrevistadas recordaran episiotomías como práctica para acelerar el nacimiento. Se llevaban a cabo por médicos mayormente sin el tiempo necesario para permitir la dilatación natural y la amniorrexis (ruptura de membranas). Esto en ocasiones empeoraba al no recibir el consentimiento de la paciente:

aquí muchas veces tienen prisa, les hacen la episiotomía cuando la mujer no está de acuerdo, pero ya no están en posición para negociar sino simplemente es “no sale (…) no estás dilatando, así que vamos a hacerlo”, porque no se les dio el tiempo correcto para la dilatación (enfermera de 51 años, seis de experiencia, comunicación personal, 1 de octubre de 2018).

Todos los testimonios previos son vistos como parte de la interferencia que se reconoce como violencia directa debido a la presión para que el parto ocurra en el momento más conveniente para el personal de salud, sin respetar el tiempo natural, lo que va en contra de lo que recomienda la OMS (1996).

Por el contrario, los participantes comentaron que la mayoría de las mujeres están asustadas durante el proceso de nacimiento, lo que es usualmente más común en madres primerizas, menores de edad y adultas mayores, así como en mujeres sin conocimiento o entrenamiento previo en relación con el proceso de alumbramiento. Las personas que participaron en el estudio calificaron a las mujeres de acuerdo con diferentes manifestaciones de sus miedos y experiencias (cuadro 2).

La falta de sensibilidad es evidente en la manera en que el personal clasifica los distintos tipos de mujeres en trabajo de parto con base en sus actitudes o sentimientos. Este discurso nos permite interpretar la actitud que tendrían, considerando que tuvieran la potestad de negar el servicio o algún cuidado, o ausentarse, adoptando una actitud no profesional (^{Da Silva Carvalho y Santana de Brito, 2017}). “Hay algunas compañeras quienes aparentan no escuchar para no atenderlas…” (enfermera de 50 años, 25 de experiencia, comunicación personal, 2 de octubre de 2018). O descuidarlas priorizando sus propias necesidades, “hay gente que es muy buena, hay mucha gente que es muy mala que tiene el conocimiento, pero nada más quiere venir, checar y estar sentada” (enfermera de 31 años, cuatro de experiencia, comunicación personal, 4 de septiembre de 2018). Este tipo de actitud y negligencia nos llevan a factores institucionales en relación con la carencia de personal de enfermería o turnos laborares complicados como factores que afectan tanto a las mujeres y como a su descendencia.

Factores institucionales

El personal de enfermería participante mencionó varias razones por las cuales no pudieron ofrecer cuidado respetuoso a mujeres gestantes que buscaban cuidados. Esto comprende varios factores institucionales que obstruyen prácticas respetuosas y cuidado en el parto centrado en la mujer.

Una de las razones fue la sobresaturación de pacientes en las instalaciones. Una situación común que requiere que el personal hospitalario improvise espacios para mujeres gestantes en cuartos llenos o pasillos. Los participantes concuerdan en que esto disminuye el tiempo y la calidad del cuidado, así como la información que reciben las mujeres; lo mismo ocurre en el cuidado del recién nacido.

A pesar de que se reconoce que el apoyo emocional y el acompañamiento son de las necesidades más cruciales de las mujeres en el momento del trabajo de parto y alumbramiento, en los servicios públicos de salud las mujeres no pueden contar con la presencia de miembros de su familia fuera de las limitadas horas de visita. En la mayoría de las ocasiones, el personal de salud, que generalmente no puede ofrecer apoyo suficiente, son las únicas personas disponibles.

Además, las personas participantes revelaron que ocasionalmente, aspectos no relacionados con el trabajo interfieren con el cuidado de las mujeres gestantes. Algunas de las personas participantes refieren colegas con múltiples empleos quienes llegan a trabajar con cansancio o estrés, lo que contribuía a la pobre atención hacia los pacientes.

La jerarquía interna entre el personal es también una barrera para el cuidado de calidad (^{Jojoa-Tobar et al., 2019}); algunos miembros del personal de enfermería que participaron en el estudio mostraron mayor preocupación acerca de si una tarea era parte de la descripción de su trabajo que del cuidado adecuado de las mujeres en trabajo de parto y en el alumbramiento.

Falta de personal, agotamiento y estrés, junto con materiales insuficientes, son factores institucionales que pueden afectar los resultados de un nacimiento. En algunas ocasiones, las mujeres han tenido que ser remitidas a otros hospitales debido a la falta de infraestructura o recursos humanos y materiales.

Otros factores relacionados con el personal propiamente dicho fueron la experiencia en cuidados ginecológicos, el nivel de preparación y las actitudes individuales, así la como capacitación previa y con esto, el conocimiento y la aplicación de los estándares apropiados que guíen una serie de prácticas, protocolos e instrucciones para facilitar un cuidado de parto respetuoso y centrado en las mujeres. El discurso participante demostró la creencia de que pocos profesionales de la salud tienen experiencia suficiente o preparación adecuada, y que el conocimiento de la Norma Oficial Mexicana (NOM 007) es mínimo. Finalmente, tener más de un trabajo parecería estar asociado con la falta de empatía con las mujeres embarazadas (cuadro 3).

Se reporta que la capacitación es infrecuente y algunas veces impartida por personal que no está en el campo de la obstetricia/ginecología. Muchos participantes concordaron en la necesidad de mejor capacitación y supervisión más eficiente:

Capacitación, supervisión, falta eso, es que si hay buen supervisor detecta la problemática, porque cada quien actúa como le venga en gana, si no te supervisan –ah, pues no hay nadie que me vigile le hago como me da la gana–, hay gente que es muy buena, hay mucha gente que es muy mala que tiene el conocimiento pero nada más quiere venir, checar y estar sentada, entonces si hay un supervisor que está igual, que no va y nos echa ojo ahí (…) pasa lo que el trabajador quiera que pase (enfermero de 44 años, uno de experiencia, comunicación personal, 25 de octubre de 2018).

Debido a esto, una buena parte del personal entrevistado no estaba al tanto de la NOM 007. Incluso si sabían de ésta, sólo pueden describir aspectos generales, así como de las recomendaciones de la OMS para la dignificación y trato humano de las mujeres embarazadas. Todas las respuestas fueron idénticas cuando a las personas participantes se les preguntó si habían escuchado sobre la NOM 007. El personal entrevistado declaró, “La 007 es la de…, sí me la sé…, es la de…, habla del cuidado materno, del niño recién nacido y del puerperio” (Enfermera de 24 años, 2.5 de experiencia, comunicación personal, septiembre 19, 2018); “¡ay! no sé ¿cuál es esa?” (enfermero de 40 años, cinco de experiencia, comunicación personal, 30 de septiembre de 2018).

En relación con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, sólo uno de los participantes las mencionó:

Es que eso (…) ya está establecido. A nivel mundial la OMS detectó todos estos indicadores que mencionamos, son indicadores porque te señalaban cual es el problema que indican, la misma palabra lo dice, te señalaban qué está pasando a nivel mundial, es a nivel mundial no es nacional eso, ¿eh?, entonces si ya sabes qué es lo que pasa nada más es reforzar (enfermero de 44 años, uno de experiencia, comunicación personal, 25 de octubre de 2018).

Además, el personal de enfermería considera que hay un factor institucional que lleva a algunas deficiencias, son las partidas presupuestarias que se cierran antes de fin de año, como lo menciona uno de los participantes:

Sobre todo, en estos meses de octubre, se cierra el presupuesto, no sé si sepa eso, como en todos lados del país se cierra presupuesto y ya no compran nada, si normalmente cuando estamos completos es normal que en estos meses ya no haya presupuesto y obviamente no hay compras, y si no hay compras pues no hay insumos, y si no hay insumos no hay una buena atención (enfermero de 34 años, uno de experiencia, comunicación personal, 25 de octubre de 2018).