Introducción

La asociación MURCS (Müllerian aplasia, Renal aplasia, Cervicothoracic Somite dysplasia), hace

referencia a la aparición conjunta de aplasia mülleriana, aplasia renal y displasia cervicotorácica por alteración de los somitas correspondientes1,². Esta asociación fue descrita en 1979 por Duncan et al., quienes documentaron 30 casos en la literatura de mujeres con dichas características, y con base en estas definieron las principales manifestaciones³. Su frecuencia es de 1 caso por cada 50,000 mujeres. Tiene una etiología heterogénea, no se ha logrado realizar asociación causal con alguna alteración genética en MURCS⁴. Tampoco se ha reconocido un patrón de herencia ni de recurrencia. Actualmente se encuentra clasificado dentro del grupo 46,XX DSD (disorders of sex development), por presentar alteraciones en el desarrollo sexual que involucran defectos müllerianos con un cariotipo femenino normal. Anomalías de los derivados müllerianos (trompas, útero y dos tercios superiores de vagina) incluyen desde malformaciones menores hasta aplasia. Esta última constituye el síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), cuya descripción original incluía un amplio espectro de anomalías uterinas⁵. Sin embargo en la literatura más reciente es definido por aplasia del útero y de los dos tercios superiores de vagina, generalmente con presencia de vestigios de trompas, en mujeres con caracteres sexuales secundarios y cariotipo femenino normales (OMIM N°277000)⁶,⁷. La incidencia de MRKH se estima en alrededor de un 0.2 por mil recién nacidas vivas⁸,⁹ y en un 2 por mil en autopsias de fetos y recién nacidos (datos personales). La aplasia de los derivados müllerianos puede ocurrir en forma aislada (MRKH tipo I) o más frecuentemente asociada a otros defectos (tipo II). Este último tipo constituye la asociación MURCS (OMIM N°601076)⁶.

Objetivos

Caso clínico

La recién nacida, producto de un tercer embarazo (dos abortos, se desconoce de cuántas semanas), madre de 33 años, no consanguínea. La madre refiere infecciones recurrentes urinarias y cervicovaginales desde el primer trimestre en manejo con ampicilina, amenaza de aborto en la 8.ª semana, se realizó tres ultrasonidos (US); el último, en la semana 24, reportó escoliosis marcada a nivel cervical y lumbar, así como ausencia de riñón derecho. Nace producto único femenino a las 35 semanas de gestación, peso de 2,500, talla 43 cm, perímetro craneal 34 cm. Al examen físico neonatal se observó cuello corto, hélix ptegados, escoliosis pronunciada, genitales externos femeninos (Fig. 1). Las radiografías mostraron severas malformaciones vertebrales de la columna torácica en toda su extensión, hemivértebras y fusiones múltiples, así como alteraciones costales (Fig. 2). Se realiza US renal reportando riñón derecho ausente en topografía habitual, riñón izquierdo sin alteraciones ecográficas. Se realizó urografía por tomografía computarizada (UROTAC), donde se corroboró ausencia de riñón derecho y anexos (Fig. 3), en tomografía axial simple escoliosis pronunciada, riñón izquierdo único, ausencia de riñón derecho, en cortes pélvicos se reportó útero ambiguo y no se observan anexos (Fig. 4).

Figura 1 Características del recién nacido: cuello corto, hélix ptegados, escoliosis pronunciada, genitales externos femeninos. 

Figura 2 Radiografía anteroposterior, malformaciones vertebrales de la columna torácica en toda su extensión, hemivértebras y fusiones múltiples, escoliosis pronunciada, así como alteraciones costales. 

Figura 3 Urografía por tomografía computarizada: ausencia de riñón derecho y anexos. 

Figura 4 Tomografía axial simple: escoliosis pronunciada, riñón izquierdo único, ausencia de riñón derecho, en cortes pélvicos se reportó útero ambiguo. 

Discusión

La asociación MURCS es una rara enfermedad congénita que se observa en una de cada 50,000 mujeres. Tiene una etiología heterogénea, con varias hipótesis propuestas que no han sido concluyentes. Factores genéticos, dado que se han descrito casos en hermanas⁸,⁹, y el reporte de un caso con una microduplicación de 5q35.1, sin embargo ese hallazgo no ha sido descrito en otros pacientes². La recurrencia familiar con transmisión vertical sugiere para algunos casos una mutación génica de herencia autosómica dominante²,¹⁰ o finalmente una anomalía cromosómica, no detectable mediante las técnicas convencionales. A partir de modelos experimentales en ratones, surgieron varios genes candidato, como WT1, PAX2, HOXA7 a HOXA13 y PBX1, activos durante el desarrollo temprano, pero cuyos roles aun no han sido claramente definidos. El WNT4 pertenece a una familia de genes que participa en la regulación del crecimiento y diferenciación celular durante la embriogénesis¹⁰. En embriones femeninos su actividad parece ser crítica, tanto para el desarrollo uterino, ovárico y renal, como para la represión de genes involucrados en la síntesis de andrógenos. Recientemente varios autores describieron la asociación entre mutaciones del gen WNT4 y ausencia de derivados müllerianos e hiperandrogenismo, tanto en modelos murinos como en humanos¹⁰. También agentes ambientales que pudieran afectar el desarrollo embrionario durante la cuarta semana de gestación⁴,⁶,⁹, periodo en el cual los nefrotomos del mesodermo y somitas cervicotorácicos intermedios del mesodermo paraxial se encuentran próximos, por lo cual un daño en este momento los afectaría y podría inducir anomalías en cascada que involucran estructuras vertebrales cervicales, uterinas y renales. El defecto primario se localizaría en los somitas cervicotorácicos que tienen durante el desarrollo embrionario temprano una relación espacial muy estrecha con la porción más cefálica del mesodermo intermedio. En esta región, a la altura del somita⁶, se origina el conducto pronéfrico⁷, el cual induce la formación del conducto mesonéfrico, en cuyo extremo caudal surge el brote ureteral, como resultado de la interacción con el metanefros. Este, junto con el brote, dan origen al riñón definitivo. Una alteración del pronefros estaría en condiciones de afectar el desarrollo, en sentido cefalocaudal, del resto de los derivados del mesodermo intermedio, conducto mesonéfrico y metanefros, secuencia de fallas que daría lugar a una aplasia renal⁸. Por otro lado, el conducto paramesonéfrico o mülleriano se forma en el espesor del epitelio celómico, como resultado de las interacciones entre este último y el conducto mesonéfrico. Alteraciones de este conducto podrían interferir en la formación del paramesonéfrico, con la consiguiente aplasia de sus derivados. Sin embargo no se ha postulado ningún agente teratogénico. Dado que la gran mayoría de los casos son esporádicos y no consistentes a las exposiciones, se sigue considerando una entidad de causa indeterminada³,⁴-⁸. Los hallazgos clásicos reportados en la asociación MURCS son: aplasia mülleriana que puede generar agenesia o hipoplasia de útero (incluyendo compromiso del primer tercio de la vagina), aplasia renal, riñones ectópicos, hipoplásicos o agenesia, y displasia cervicotorácica descrita entre la quinta vértebra cervical y la primera torácica, observándose cuerpos vertebrales fusionados (OMIM%601076), tal es el caso en nuestra paciente. Otros hallazgos reportados incluyen talla baja, alteraciones en los miembros superiores y en los arcos costales; con menos frecuencia se han observado alteraciones en pabellón auricular y en la audición, asimetría facial, labio y paladar hendidos, micrognatia, quistes cerebelosos y alteraciones gastrointestinales³. La paciente aquí reportada presentó alteración mülleriana, renal y en columna, una escoliosis muy marcada. En el diagnóstico diferencial debe considerarse la asociación MURCS, el síndrome MRKH y del síndrome de Turner (Tabla 1). Adicionalmente se debe tener en cuenta la asociación VACTERL (anomalías vertebrales, anales, cardiacas, traqueoesofágicas, renales y de extremidades), cuyos hallazgos rara vez se combinan con anomalías genitales, las alteraciones vertebrales se localizan con mayor frecuencia en la región caudal⁶.

Conclusión

El ginecólogo debe sospechar la asociación MURCS en pacientes con anomalías müllerianas y proceder a realizar una historia clínica y examen físico exhaustivo, para recabar antecedentes, así como el abordaje del recién nacido por parte del equipo multidisciplinario. Solicitar estudios complementarios para descartar alteraciones renales, vertebrales y cromosómicas, para así hacer un diagnóstico diferencial apropiado y llegar a confirmar o descartar el diagnóstico de la asociación MURCS. En el abordaje es de gran importancia el manejo integral y multidisciplinario, que incluya además del ginecólogo, nefrólogo, ortopedista y psicólogo, realizando un acompañamiento psicosocial al paciente y su familia a lo largo del proceso diagnóstico y sus posteriores intervenciones quirúrgicas.