Introducción

La hipertensión pulmonar persistente en los recién nacidos (HPPRN) es el resultado de un fracaso o de una mala adaptación circulatoria al momento de nacimiento¹,².

Es una entidad clínica caracterizada por hipoxemia acentuada y cianosis generalizada debido a que existe una elevación sostenida de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y una resistencia vascular sistémica (RVS) normal o baja, como consecuencia existe un aumento en la presión en la aurícula derecha, se eleva la presión de llenado diastólico del ventrículo derecho y el retorno venoso pulmonar disminuye; esto conduce a una derivación extrapulmonar de derecha a izquierda, de sangre no oxigenada a través de la persistencia de canales fetales-conducto arterioso persistente (PCA) y foramen oval permeable (FOP) con alteración importante en la ventilación/ perfusión con hipoxemia severa y acidosis secundaria²-⁴.

La RVP persistentemente elevada aumenta la poscarga ventricular derecha y la demanda de oxígeno, con alteración en el aporte de oxígeno a nivel de los ventrículos, lo que puede provocar un compromiso severo del funcionamiento del miocardio con dilatación del corazón derecho, insuficiencia tricúspidea e insuficiencia cardiaca derecha; de perpetuarse el daño existe necrosis de los músculos papilares e insuficiencia ventricular izquierda. El aumento de la poscarga ventricular derecha causa desplazamiento del tabique hacia el ventrículo izquierdo, alteración ventricular izquierda, reducción del volumen·minuto cardiaco y afectación severa del gasto cardiaco²,⁵,⁶.

La HPPRN ocurre en dos a seis de cada 1,000 recién nacidos vivos y complica el curso del 10% de todos los recién nacidos que ingresan en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)⁶,⁷. Se ha informado que su incidencia es de 1.9 por 1,000 nacidos vivos (0.4 a 6.8 por 1,000 nacidos vivos) en los EE.UU. y de 0.43 a 6 por 1,000 nacidos vivos en el Reino Unido, con una mortalidad entre el 4 y el 33%, y un 25% de riesgo de morbilidad a largo plazo en el neurodesarrollo. En la actualidad se reporta una tendencia a la alza de estas cifras anualmente, en parte debido al aumento en la sobrevida de los recién nacidos de peso extremadamente bajo⁷,⁸.

El objetivo de este estudio fue conocer la frecuencia, evolución y morbimortalidad asociada de los pacientes con diagnóstico de HPPRN en una UCIN.

Material y métodos

Se realizó un análisis observacional retrospectivo y analítico, en el que se revisaron todos los expedients de recién nacidos con diagnóstico de HPPRN que ingresaron a la UCIN en un periodo de cinco años (diciembre de 2016 a febrero de 2021). La información se recabó en una hoja de datos y se evaluaron las siguientes variables: edad gestacional, peso al nacimiento, días de vida del diagnóstico, tipo de HPPRN, estrategias ventilatorias, días de ventilación, días de estancia hospitalaria, tratamiento de HPRRN, secuelas asociadas como displasia broncopulmonar (DBP), choque y muerte. El diagnóstico de HPPRN fue realizado en todos los pacientes por el servicio de cardiología pediátrica con base en los siguientes hallazgos ecocardiográficos: visualización de corto circuito de derecha a izquierda a través del foramen oval y/o conducto arterioso, alteración de la función y aumento de la presión ventricular derecha evaluado por regurgitación tricuspídea, desviación del septum interventricular hacia la izquierda (imagen conocida como D shape).

Para el análisis se utilizó estadística descriptiva mediante el cálculo de porcentajes, medias y desviaciones estándar, además t de Student para comparaciones entre variables cuantitativas y chi cuadrada para las cualitativas, e intervalo de confianza del 95% para odds ratio (OR IC95%). Para el análisis se utilizó el programa IBM SPSS v.²⁰.

Resultados

De un total de 71 pacientes, la muestra se dividió en dos grupos: grupo A, 44 (61.97%) pacientes sobrevivientes, y grupo B, 27 (38%) fallecidos.

Con relación a las características de la población, el 57.75% (n = 41) de los pacientes fue del sexo masculino. La media para la edad gestacional fue de 34 ± 3.3 semanas de gestación (SDG). El 53.76% fue prematuro (< 37 SDG); la media de edad gestacional para el grupo A fue de 35.3 ± 3 SDG y para el grupo B 34.1 ± 4 SDG. No se encontró diferencia estadísticamente significativa en la edad gestacional entre los grupos (p = 0.060). Ser prematuro no aumentó el riesgo de mortalidad por hipertensión pulmonar (OR: 1.2; IC95%: 0.59-2.40). No se observó diferencia significativa en la mortalidad por sexo (p = 0.625) (Tabla 1).

La media para el peso en general fue de 2,193.42 ± 825 g, con intervalo de 565 a 4,296 g. Para el grupo A el peso promedio fue de 2,356.70 ± 829 g y para el grupo B de 1,927.33 ± 760 g (p = 0.016). Los pacientes sobrevivientes presentaron mayor peso al nacer; el peso al nacer < 1,800 g aumentó 1.78 veces el riesgo de fallecer (OR: 1.78; IC95%: 1.0-3.24; p = 0.045) (Fig. 1).

Figura 1 Peso de los recién nacidos por subdivisión de grupos. IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio. 

En cuanto al tipo de hipertensión pulmonar, en 32 (54.9%) neonatos fue primaria y en 30 (45.1%) secundaria; en esta última se identificaron 9 (12.6%) pacientes con hernia diafragmática congénita, 9 (12.6%) con trisomía-21, encefalopatía hipóxico isquémica en 7 (9.85%), defecto de pared abdominal en 7 (9.8%) y síndrome de aspiración de meconio en dos pacientes (2.8%).

La media general para el diagnóstico fue de 11.08 ± 25.58 días, con un intervalo de 1 a 42 días. La media para el grupo A fue de 13.7 ± 31.4 días y para el grupo B de 6.8 ± 10 días (p = 0.136).

En 10 (14.3%) neonatos la estrategia de soporte fue ventilación no invasiva, ventilación invasiva en 15 (21.43%) y ambas en 45 (64.3%). Se utilizó ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) en 49 (69%) pacientes con una media de 13.2 ± 12.9 días. El uso de VAFO mostró una ligera disminución en el riesgo de mortalidad, aunque no fue estadísticamente significativa (OR: 0.946; IC95%: 0.68-1.31; p = 0.737). En 40 (56.4%) casos se utilizó presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) con una duración media de 8.15 ± 22.6 días. Puntas nasales fueron utilizadas en 45 (64.3%) neonatos, con duración media de 13.54 ± 21 días, casco cefálico en 20 (28.2), con una media de duración de 2.8 ± 12.4 días. Finalmente se empleó oxígeno indirecto en 5 (7%) neonatos, con duración media de 0.3 ± 2 días (Tabla 1).

En cuanto a la ventilación invasiva se realizó intubación endotraqueal en 51 (81.7%) neonatos con una media de 19.8 ± 25.36 días. La duración media para el grupo A fue de 16.36 ± 23 y para el grupo B de 25.4 ± 28.4 (p = 0.073). El requerimiento de intubación endotraqueal aumentó 1.2 veces el riesgo de mortalidad (Tabla 1).

La terapia farmacológica empleada fue monoterapia en el 43.66% (n = 31), siendo la milrinona la más utilizada, 48.48% (n = 15), seguida de sildenafilo, 45.16% (n = 14), y por último óxido nítrico, 6.45% (n = 2). La politerapia se utilizó en un 56.34% (n = 40), la combinación más común fue sildenafilo + milrinona 45.71% (n = 16) seguido de óxido nítrico + sildenafilo + milrinona 42.85% (n = 15). No se observó diferencia en el tipo de terapia farmacológica utilizada entre los grupos (p = 0.06) y el uso de politerapia no disminuyó el riesgo de mortalidad (OR: 0.877; IC95%: 0.56-1.36; p = 0.55). En el subanálisis no se encontró diferencia en la duración de la intubación (p = 0.3) o días de hospitalización (p = 0.41) entre los grupos (Tabla 1).

Dentro de las complicaciones el 88.1% desarrolló displasia pulmonar, siendo la displasia moderada la más frecuente (51.35%), seguida de severa (32.43%) y leve (16.22%). El 20% (n = 14) de los pacientes presentó complicaciones, siendo el neumotórax la más frecuente, 71.43% (n = 10). No se encontró diferencia en la presencia de displasia (p = 0.4) ni el grado de displasia (p = 0.3) entre los grupos. La politerapia no aumentó el riesgo de presentar displasia pulmonar (OR: 1.15; IC95%: 0.87-1.52). El choque cardiogénico se presentó en 38 pacientes (53.52%). En 31 (43.7%) recién nacidos se utilizó esquema de esteroides posnatales para lograr la extubación. Los días promedio de estancia hospitalaria fue de 50.9 (con un intervalo de 21 a 201) (Tabla 1).

Discusión

Los bebés a término y pretérmino tardío son los más afectados⁵, aunque Rosenzweig en el 2019 reportó prevalencia de recién nacidos con HPPN en prematuros extremos (22-24 SDG)⁸. En nuestro estudio la media de edad gestacional corresponde en su gran mayoría con el prematuro tardío (34 ± 3.34), pero se reportaron casos en prematuros extremos de 26 SDG, aunque el ser prematuro no aumentó el riesgo de mortalidad.

La mortalidad reportada en la literatura varía entre un 4 y un 33% y en otros centros se reporta incluso más alta, del 50%, especialmente en países en vías de desarrollo⁷,⁹,¹⁰; en nuestro estudio fue del 38%, encontrándose dentro de lo esperado. El día promedio de muerte fue de 38 días, con un rango de 1 a 201 días. Cabe destacar que la prematurez no tuvo un impacto significante en la mortalidad de nuestros pacientes, pero sí el peso al nacimiento: tener un peso al nacer menor a 1,800 g aumentó 1.78 veces el riesgo de fallecer por HPPRN.

Al dividir la HPPRN en primaria o secundaria (asociada a diversas enfermedades pulmonares neonatales) la literatura reporta que la secundaria es la más frecuente entre la población (80%)¹-³,⁸,¹¹, en nuestro estudio la secundaria se reportó en un 45.07%, muy por debajo de las cifras reportadas en la literatura. En cuanto a las causas de HPPRN secundaria, el síndrome de aspiración de meconio es el más común, con el 5%. La incidencia en nuestra institución de síndrome de aspiración de meconio es relativamente baja y solo se reportaron dos casos en los cinco años, los cuales desarrollaron HPPRN. La hernia diafragmática fue la principal patología asociada a la HPPRN (28.1%), con una mortalidad del 55% en nuestros pacientes³,¹¹,¹².

Una de las prioridades en el tratamiento de los bebés con HPPRN es lograr una mejor oxigenación, por lo que las estrategias ventilatorias son la clave del manejo. La terapéutica ventilatoria dependerá de la severidad del cuadro, por lo que se pueden utilizar estrategias ventilatorias no invasivas, o invasivas, VAFO u oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) dependiendo del grado de compromiso. Aunque no se han encontrado diferencias significativas entre uso de VAFO y ventilación convencional en cuanto a muerte, necesidad de ECMO, DBP y días de hospitalización³,¹³, el 69% de los pacientes en nuestro estudio ameritaron VAFO como estrategia de rescate para lograr mejorar en la oxigenación. En ningún caso se usó de forma sistemática o primaria como estrategia¹⁰.

El otro punto clave sobre el manejo de los pacientes con HPPRN es lograr una vasodilatación pulmonar⁴,⁸,¹⁴,¹⁵. El óxido nítrico inhalado (ONi) es en la actualidad el mejor vasodilatador pulmonar selectivo, y está aprobado su uso en recién nacidos (> 34 SDG) con HPPRN desde el año 2000⁷,¹⁰,¹⁶-¹⁸. Múltiples estudios han demostrado que el uso de ONi ha disminuido la necesidad de ECMO cuando se usa de forma temprana, con mejoría en los índices de oxigenación y en la incidencia de DBP. Sin embargo se ha reportado que cerca del 40% de los pacientes no responden al ONi y es necesario agregar vasodilatadores sistémicos, inhibidores de la fosfodiesterasa, como la milrinona y el sildenafilo. En el presente estudio solo se utilizó como monoterapia el ONi en dos casos, y hubo la necesidad de utilizar politerapia en la mayoría de los pacientes (56.34%). Cabe destacar que el ONi no se pudo utilizar en el total de los pacientes con HPPRN por existir contraindicaciones como las malformaciones cardiacas.

El uso de esteroides sistémicos posnatales han demostrado una disminución en el tiempo de hospitalización en los pacientes con HPPRN, el tiempo promedio en el estudio fue de 50.9 días y el uso de esteroides un 40.8%.

Estudios epidemiológicos estiman que alrededor del 7 al 20% de los neonatos que sobrevive a la HPPRN desarrolla alteraciones a mediano y largo plazo como déficit auditivo, enfermedad pulmonar crónica y secuelas neurológicas¹⁹. En el estudio la principal secuela fue la DBP.