Introducción
La infección ocular más común en todos los grupos etarios es la conjuntivitis, de etiología bacteriana en la niñez y viral en la adultez1-3. Es una entidad relativamente común, que afecta a entre el 1.6 y el 12% de los recién nacidos y en países en vía de desarrollo hasta un 23%4. En EE.UU., en la década de los 90, la incidencia fue de 8.2 por cada 1,000 nacimientos5. Ahora, anualmente se ven afectadas 6 millones de personas, con una incidencia del 1 al 2%, asimismo, representa el 1% de las consultas programadas y el 70% de los pacientes consultan por el servicio de urgencias6,7. En Medellín, Colombia, en un estudio que se realizó durante 1994 se diagnosticaron 102 recién nacidos con conjuntivitis, el 54% fue de origen bacteriano y el 42% de los recién nacidos puede adquirir una infección conjuntival si no se le aplica una adecuada profilaxis oftálmica8,9.
La causa más común de la conjuntivitis es viral (el 80% de los casos), seguida de la etiología bacteriana10. En su variante no infecciosa, se encuentra en orden de prevalencia la etiología alérgica, responsable del 40% de los casos, seguida de las etiologías: mecánica/irritativa/tóxica/mediación inmunitaria y neoplásica10. Otra forma de clasificar los tipos de conjuntivitis es según su tiempo de evolución, así como la severidad de la respuesta clínica; de esta manera, se pueden agrupar en: aguda, crónica o recurrente10.
Dentro de las variables no modificables se encuentra la intubación, la cual junto a la alimentación orogástrica han tenido una asociación significativa2. La presencia de Chlamydia trachomatis, como un agente etiológico común, es la causa de la mayoría de los casos de oftalmia neonatal11. Diferentes características se asocian a una mayor probabilidad de adquirir infecciones de transmisión sexual, como padres con rangos de edad amplios, multiparidad y percepción de la relación a largo plazo12.
El objetivo de este estudio fue enunciar los factores asociados a la conjuntivitis bacteriana en los recién nacidos con exposición al riesgo, es decir, hijos de madres con contaminación del canal de parto y recién nacidos que durante la hospitalización presentaron el cuadro clínico, ya que la conjuntivitis está dentro de las infecciones oculares que con mayor frecuencia afecta a este grupo etario13. Se considera un problema de salud pública al estar asociado a posibles complicaciones potencialmente graves y secuelas a largo plazo como meningitis, neumonitis y hasta ceguera neonatal2,14.
Factores no modificables
Ventilación mecánica
La conjuntivitis es una de las causas más frecuentes de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Así, en un estudio para evaluar la conjuntivitis adquirida en el hospital entre pacientes que se encontraban en la unidad de cuidados intensivos neonatal, se encontró que la conjuntivitis ocurrió en el 5% (154/2,935) de los lactantes y que dentro de los predictores más significativos de conjuntivitis se incluyeron: bajo peso al nacer y uso de ventilador o cánula nasal con presión positiva continua en las vías respiratorias15. Este tipo de conjuntivitis se define como aquella que ocurre a partir de las 48 horas desde el ingreso hospitalario, cuya etiología puede ser viral o bacteriana, sin estar relacionada con infecciones de transmisión vertical15.
Kara et al., en su estudio, investigaron la flora aeróbica conjuntival y el impacto del tipo de parto en el desarrollo de la flora conjuntival en los neonatos que no recibieron solución oftálmica tópica de antibiótico posterior al nacimiento; compararon parto vaginal espontáneo y cesárea electiva y encontraron un aumento del porcentaje de cultivos positivos en ambos grupos según transcurría el tiempo en el que se recolectaba la muestra16. Esta diferencia se atribuyó al desarrollo de la flora a partir del entorno (la madre, el equipo médico, el aire)16.
Edad gestacional y peso al nacer
En recién nacidos prematuros se puede desarrollar con mayor frecuencia un cuadro de conjuntivitis, pues ellos permanecen por un tiempo más prolongado con la hendidura palpebral cerrada, lo cual promueve la proliferación bacteriana, añadido a la inmadurez de su sistema lagrimal15. La película lagrimal formada por un sistema lagrimal competente se va a distribuir por la superficie lagrimal con la ayuda del cierre de la hendidura palpebral15. El cierre de esta hendidura permite que los ductos lagrimales actúen como un sistema de drenaje, barriendo las lágrimas, restos epiteliales y bacterias15. Cuando no hay un adecuado funcionamiento de los ductos lagrimales en la superficie ocular, se contribuye a la proliferación de bacterias, lágrimas y otros residuos que favorecen la infección15.
La edad gestacional y peso al nacer se relacionan con la presentación de conjuntivitis neonatal, sin embargo en el estudio de Gichuhi et al. no se encontró relación ni significancia estadística de estas variables con la presentación de conjuntivitis neonatal y, por el contrario, los recién nacidos que presentaron conjuntivitis eran de mayor talla en comparación a los de su misma edad17. Lo anterior debido a que los recién nacidos de mayor talla experimentan un paso traumático por el canal de parto y con esto mayor exposición de la conjuntiva17.
Tipo de parto
Factores como las circunstancias del parto (vaginal o cesárea) se encuentran directamente relacionadas con el riesgo de conjuntivitis neonatal18. La flora microbiana de la vagina materna afecta a la flora de los recién nacidos productos de un parto vaginal espontáneo en las etapas tempranas. Durante el paso por el canal del parto, se presenta contacto entre el recién nacido, bacterias patógenas y/o saprofíticas presentes en la flora vaginal materna y sus secreciones, la flora conjuntival emerge o se presenta conjuntivitis neonatal16.
En partos por cesárea, esta asociación se ha descrito con ruptura prolongada de membranas y con menos frecuencia con saco amniótico íntegro18. La mayor vulnerabilidad la tienen los recién nacidos, con mayor prevalencia los de menor peso e inferior edad gestacional; en este tipo de pacientes existe una respuesta inmunitaria limitada que se caracteriza por una disfunción linfocitaria de la línea T, así como baja producción de sustancias quimiotácticas para poliformonucleares19. En general, esta inmunidad inespecífica se encuentra alterada y de esta manera hay pérdida de las barreras anatómicas, lo que favorece los procesos infecciosos19.
Paridad materna
Por otro lado, la paridad materna tiene influencia en el desarrollo de conjuntivitis, con mayor tendencia cuando son primigestantes, pudiendo estar relacionada con la poca experiencia a la hora del cuidado posnatal del recién nacido20. Un estudio ha comparado los factores de riesgo maternos y neonatales entre los recién nacidos diagnosticados con conjuntivitis neonatal en un hospital de tercer nivel en Malawi (África)21. Dentro de los resultados, el principal factor de riesgo materno fue la ruptura prematura de membranas, probablemente debido a infecciones que se presentan alrededor de la 28.ª semana de gestación21. A nivel mundial, la conjuntivitis neonatal es una de las causas prevenibles de ceguera en los recién nacidos, junto con el deterioro cortical en la asfixia perinatal y la retinopatía del prematuro21. Alrededor del 80% de los recién nacidos en este estudio nacieron prematuros, lo que aumenta su riesgo de conjuntivitis neonatal si la madre presentó una infección de transmisión sexual21. Todos estos desenlaces se pueden controlar y prevenir con un cuidado prenatal y perinatal adecuado21.
Factores modificables
Infección del tracto genital materno
Cuando la base de la conjuntivitis es la infección materna, su etiología puede derivarse de la transmisión sexual, siendo C. trachomatis responsable del 40% de los casos de oftalmia neonatorium. Por otro lado, Neisseria gonorrhoeae se considera responsable de menos del 1% de los casos22. Los microorganismos responsables de la conjuntivitis de etiología viral más comúnmente encontrados son el adenovirus y el virus del herpes simple22. En el estudio de Gichuhi et al., siendo estadísticamente significativo, se reportó una incidencia del 49.4% para al menos una infección de transmisión sexual en las mujeres, que se puede asociar con relaciones estables en el tiempo, inicio de relaciones sexuales a una edad temprana, multiparidad, y brecha de edad entre madre y su pareja12.
Adachi et al., en su estudio, indican que más de un tercio de las mujeres consumía alcohol, tabaco y/o sustancias ilícitas; de igual manera, un 30% no tuvo controles prenatales23. Asimismo, la infección por C. trachomatis en mujeres aumenta 2.28 veces el riesgo de parto pretérmino, por tanto, el producto de esta gestación será pretérmino, lo que conllevaría un ducto lagrimal incompetente, y con esto, mayor riesgo de colonización de microorganismos en la superficie ocular, siendo esta infección en el 60 al 80% de los casos asintomática en las mujeres y con complicaciones que son prevenibles24,25.
En un estudio doble ciego controlado y aleatorizado se administraron 2 gramos de azitromicina en el momento del ingreso hospitalario a las gestantes y al otro grupo, placebo; se les tomaron diferentes muestras conjuntivales en el fórnix inferior durante las siguientes cuatro semanas después del parto a las madres y a los recién nacidos para determinar el efecto del tratamiento26. Igualmente se realizó profilaxis ocular posterior al nacimiento26. El 4.7% de recién nacidos presentó conjuntivitis purulenta durante las primeras ocho semanas del seguimiento y la incidencia fue menor en el grupo con azitromicina26. Siendo además Staphylococcus aureus la bacteria más común, la incidencia de la infección por Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae y N. gonorrhoeae fue baja26.
Estado nutricional materno
Deficiencias de micronutrientes durante el embarazo pueden estar relacionadas con un precario estado de salud del recién nacido, así como con un sistema inmunitario incompetente contra la infección27. Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado y controlado, en el que evaluaron el efecto de la suplementación de micronutrientes maternos en la morbilidad neonatal temprana en zonas rurales de Nepal, no se evidenció mejoría de la morbilidad neonatal en los primeros 10 días de vida o a las seis semanas de edad, al usar distintos tipos de micronutrientes prenatales, cuyo compuesto estaba formado en parte por ácido fólico27.
Factores sociodemográficos
Edad y educación materna
La edad materna joven, entre 14 y 20 años, es un factor predictor para las infecciones por transmisión sexual11,12. Así, son las adolescentes el subgrupo de mayor riesgo, a causa de factores comportamentales, sociales y de susceptibilidad biológica12. Las adolescentes (de 15 a 19 años) y las mujeres jóvenes (de 20 a 24 años) tienen mayor riesgo de contraer estas infecciones; también se ejemplifica la asociación de promiscuidad con infecciones de transmisión sexual y el desarrollo de conjuntivitis neonatal, en mayor medida cuando la vía de parto es vaginal28.
Las infecciones neonatales, entre ellas la conjuntivitis, son una de las principales causas de muerte durante el periodo neonatal, puede contribuir hasta el 13-15% de todas las muertes durante el periodo neonatal con una tasa de mortalidad que alcanza el 50% para los lactantes que no reciben un tratamiento oportuno29. El nivel de escolaridad de la madre previo al parto juega un papel importante en el conocimiento sobre problemas neonatales menores comunes, entre ellos la conjuntivitis29. Asumiendo que a la mayoría de las madres se les realiza educación previa y posterior al parto, ha sido evidente que aquellas con puntaje de conocimiento bajo presentan un incremento en la frecuencia de la consulta por urgencias a causa de problemas neonatales menores comunes29.
Lugar de procedencia
Otro punto relevante y asociado al complimiento de la adecuada atención del recién nacido es el área de procedencia (rural o urbana), debido a la facilidad con la que la madre puede acudir a sus citaciones, tanto prenatales como posparto, evitando de esta manera futuras complicaciones en el desarrollo del neonato30. En un estudio de Newlands et al., en el cual se evaluó la incidencia de conjuntivitis neonatal por Chlamydia y gonorrea en seis distritos en una región de Nueva Zelanda, indicaron que no hay una relación lineal estadísticamente significativa entre la incidencia y la deprivación, sin embargo, recomiendan que el estudio para las infecciones de transmisión sexual debe ser especialmente sistemático en áreas con alta deprivación31.
Conclusiones
- Factores no modificables: uso de ventilación mecánica durante la estancia en unidad de cuidados intensivos neonatales, prematuridad por un cierre de la hendidura palpebral prolongado con posterior proliferación bacteriana anormal, sistema lagrimal inmaduro (tiene como función realizar un barrido de lágrimas), restos epiteliales y bacterias, y sistema inmunitario incompetente contra la infección.
Mayor talla con respecto a su edad y subsiguiente paso traumático a través del canal del parto con exposición conjuntival; parto por vía vaginal con contacto entre el recién nacido y la flora vaginal materna, y parto por cesárea con ruptura prolongada de membranas y primigestantes con poca experiencia en el cuidado del recién nacido son factores asociados a la conjuntivitis bacteriana.
- Factores modificables: infección del tracto genital por agentes etiológicos más comunes como N. gonorrhoeae y C. trachomatis siendo esta última la más frecuente. Deficiencia nutricional materna con un estado de salud precario del recién nacido y así un sistema inmunitario incompetente también se asociaron a la conjuntivitis bacteriana en recién nacidos.
- Factores sociodemográficos: la edad materna joven con mayor riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual y la facilidad con la que una madre puede asistir a sus controles prenatales según de su procedencia son factores asociados a la conjuntivitis bacteriana.