Ventilación mecánica

La conjuntivitis es una de las causas más frecuentes de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Así, en un estudio para evaluar la conjuntivitis adquirida en el hospital entre pacientes que se encontraban en la unidad de cuidados intensivos neonatal, se encontró que la conjuntivitis ocurrió en el 5% (154/2,935) de los lactantes y que dentro de los predictores más significativos de conjuntivitis se incluyeron: bajo peso al nacer y uso de ventilador o cánula nasal con presión positiva continua en las vías respiratorias¹⁵. Este tipo de conjuntivitis se define como aquella que ocurre a partir de las 48 horas desde el ingreso hospitalario, cuya etiología puede ser viral o bacteriana, sin estar relacionada con infecciones de transmisión vertical¹⁵.

Kara et al., en su estudio, investigaron la flora aeróbica conjuntival y el impacto del tipo de parto en el desarrollo de la flora conjuntival en los neonatos que no recibieron solución oftálmica tópica de antibiótico posterior al nacimiento; compararon parto vaginal espontáneo y cesárea electiva y encontraron un aumento del porcentaje de cultivos positivos en ambos grupos según transcurría el tiempo en el que se recolectaba la muestra¹⁶. Esta diferencia se atribuyó al desarrollo de la flora a partir del entorno (la madre, el equipo médico, el aire)¹⁶.

Edad gestacional y peso al nacer

En recién nacidos prematuros se puede desarrollar con mayor frecuencia un cuadro de conjuntivitis, pues ellos permanecen por un tiempo más prolongado con la hendidura palpebral cerrada, lo cual promueve la proliferación bacteriana, añadido a la inmadurez de su sistema lagrimal¹⁵. La película lagrimal formada por un sistema lagrimal competente se va a distribuir por la superficie lagrimal con la ayuda del cierre de la hendidura palpebral¹⁵. El cierre de esta hendidura permite que los ductos lagrimales actúen como un sistema de drenaje, barriendo las lágrimas, restos epiteliales y bacterias¹⁵. Cuando no hay un adecuado funcionamiento de los ductos lagrimales en la superficie ocular, se contribuye a la proliferación de bacterias, lágrimas y otros residuos que favorecen la infección¹⁵.

La edad gestacional y peso al nacer se relacionan con la presentación de conjuntivitis neonatal, sin embargo en el estudio de Gichuhi et al. no se encontró relación ni significancia estadística de estas variables con la presentación de conjuntivitis neonatal y, por el contrario, los recién nacidos que presentaron conjuntivitis eran de mayor talla en comparación a los de su misma edad¹⁷. Lo anterior debido a que los recién nacidos de mayor talla experimentan un paso traumático por el canal de parto y con esto mayor exposición de la conjuntiva¹⁷.

Tipo de parto

Factores como las circunstancias del parto (vaginal o cesárea) se encuentran directamente relacionadas con el riesgo de conjuntivitis neonatal¹⁸. La flora microbiana de la vagina materna afecta a la flora de los recién nacidos productos de un parto vaginal espontáneo en las etapas tempranas. Durante el paso por el canal del parto, se presenta contacto entre el recién nacido, bacterias patógenas y/o saprofíticas presentes en la flora vaginal materna y sus secreciones, la flora conjuntival emerge o se presenta conjuntivitis neonatal¹⁶.

En partos por cesárea, esta asociación se ha descrito con ruptura prolongada de membranas y con menos frecuencia con saco amniótico íntegro¹⁸. La mayor vulnerabilidad la tienen los recién nacidos, con mayor prevalencia los de menor peso e inferior edad gestacional; en este tipo de pacientes existe una respuesta inmunitaria limitada que se caracteriza por una disfunción linfocitaria de la línea T, así como baja producción de sustancias quimiotácticas para poliformonucleares¹⁹. En general, esta inmunidad inespecífica se encuentra alterada y de esta manera hay pérdida de las barreras anatómicas, lo que favorece los procesos infecciosos¹⁹.

Paridad materna

Por otro lado, la paridad materna tiene influencia en el desarrollo de conjuntivitis, con mayor tendencia cuando son primigestantes, pudiendo estar relacionada con la poca experiencia a la hora del cuidado posnatal del recién nacido²⁰. Un estudio ha comparado los factores de riesgo maternos y neonatales entre los recién nacidos diagnosticados con conjuntivitis neonatal en un hospital de tercer nivel en Malawi (África)²¹. Dentro de los resultados, el principal factor de riesgo materno fue la ruptura prematura de membranas, probablemente debido a infecciones que se presentan alrededor de la 28.ª semana de gestación²¹. A nivel mundial, la conjuntivitis neonatal es una de las causas prevenibles de ceguera en los recién nacidos, junto con el deterioro cortical en la asfixia perinatal y la retinopatía del prematuro²¹. Alrededor del 80% de los recién nacidos en este estudio nacieron prematuros, lo que aumenta su riesgo de conjuntivitis neonatal si la madre presentó una infección de transmisión sexual²¹. Todos estos desenlaces se pueden controlar y prevenir con un cuidado prenatal y perinatal adecuado²¹.

Infección del tracto genital materno

Cuando la base de la conjuntivitis es la infección materna, su etiología puede derivarse de la transmisión sexual, siendo C. trachomatis responsable del 40% de los casos de oftalmia neonatorium. Por otro lado, Neisseria gonorrhoeae se considera responsable de menos del 1% de los casos²². Los microorganismos responsables de la conjuntivitis de etiología viral más comúnmente encontrados son el adenovirus y el virus del herpes simple²². En el estudio de Gichuhi et al., siendo estadísticamente significativo, se reportó una incidencia del 49.4% para al menos una infección de transmisión sexual en las mujeres, que se puede asociar con relaciones estables en el tiempo, inicio de relaciones sexuales a una edad temprana, multiparidad, y brecha de edad entre madre y su pareja¹².

Adachi et al., en su estudio, indican que más de un tercio de las mujeres consumía alcohol, tabaco y/o sustancias ilícitas; de igual manera, un 30% no tuvo controles prenatales²³. Asimismo, la infección por C. trachomatis en mujeres aumenta 2.28 veces el riesgo de parto pretérmino, por tanto, el producto de esta gestación será pretérmino, lo que conllevaría un ducto lagrimal incompetente, y con esto, mayor riesgo de colonización de microorganismos en la superficie ocular, siendo esta infección en el 60 al 80% de los casos asintomática en las mujeres y con complicaciones que son prevenibles²⁴,²⁵.

En un estudio doble ciego controlado y aleatorizado se administraron 2 gramos de azitromicina en el momento del ingreso hospitalario a las gestantes y al otro grupo, placebo; se les tomaron diferentes muestras conjuntivales en el fórnix inferior durante las siguientes cuatro semanas después del parto a las madres y a los recién nacidos para determinar el efecto del tratamiento²⁶. Igualmente se realizó profilaxis ocular posterior al nacimiento²⁶. El 4.7% de recién nacidos presentó conjuntivitis purulenta durante las primeras ocho semanas del seguimiento y la incidencia fue menor en el grupo con azitromicina²⁶. Siendo además Staphylococcus aureus la bacteria más común, la incidencia de la infección por Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae y N. gonorrhoeae fue baja²⁶.

Estado nutricional materno

Deficiencias de micronutrientes durante el embarazo pueden estar relacionadas con un precario estado de salud del recién nacido, así como con un sistema inmunitario incompetente contra la infección²⁷. Sin embargo, en un ensayo clínico aleatorizado y controlado, en el que evaluaron el efecto de la suplementación de micronutrientes maternos en la morbilidad neonatal temprana en zonas rurales de Nepal, no se evidenció mejoría de la morbilidad neonatal en los primeros 10 días de vida o a las seis semanas de edad, al usar distintos tipos de micronutrientes prenatales, cuyo compuesto estaba formado en parte por ácido fólico²⁷.

Edad y educación materna

La edad materna joven, entre 14 y 20 años, es un factor predictor para las infecciones por transmisión sexual¹¹,¹². Así, son las adolescentes el subgrupo de mayor riesgo, a causa de factores comportamentales, sociales y de susceptibilidad biológica¹². Las adolescentes (de 15 a 19 años) y las mujeres jóvenes (de 20 a 24 años) tienen mayor riesgo de contraer estas infecciones; también se ejemplifica la asociación de promiscuidad con infecciones de transmisión sexual y el desarrollo de conjuntivitis neonatal, en mayor medida cuando la vía de parto es vaginal²⁸.

Las infecciones neonatales, entre ellas la conjuntivitis, son una de las principales causas de muerte durante el periodo neonatal, puede contribuir hasta el 13-15% de todas las muertes durante el periodo neonatal con una tasa de mortalidad que alcanza el 50% para los lactantes que no reciben un tratamiento oportuno²⁹. El nivel de escolaridad de la madre previo al parto juega un papel importante en el conocimiento sobre problemas neonatales menores comunes, entre ellos la conjuntivitis²⁹. Asumiendo que a la mayoría de las madres se les realiza educación previa y posterior al parto, ha sido evidente que aquellas con puntaje de conocimiento bajo presentan un incremento en la frecuencia de la consulta por urgencias a causa de problemas neonatales menores comunes²⁹.

Lugar de procedencia

Otro punto relevante y asociado al complimiento de la adecuada atención del recién nacido es el área de procedencia (rural o urbana), debido a la facilidad con la que la madre puede acudir a sus citaciones, tanto prenatales como posparto, evitando de esta manera futuras complicaciones en el desarrollo del neonato³⁰. En un estudio de Newlands et al., en el cual se evaluó la incidencia de conjuntivitis neonatal por Chlamydia y gonorrea en seis distritos en una región de Nueva Zelanda, indicaron que no hay una relación lineal estadísticamente significativa entre la incidencia y la deprivación, sin embargo, recomiendan que el estudio para las infecciones de transmisión sexual debe ser especialmente sistemático en áreas con alta deprivación³¹.