Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), que es causada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), prácticamente se ha extendido a la mayoría de los países y regiones del mundo, y parte del impacto que ha traído consigo ha sido el hecho de que los pacientes potencialmente infectados por el SARS-CoV-2 necesitan visitar hospitales, para su atención o para seguimiento de algún familiar hospitalizado. Esto como tal va de la mano con el riesgo potencial de adquirir una infección nosocomial, mejor conocida como infección relacionada con la atención a la salud. En sí nos referimos al hecho de que se ha demostrado que es más probable que la COVID-19 se transmita por contacto cercano y sin protección con pacientes infectados. Además, las medidas preventivas y de contención que se implementaron al inicio, pasaban por alto tanto a los individuos asintomáticos como a los eventos de superpropagación. Eso por un lado, y por otro, la mayoría de los artículos publicados respecto al riesgo de adquirir SARS-CoV-2 vs. COVID-19 de forma nosocomial, aun no han dilucidado por completo cuál es el modo de transmisión y el origen real de la COVID-19 en los hospitales, no obstante sí han señalado el riesgo tanto no solo para otros pacientes, sino por igual para todo aquel trabajador sanitario que labora atendiendo a este tipo de pacientes. Si bien es cierto que hay que considerar la formación de bioaerosoles, la transmisión cruzada durante el manejo de un paciente y la falta de medidas de contención, aun no se ha determinado del todo su mecanismo de adquisición nosocomial¹-³.

De los pocos artículos reportados en la literatura respecto al riesgo de adquirir COVID-19 nosocomial, todos están hechos en hospitales de atención de pacientes adultos. Un estudio llevado a cabo en el Brigham and Women’s Hospital (Boston, Massachusetts) entre el 7 de marzo y el 30 de mayo del 2020, de 9,149 pacientes que correspondieron a 5,243 mujeres (57.3%), con rangos de edad global entre 26.4 a 67 años, fueron confirmados 697 casos de COVID-19, de estos solo 12 (1.7%) fueron positivos por vez primera al tercer día de hospitalización (promedio: 3-15 días de ingreso), no obstante solo un caso se consideró adquirido en el hospital, muy probablemente de un cónyuge presintomático que lo visitaba. En un seguimiento en el mismo hospital hasta el 17 de junio del 2020, 8,370 pacientes dieron positivo con un rango de 6 a 14 días, y solo 11 (0.1%) se consideró nosocomial⁴.

En otro estudio realizado en el Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona, España), del 1 al 31 de octubre del 2020, donde consideraron como infección nosocomial por SARS-CoV-2 una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa al ingreso y positiva a partir de los siete días de hospitalización, reportaron que encontraron 66 casos relacionados con infección nosocomial por COVID-19, de los cuales el 59% fueron hombres. La mortalidad al parecer fue igual (del 10%) tanto en los que adquirieron la enfermedad en comunidad como nosocomial⁵. En otro estudio más reciente de un metaanálisis, que incluyó 40 estudios para evaluar el riesgo de adquirir cualquiera de los tres tipos pandémicos de coronavirus (SARS, síndrome respiratorio de Oriente Medio [MERS y COVID-19), reportaron que entre los pacientes confirmados las proporciones de infecciones nosocomiales con brotes tempranos de COVID-19, SARS y MERS fueron del 44.0, 36.0 y 56.0%, respectivamente. De los pacientes confirmados, el personal médico y otras infecciones hospitalarias representaron el 33.0 y el 2.0% de los casos de COVID-19, el 37.0 y el 24.0% de los casos de SARS, y el 19.0 y el 36.0% de los casos de MERS, respectivamente. Las enfermeras y los médicos fueron los más afectados entre el personal médico infectado. El número medio de casos secundarios causados por un paciente índice fue de 29.3 y 6.3 para SARS y MERS, respectivamente⁶. Una revisión de enero del 2021 analizó nueve reportes de asociación de infección nosocomial entre pacientes y personal de atención a la salud, encontrando que el personal trabajador de la salud tiene un riesgo variable desde el 1.1 al 27% de infectarse, y que los pacientes con ciertas comorbilidades incluidos los pacientes oncológicos (19%) parecen ser los de mayor riesgo de adquisición nosocomial².

Finalmente solo encontramos un reporte pediátrico respecto a esta asociación de infección nosocomial por COVID-19, cuyo brote se presentó en una unidad de diálisis pediátrica. Se analizaron 48 casos, de los cuales 28 fueron personal de la salud, 13 pacientes y 7 familiares. El promedio de edad de los trabajadores de la salud fue de 46 años, el de los pacientes fue de 10 años y el de los familiares visitantes fue de 32 años; en total hubo 15 de sexo masculino y 33 de sexo femenino. De estos se confirmaron 12 casos de infección nosocomial, de los cuales nueve fueron contactos del caso índice, y de estos nueve, siete fueron trabajadores de la salud, un paciente y un familiar⁷. Como tal, la enfermedad de COVID-19 tampoco escapa a los alcances de las infecciones asociadas a la atención de la salud, por lo que consideramos importante hacer este reporte en un hospital pediátrico de tercer nivel de atención.

Objetivo

Considerando que no hay muchos reportes en la literatura de la asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y la COVID-19 de adquisición nosocomial en pediatría, y que al momento de la revisión solo encontramos uno, pero el cual incluso se enfocó en trabajadores de la salud y familiares de los pacientes pediátricos, el objetivo de este reporte es dar a conocer el comportamiento observado de la forma nosocomial en un área pediátrica de un hospital de tercer nivel.

Materiales y métodos

Resultados

Al término de este estudio encontramos un total de 173 pacientes ingresados con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 vs. enfermedad asociada (COVID-19), de los cuales se descartaron siete, ya que tres correspondieron a adultos, en otros seis no se corroboró el diagnóstico por laboratorio, y en uno no se encontró su expediente. En total quedaron 163 pacientes, de ellos durante el tiempo de análisis solo encontramos 9 (5.5%) pacientes que se consideró que adquirieron el SARS-CoV-2 en algún momento de su ingreso hospitalario. De estos, 5 fueron de sexo masculino (55.5%) vs. 4 (44.4%) de sexo femenino, así como un mayor número de adolescentes (4 [44.4%]), todos ellos mayores de 17 años; seguidos de 3 (33.3%) preescolares; un lactante mayor y uno menor (11.1% respectivamente). Solo tres pacientes ingresaron o reingresaron por urgencias y el resto al servicio acorde al diagnóstico de sospecha inicial. Del total, tres terminaron su manejo y seguimiento en su servicio de ingreso (dos en cirugía y uno en la unidad de cuidados intensivos neonatales [UCIN]), los seis restantes fueron bajados al área de urgencias específica de atención para pacientes COVID-19. De acuerdo con la evolución y presentación del evento nosocomial observamos que de la fecha de ingreso al reporte de los hisopados y PCR positivos a SARS-CoV-2 transcurrieron entre 0 y 52 días, con una media y mediana de 18 y 15 días respectivamente. Los días de estancia desde su ingreso hasta su pase a otro servicio o ser dado de alta fue de 1 a 80 días, con un promedio de 30 días. Al respecto de cómo se comportaron, cabe señalar que el paciente 1, con dos días de evolución y cuatro de estancia posteriores, tenía el antecedente de hospitalización previa por 81 días (del 18/09/2020 al 07/12/2020) debido a estenosis esofágica, reingresando al tercer día. El paciente 5 con dos días de evolución y solo uno de estancia como tal, tenía el antecedente de haber estado hospitalizado en urología del 18 al 20 de abril del 2021, reingresando al tercer día donde por protocolo se tomaron las pruebas correspondientes que salieron positivas. Prácticamente egresó al día siguiente a casa con medidas de alarma. Un tercer paciente, el 8, con un día de evolución y 32 de estancia total, presentó durante su estancia, hisopados y PCR positivos a SARS-CoV-2, él es uno de los pacientes que ingresó con cuadro abdominal quirúrgico (apendicitis complicada [casos reportados en otro artículo]), que por igual desarrolló neumonía más MISC (síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 en pediatría), y que prácticamente fue el único con un evento nosocomial por SARS-CoV-2 que desarrolló COVID-19. Estos datos, junto con los del resto de los pacientes, en cuanto a su comportamiento hospitalario se muestran en la tabla 1.

Se analizaron un total de 18 datos clínicos, incluida la oximetría, la cual solo en uno no se registró, pero en el resto se mantuvo en rangos del 80 al 100%. La relación en cuanto a porcentajes de signos y síntomas relacionados con infección por SARS-CoV-2 nosocomial, donde destaca que solo el paciente n.^o 6 cursó con 10 datos clínicos, a diferencia del que desarrolló MISC, que solo presentó ocho datos, que se muestran en la tabla 2 y figura 1. Y como tal en la tabla 3 podemos identificar a cada uno de los pacientes con algún signo y/o síntoma vs. el total de signos y síntomas presentados por paciente, destacando que el paciente 6 presentó 10 datos clínicos en total, el 3 presentó seis y el paciente 8 cursó con ocho signos y síntomas; vs. los síntomas más frecuentes: seis pacientes presentaron fiebre, cuatro con hiporexia y otros cuatro con dolor abdominal. Los restantes seis pacientes, cursaron con uno o dos datos clínicos, aunque inespecíficos, en su mayoría respiratorios. Por otro lado en la figura 2 se muestra la relación de número total de pacientes que presentaron algún dato clínico relacionado con el evento de infección nosocomial. Y en el figura 1 se señala el porcentaje de sintomatología relacionada por cada uno de los nueve pacientes incluidos en el estudio.

Figura 1 Relación del porcentaje de signos y síntomas presentados por paciente (n = 9) con evento de infección nosocomial asociada a coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). En este gráfico podemos observar que solo un paciente (n.º 6) presentó el 58.8% de los datos clínicos analizados en el evento de infección nosocomial, seguido del paciente n.º 8 con un 47% y el paciente 3 con solo un 35.2%. En el resto de pacientes la sintomatología fue dispersa, misma que se puede analizar en las tablas 2 y 3. 

Figura 2 Relación de pacientes que presentaron alguno de los signos y síntomas durante el evento de infección nosocomial asociado a coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2). Nótese que los datos presentados como parte del evento de infección nosocomial fueron bastante inespecíficos, aunque en seis de ellos la fiebre fue la piedra angular de sospecha diagnóstica. 

Análisis y discusión

Las infecciones nosocomiales, también conocidas como infecciones adquiridas en hospitales o infecciones asociadas a la atención de la salud, han jugado un papel importante desde el punto de vista de salud pública. Dado el serio desafío que representan para todos los profesionales que dan atención a la salud, dentro de cualquier unidad médica u hospitalaria en todo el mundo, de enfocarse en el plan de priorizar la prevención de infección y control de esta que permita disminuir la diseminación de infecciones por patógenos bacterianos resistentes o multirresistentes y así reducir la necesidad de antibióticos o en su defecto dar el más apropiado²,¹⁰. Y aunque esta revisión no es sobre resistencia bacteriana, la pandemia de COVID-19 no pasó por alto el riesgo de adquirir la enfermedad dentro de los sets o áreas de hospitalización y atención de pacientes, incluso ambulatorios. Como ya se comentó en líneas anteriores, de los reportes que se han generado en hospitales de adultos que han funcionado como hospitales COVID-19, la infección nosocomial por SARS-CoV-2 que termina en COVID-19 ha impactado directamente en la calidad de vida de los pacientes, de los visitantes e incluso del mismo personal de atención a la salud, y como se han caracterizado, también impactado en los gastos adicionales generados por los hospitales². En cuanto a nuestro estudio no podemos decir qué tanto impacto tuvo en los visitantes ni en el propio personal de la salud, sin embargo es obvio que si consideramos los días de estancia de cada paciente, se intuye que hubo un gasto extra económico en el total de su atención médica, e incluso con un poco de sentido común podemos considerar que seguramente hubo personal sanitario que se infectó o enfermó al estar en contacto con alguno de estos pacientes. Como se comentó, no encontramos reportes específicos de infección nosocomial asociada a SARS-CoV-2 en pediatría o con COVID-19, salvo el de la unidad de diálisis que sin embargo no especifica bien a bien el comportamiento en los pacientes pediátricos. Pero si lo comparamos con los pocos de adultos parece ser que la incidencia es baja, ya que tanto Du et al. como Rhee et al, reportan que el riesgo de infección nosocomial por SARS-CoV-2 fue del 1.7 vs. 1.1 a 27%, en sus series analizadas. Incluso el reporte del metaanálisis refiere que para SARS-CoV-2 comparado con MERS y SARS-CoV-1 fue del 2%. Y del total de casos analizados en nuestra serie, que fue de 9/163, solo encontramos el 5.5% de relación nosocomial, por lo que podemos decir que pudiese ser baja (amén de otros reportes que puede haber). En cuanto a su relación con mortalidad asociada, solo el reporte de Escolà-Vergé señala que durante los primeros 28 días de estancia hospitalaria fue del 33% (22/66 pacientes), aunque comparando tanto a quienes adquirieron la infección de forma nosocomial como comunitaria, durante el mismo periodo de 28 días, la mortalidad fue del 10% (242 pacientes total)²,⁴-⁶. En nuestro estudio no tuvimos ningún caso registrado de defunción. Al analizar las consideraciones de los diversos artículos publicados, donde no se ha establecido una definición de infección nosocomial asociada a SARS-CoV-2, pero se mencionan las tres siguientes: a) definida como un resultado de PCR para SARS-CoV-2 negativa al ingreso y positiva a partir de los siete días de hospitalización; b) prueba de PCR positiva para SARS-CoV-2 al 3.^er día o más de hospitalización y hasta 14 de haber sido egresado un paciente, y c) si se tiene antecedente de un caso índice, considerar el día 0 como dos días previos al día del primer síntoma presentado por el caso índice. Como tal y considerando esta última definición y obvio las dos previas, podemos afirmar que nuestros nueve pacientes tuvieron el tiempo suficiente para adquirir un evento de infección por SARS-CoV-2 de tipo nosocomial (Tabla 1). Lo interesante de esta serie es que como en muchos de los reportes de infección por SARS-CoV-2 vs. COVID-19, la sintomatología no es muy característica en el paciente pediátrico, y como tal si consideramos que la mayoría de nuestros casos fueron pacientes adolescentes mayores de 17 años, y que su capacidad de contener el virus vs. capacidad de propagación es mayor en ellos que en los menores de 11 años¹¹,¹², se hace necesario revisar y reforzar qué medidas de prevención sobre el riesgo de infectarse en un ambiente hospitalario son las que deben ser tomadas en consideración. Y finalmente, como tal podemos decir que solo un caso desarrolló la enfermedad y ocho fueron considerados como portadores asintomáticos.

Conclusiones

Parece que este puede ser el primer reporte en nuestro país sobre casos de infección nosocomial asociados a SARS-CoV-2 en pediatría. Y el hecho de que no presentaron datos clínicos específicos (amén del predominio de la fiebre, hacer notar que la hiporexia y dolor abdominal son datos que se reportan cada vez en las diferentes series pediátricas), nos obligan a tener presente el dato epidemiológico y ser muy suspicaces para considerar que un paciente puede estar cursando con una infección nosocomial por SARS-CoV-2, pero considerando nuestros pacientes se debe además trabajar en una mejor definición de infección nosocomial por SARS-CoV-2, dado que en su mayoría los nuestros se consideraron portadores asintomáticos, y ello los convierte en (hablando de mayores de 11 años) posibles diseminadores de virus. Al tiempo de finalizar este reporte podemos decir que la incidencia de infección nosocomial en pediatría no es alta. Pero sí se necesita una comprensión integral y objetiva de la infección nosocomial para orientar la prevención y el control de la ya actual epidemia. Como sucede con las infecciones nosocomiales bacterianas, minimizar el riesgo en los hospitales sigue siendo una tarea difícil pero urgente para los profesionales de la salud. Por lo que esta nueva enfermedad puede aportar estrategias nuevas que sean transpoladas a un mejor control de las infecciones asociadas a la atención de la salud.