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Introducción
La evidencia científica en medicina sirve de sustento para brindar atención de calidad en salud y se expone mediante normas, programas, guías, foros, conferencias y recomendaciones de expertos, entre otros, en regulación por instituciones sanitarias avaladas.
Sin embargo, la aplicación y efectividad de tal evidencia depende directamente de la disposición de recursos en materia de salud (físicos, materiales, humanos y financieros), mismos que se pueden garantizar solamente cuando existe una buena relación entre los involucrados. Es decir, la implementación de salud y bienestar se sustenta de un proceso educativo y requiere de la participación activa del individuo, paciente y/o familia involucrada, con el fin de que adquieran los conocimientos, actitudes y hábitos para la promoción y defensa de la salud individual y colectiva1.
Dicho de otra manera, se debe trabajar conjuntamente entre los individuos, profesionales e instituciones donde se lleva a cabo todo el proceso de atención de la salud, con el fin de promover estilos de vida saludables, reducir las conductas y situaciones de riesgo (prevención), controlar enfermedades, y proporcionar rehabilitación y cuidados específicos de acuerdo con las condiciones de cada paciente.
La temática en salud de la mujer toca demasiados aspectos, tan solo hablar de salud en general implica el bienestar físico, mental y social, en aditivo «de la mujer», la inferencia que conlleva se extiende mucho más, por la situación que la envuelve en la actualidad: problemáticas en ejercicio de la sexualidad, desigualdad social y victimización de muchos tipos de violencia, entre otros.
Existen múltiples instituciones, desde locales hasta mundiales, que dirigen las políticas de salud en este grupo de riesgo, implementando programas sustentados en los problemas de mayor morbilidad y mortalidad, en todas las etapas de la mujer, desde el nacimiento hasta la senectud. Hay ciertas enfermedades que están asociadas a la biología relacionada con el género y función reproductiva, por ejemplo:
– Respecto al cáncer, el de cérvix y mama son los principales en número de defunciones.
– Cada día, cerca de 830 mujeres fallecen por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto.
– Las mujeres son más longevas que los hombres, pero tienen mayor mortalidad por enfermedades no transmisibles como la enfermedad cardiovascular, y por ende, mayor discapacidad.
La salud de la mujer también está influenciada por el género y determinantes sociales, por ejemplo2,3:
– La mayoría de las personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son mujeres.
– Una de cada tres mujeres sufre agresión física y sexual. En zonas de conflicto o desplazamientos masivos son el grupo más vulnerable.
– Los estados depresivos afectan más a las mujeres, en particular jóvenes, que muestran lesiones autoinfligidas como el suicidio.
– En atención sociosanitaria, el 70% del personal es de género femenino, pero con mala remuneración económica, cumpliendo actividades como el cuidado de otras personas en el hogar y la comunidad.
Partiendo de esta relevancia epidemiológica, y con el enfoque en este grupo de riesgo, se integran en este trabajo lineamientos prácticos, normas e información científica actualizada, para explicar las principales medidas que debe tomar cualquier mujer en todo el curso de su vida, y con ello mantener un estado de salud satisfactorio, buscar atención oportuna en ginecología y obstetricia, además de poder definir el plan de seguimiento médico personalizado.
Se presenta un instrumento auxiliar, a manera de decálogo, para que sirva al personal de salud e institucional para educar a cualquier mujer, y no solo a aquellas en categoría de «paciente», en pro del cuidado de la salud. La información se expone de manera didáctica, asequible, entendible y facilitadora de reconocer como parte de las obligaciones, tanto del profesional que brinda atención como de la mujer que la recibe.
En el decálogo se proponen 10 puntos principales denominados mandamientos, los cuales se dividen en dos apartados: los primeros cinco abarcan toda la vida de la mujer en sus distintos grupos etarios (niñez, infancia, pubertad, adolescencia, adultez y adulto mayor), los últimos cinco son alusivos a la función reproductiva y ciclo gestacional (Tabla 1).
Tabla 1 Decálogo en ginecología y obstetricia
| 1 | Conocer y cuidar tu vida en todas las etapas |
| 2 | Resolver problemas de salud con ayuda profesional |
| 3 | Acudir a valoración médica-ginecológica de manera regular |
| 4 | Ejercer con responsabilidad los derechos sexuales y reproductivos |
| 5 | Emprender en salud social |
| 6 | Tener asesoría preconcepcional |
| 7 | Llevar buen control prenatal |
| 8 | Atender indicaciones para resolución del embarazo |
| 9 | Revalorar condición durante y posterior al puerperio |
| 10 | Mantener lactancia materna exitosa |
Desarrollo. Primer apartado
En cada uno de los mandamientos se describen las acciones pertinentes por parte del profesional, pero sin perder la connotación individual que le compete a cada mujer para facilitar su cumplimiento. Se expone la siguiente descripción semántica en cada uno de ellos: introducción, justificación epidemiológica, acciones por parte del profesional y la paciente, puntos de mayor interés y practicidad, y coherencia relativa entre los mandamientos.
Conocer y cuidar tu vida en todas las etapas
La importancia en este mandamiento va implícita por ser el primero. La actividad a ejercer respecto a la vida de una mujer inicialmente conlleva a conocer su propio cuerpo, su mentalidad y expresión personal-social. En general, va encaminada a desarrollar la capacidad personal que enmarca el prefijo «auto»: autoconocimiento, autocuidado, autoaprendizaje, autocrítica, autorregulación, etc.
Cuidar la vida es inherente al cuidado de la salud, el primer paso es crear conciencia del propio ser, entenderse como una persona que piensa, siente y actúa. Comprendido esto, el consecuente paso corresponde a mantener en curso positivo dichas funciones, con un estilo de vida sano, considerado el pilar básico para lograr el bienestar4:
– Ejercicio físico regular.
– Higiene personal y bucal adecuada.
– Sueño reparador.
– Plan de alimentación de calidad, equilibrado y bien proporcionado.
– Ejercicio de la meditación hacia una mentalidad resolutiva, entre otras.
El profesional de la salud debe conocer el crecimiento y desarrollo que presenta la mujer etapa a etapa, no limitarlo únicamente a la menstruación y función reproductiva. La mujer per se es cíclica, no solo en ciclo menstrual, la regulación hormonal que conlleva tiene expresión sistémica en todo su cuerpo y temperamento, razón de ello, el profesional debe cambiar la manera de conocer y comprender a la mujer, para que sea factible educarla y que ella misma cumpla este mandamiento.
En el ejercicio profesional se requiere brindar enseñanza práctica a la mujer, para que esta sepa identificar los caracteres sexuales primarios y secundarios, realizar autoexploración genital y mamaria, prevención de infecciones y accidentes, evitar el abuso de sustancias ilícitas, no automedicarse, romper mitos y tabúes sobre el ejercicio de la sexualidad, buscar redes de apoyo, proveer herramientas para evaluar el grado en cultura e inclusión social, etc.
Resolver problemas de salud con ayuda profesional
Hay muchos factores causales respecto a problemas y determinantes de salud (prevalencia, costos asociados, calidad de los servicios, inequidad en recursos de cualquier índole, estatus político, etc.). Sin embargo poco se toca en factores causales intrínsecos, en tema de responsabilidad individual, donde la persona que padece tal problema de salud debe buscar ayuda con el profesional indicado para lograr resolverlo.
Lamentablemente el sistema de salud no cumple parte de sus estándares de calidad porque la mayoría de las personas acude a valoración médica solo cuando una enfermedad agudiza o existe un problema de salud desconocido y fuera del control de la persona que lo padece.
El nivel socioeducativo es reflejo de esta falla, donde cierto grupo de personas promueven la desinformación o con al anglicismo fake news, creando movimiento en masas, bajo la insignia de la experiencia personal y sin fundamento científico, que busca resolver los problemas de salud, manipulando finalmente la autonomía personal5.
La mujer no se escapa de ser susceptible a dicha manipulación y con este segundo mandamiento se reprende tal situación. Se motiva al profesional de la salud que emita la justificación y la importancia de cumplirlo.
Entre las funciones sistémicas del profesional, además de saber identificar los factores de riesgo y los problemas de salud, está la de luchar en contra de este movimiento, primero creando ambientes favorables para tener buena relación médico-paciente, y en secuencia ofrecer atención de calidad, que permita resolver oportunamente el problema detectado, enmarcando la importancia de hacerlo con fundamento en la ciencia y en quien hace buen ejercicio de esta.
Una vez se favorezca este patrón de conducta, será más eficiente el cuidado de la salud, creando un sentido de corresponsabilidad en la mujer; se podrán emitir planes de acción que mejoren y prevengan enfermedades, dirigir procesos de atención con el profesional que mejor atienda y resuelva el problema detectado, controlar los factores causales, realizar exploración física y estudios complementarios para detectar disfunción metabólica, renal, hepática y/o cardiovascular como parte de las enfermedades crónico-degenerativas, trabajar en la inequidad de género creando entornos propicios para la mujer, mejorar la percepción de bienestar, etc.
Educar a favor del conocimiento científico hará que finalmente se exonere de la falsedad de este movimiento y que la atención en salud mejore paulatinamente.
Acudir a valoración médica-ginecológica de manera regular
Las actividades a desarrollar por parte del profesional de la salud conllevan no solo a prevenir, sino también a detectar y controlar oportunamente las enfermedades. Se debe conocer la relevancia epidemiológica de las principales causas de morbilidad y mortalidad, para brindar atención en salud con enfoque de riesgo para cada mujer, tanto por su edad, como por su situación personal, familiar y social. Véanse los siguientes ejemplos:
– Identificar signos de violencia física, psíquica o sexual con una exploración y anamnesis adecuada.
– Detectar prácticas sexuales de riesgo en búsqueda de enfermedades venéreas y calificando el riesgo reproductivo.
– Identificar condiciones de embarazo no deseado e implementar métodos de planificación familiar.
– Exploración mamaria en búsqueda de lesiones anormales o sospechosas de malignidad.
– Recibir vacunación oportuna contra virus del papiloma humano, acorde a los lineamientos.
– Llevar a cabo un registro del patrón menstrual y las condiciones asociadas a este (dolor, cantidad y duración de sangrado, etc.) para detectar/descartar anormalidad.
– Realizar tamizaje para detección oportuna de cáncer bajo lineamientos establecidos (cérvico uterino, mama, ovario, endometrio, vaginal y vulvar).
– Detectar disrupción, discapacidad afectiva-emocional, mediante instrumentos de evaluación psicométricos avalados, que permitan brindar consejería y atención psicológica.
En general, la mujer debe ser capaz de identificar lo que en su cuerpo es normal y anormal, y el profesional debe encaminar sus acciones para que la mujer aprenda tal condición. Es necesario incentivar que la mujer acuda a recibir atención ginecológica de forma periódica, acorde a un plan médico y riesgo reproductivo calificado que permita prevenir y detectar oportunamente las enfermedades en esta especialidad6.
Ejercer con responsabilidad los derechos sexuales y reproductivos
Todos los seres humanos nacemos libres e iguales. Por eso, todos debemos tener garantizada la misma libertad, igualdad y dignidad: los llamados Derechos Humanos. Los derechos los ejercen las personas y es el Estado quien tiene la obligación de garantizarlos y promoverlos por medio de legislación y políticas públicas adecuadas. Los Derechos Sexuales y Reproductivos son parte de los Derechos Humanos, es decir, que son propios a todas las personas, sin discriminación alguna.
En este mandamiento será antagónico señalar un derecho como si fuese una obligación, pero es menester describirlo de tal manera porque la sociedad actual tergiversa la libertad para excluir la responsabilidad que los derechos otorgan.
Se permite inferir que para ejercer adecuadamente los derechos, debe hacerse con libertad responsable, donde cada quien goza de libre albedrío, pero debe comprender que su bienestar no puede estar completo sin el bienestar de su comunidad. Elegir de forma consciente el bien de toda una sociedad es el máximo logro al que puede aspirar un ser humano. Por ello es conveniente hacer de su conocimiento esta dualidad ética no solo a la mujer, sino a cada persona.
Entendiendo esto, se parte del concepto de salud sexual como el resultado que se debe alcanzar con el ejercicio de libertad responsable, los derechos sexuales y reproductivos. La salud sexual, definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), es un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad. Requiere un enfoque positivo y respetuoso, en connotación a su vivencia interna (asociada al cuerpo, la mente, la espiritualidad, las emociones y salud en general) y externa (asociada al contexto social, histórico, político y cultural)7.
Para hacer efectivo tal mandamiento, es importante conocer y comprender los 10 derechos sexuales y reproductivos que emite la Federación Internacional de Planificación Familiar (IPPF)8.
La evidencia estadística, si bien refleja que se ha mejorado en el cumplimiento de algunos de estos derechos, por ejemplo nótese el aumento de prevalencia con el uso de anticonceptivos en mujeres en edad fértil (55% en 1992, 68% en 2014 y hasta 83.3% en 2018), para la mujer no ha sido totalmente satisfactorio9.
Entre un 15 y un 71% de las mujeres han sufrido violencia física o sexual infligida por su pareja en algún momento de sus vidas. Estos abusos, que se dan en todas las clases sociales y en todos los niveles económicos, tienen graves consecuencias para la salud de la mujer, ya sea en forma de abortos en situación de riesgo, embarazos no deseados, infecciones de transmisión sexual como el VIH, depresión o enfermedades crónicas2.
Para mejorar la situación en desventaja que sufre la mujer se han creado instituciones como la Convención sobre la Eliminación de toda forma de Discriminación contra la Mujer (CEDAW), aprobada por la Organización de las Naciones Unidas (ONU) en 1979, y de la que México forma parte. Dicha convención se ha ratificado nuevamente en búsqueda del cumplimiento del 5.o objetivo del desarrollo sostenible: lograr la igualdad entre los géneros y empoderar a todas las mujeres y las niñas10.
Se han conseguido algunos avances durante las últimas décadas: más niñas están escolarizadas, y se obliga menos al matrimonio precoz; hay más mujeres con cargos en parlamentos y en posiciones de liderazgo, y las leyes se están reformando para fomentar la igualdad de género.
A pesar de estos logros, todavía existen muchas dificultades y los efectos de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) podrían revertir lo que se ha alcanzado a nivel mundial; desde el ámbito de la salud y la economía, hasta la seguridad y la protección social. Además el impacto y crecimiento con el que se manifiesta actualmente el feminismo es reflejo suficiente para saber que esta igualdad no se ha logrado.
Retomando la esencia y el enfoque individual de este mandamiento, es conveniente ver esta situación desde un punto de vista personal, para que al trabajar en su cumplimiento se pueda crecer y hacer algo a mayor escala. Iníciese con la siguiente autoevaluación:
– ¿Conozco cuáles son mis derechos sexuales y reproductivos?
– ¿Entiendo qué es libertad responsable?
– ¿Entiendo qué es salud sexual?, ¿cómo trabajo para lograrla?
– ¿Soy responsable de mis acciones que involucran el ejercicio de mi sexualidad?
– ¿En algún momento he cometido algún tipo de violencia hacia mi persona o a los demás?
– ¿Cómo contribuyo a que se logre la igualdad de género?
Emprender en salud social
El cuidado de la salud no estaría completo sin la proyección social, que involucra un adecuado desenvolvimiento por parte del individuo en una comunidad. Por ello, emprender en salud social es otra obligación para alcanzar el bienestar de salud en general.
Los determinantes sociales de la salud que expone la OMS están dados por la complejidad y las interacciones de todo un sistema (disposición de recursos, el poder político, cultura, religión, etc.), pero en visión reduccionista, cada individuo contribuye a esto por la manera en que cuida su propia salud11.
Por ello señalamos que emprender en salud social conlleva tres componentes básicos:
– Esforzarse en ser buen ejemplo en el cuidado de la salud individual.
– Llevar relaciones interpersonales satisfactorias.
– Gestionar con actitud positiva, ante una necesidad o problema de salud en comunidad, la búsqueda de una solución.
Muchas mujeres aun viven según los estereotipos de género que establece la sociedad, por ello con los mandamientos previos se incita a que la mujer cuide su salud y con el presente mandamiento, que emprenda en su inclusión social; haciéndose responsable de su propia vida, aplicando habilidades (intelectuales, emocionales y actitudinales) que le permitan interactuar y adaptarse apropiadamente con las demás personas acorde al contexto en el que se desenvuelve.
Y una vez logre tal inclusión, será más fácil trabajar a favor de la equidad de género, en apoyo con otras mujeres y hombres que consienten igual. Dejando en claro sus propios ideales y principios, conociendo sus fortalezas y debilidades, proyectándolo en la sociedad en que vive hasta conseguir sus metas.
Desarrollo. Segundo apartado
Los últimos cinco mandamientos están enfocados en la función reproductiva de la mujer y el bienestar materno. Son meritorios de su separación y atención en particular, dada su relevancia en problemas de salud pública, tales como embarazo de alto riesgo, violencia obstétrica y muerte materna. Además de su implicación directa en salud del recién nacido.
El problema de muerte materna es considerado en atención prioritaria por el gran impacto que ocasiona en todos los niveles y sectores de una sociedad (desde afectación psicológica personal hasta desgaste financiero internacional), incluso al grado de otorgarle denominación como problema catastrófico. Razón por la cual forma parte del 3.er y 5.º Objetivos de Desarrollo Sostenible a nivel mundial en relación con la salud materna3.
La inclusión social de las mujeres en el ámbito laboral y profesional se refleja directamente en la prevalencia anticonceptiva, e indirectamente en la disminución de la tasa de fecundidad; por ejemplo, en México la tasa de fecundidad disminuyó un 70% desde 1960 a 2018, siendo para este último año de 2.82 hijos por mujer y 1.75 para las que contaban con algún grado de escolaridad en el nivel medio superior o superior12.
Se han logrado reducir las tasas de mortalidad materna de manera global, pero sigue siendo alta en países en vías de desarrollo, donde se concentran más de la mitad de los casos, producidos en entornos frágiles y contextos de crisis humanitaria.
Existe un amplio rango en la razón de mortalidad materna (12-239 casos por 100,000 nacidos vivos). Esta disparidad refleja las inequidades en el acceso a los servicios de salud y subraya las diferencias entre ricos y pobres, no solo entre los países, sino también dentro de un mismo país3.
El Observatorio de Mortalidad Materna expone a México como un país que supera la media en estadística mundial, pero también de irrevocable disparidad entre sus entidades, y con causas de muerte todavía prevenibles13.
Cada minuto ocurre una muerte materna en el mundo por complicaciones relacionadas con el embarazo. Se ha establecido que por cada caso de muerte, hay 135 mujeres que sufren alguna enfermedad vinculada con la gestación y 30 de estas quedan con secuelas14. Por ello, la tendencia actual en el enfoque de atención ya no solo está en disminuir la muerte materna, sino también la morbilidad.
En vista de apoyar dicho enfoque preventivo, se describen los siguientes mandamientos en secuencia al ciclo gestacional, encaminados a detectar las principales causas de morbilidad materna y lo condicionante al embarazo de alto riesgo.
Tener asesoría preconcepcional
La prevención es básica en cualquier problema de salud, pero es más importante en los problemas de salud reproductiva por la concepción de un nuevo ser, cuyo bienestar depende prácticamente de la calidad de vida de quien lo engendra. Con este argumento debe valerse para motivar el cuidado de la salud en cualquier persona que busca el embarazo.
Este mandamiento describe la necesidad de prever con adecuada asesoría médica antes de concebir, e identificar el momento ideal para embarazarse y encaminar acciones que permitan lograr que el embarazo sea lo más sano y exitoso posible. Incluso es importante emitir información imperiosa a la mujer que padece cáncer, insuficiencia renal, cardiopatía, diabetes descompensada, lupus, y postrasplantadas, entre otras, como condiciones desfavorables por el riesgo que tendría de complicar y morir, donde el embarazo estaría prácticamente contraindicado.
La emisión del riesgo reproductivo es una de las actividades que se llevan a cabo por parte del profesional de la salud en este apartado, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico establece ciertos puntos que facilitan tal valoración mediante el sistema de semaforización. Utiliza criterios como la edad, nivel socioeconómico y educativo, patologías latentes con alta morbimortalidad, antecedentes de complicaciones obstétricas, acceso a los sistemas de salud, etc. Se debe concluir en la descripción por color (verde-amarillo-rojo) sobre las condiciones en que se llevaría a cabo el embarazo15.
Lo ideal es realizar la asesoría preconcepcional en pareja, por dependencia de ambos para la fecundación, además de iniciar el protocolo de estudio en aquellos casos donde no logran el embarazo, con pérdidas recurrentes, malformaciones o cromosomopatías, mismas que requieren asesoría genética.
En general, aunado a lo descrito previamente, se deben realizar actividades como16:
– Incidir en los factores de riesgo modificables (p. ej., tabaquismo) y control en los no modificables (p. ej., madre Rh negativo).
– Apego al control ginecológico (mandamientos 1-5), que descarte posible afectación del ciclo gestacional (desde la concepción hasta el puerperio).
– Detectar oportunamente enfermedades y control de las ya existentes (enfermedades de transmisión sexual como el VIH, dismetabolias, sobrepeso-obesidad, etc.).
– Implementación del método de planificación familiar, en función de prácticas de sexo seguro y número/espaciamiento adecuado de los hijos.
– Suplementación vitamínica (p. ej., ácido fólico) para disminuir los defectos de tubo neural, etc.
Llevar buen control prenatal
El grado de apego que presenta una mujer en su control prenatal refleja qué tan importante es para ella su embarazo, y la calidad de este recae en el profesional de salud que la atiende.
El éxito de un embarazo es lograr que la madre sobreviva sin secuelas y que se emita el reporte de un recién nacido aparentemente sano; en oposición, el fracaso sería que existan problemas de salud que mermen el bienestar del binomio, la pérdida de la función reproductiva (p. ej., histerectomía u ooforectomía bilateral) o la muerte materna y/o fetal.
Visto desde esta última perspectiva, en el 2019, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía dio a conocer los principales resultados de las estadísticas en defunciones fetales con información de las características del embarazo, de la muerte fetal, del feto o producto y de la madre17:
– Las principales causas de muerte fetal son factores maternos (43%).
– El 83.4% de los fallecimientos ocurrieron antes del parto, el 15.4% durante el parto y el 1.2% no fue especificado.
– Las mujeres de 25 años presentaron mayor frecuencia de muerte fetal.
– La mayoría de embarazos con muerte fetal fueron atendidos por médicos gineco-obstetras u otro tipo de médico.
– El 83% de las mujeres recibió atención prenatal, un 13.3% no la tuvo y un 3.7% no especificó.
– De las que asistieron a consulta médica, el 64.2% recibieron entre 1 y 5 consultas, el 29.5% entre 6 y 10, el 2.7% tuvo entre 11 y 15 consultas, el 0.7% asistió al médico entre 16 y 20 veces y solo el 0.1% recibió más de 20 consultas. El 2.8% no especificó.
En estos últimos tres puntos se expresa un adecuado patrón de conducta en la mujer para llevar atención prenatal con algún médico y de forma regular, pero la gran mayoría inicia el control ya avanzada la gestación, fuera del momento ideal (antes de las 10 semanas) y la oportunidad de prever lo necesario para evitar el fracaso expuesto se ve altamente limitada.
Razón de ello, para que este mandamiento sea efectivo, no solo se debe sustentar en estadísticas que exponen el fracaso del embarazo y en que la mujer reciba cierto número de consultas. También se deben buscar indicadores, que al evaluarlos en el control prenatal permitan inferir el grado de apego de la paciente y la calidad de atención que el profesional brinda acorde a los lineamientos establecidos.
La información sobre las acciones del control prenatal que deben llevarse a cabo, tanto por la paciente como por el profesional, se emiten bajo normas sanitarias, desde herramientas con material educativo (p.ej., semáforo de riesgo obstétrico15, gestograma, cartilla de la mujer embarazada, etc.) hasta regulaciones técnicas de talle internacional. En nuestro país se exponen mediante las Normas Oficiales Mexicanas y Guías de Práctica Clínica (p. ej., NOM 00718, GPC Control prenatal centrado en la paciente19, entre otras).
Existen además programas y redes de apoyo a la embarazada que permiten crear alianzas para que el control prenatal sea más efectivo (becas de ayuda económica, adiestramiento de parteras, consultas de atención perinatal por enfermería, asesoría psicológica y de trabajo social, etc.).
La responsabilidad que compete a este mandamiento va más allá de revisar dicha información, conlleva hacerlo extensivo a la práctica, donde el profesional, además de brindar atención de calidad, sea perspicaz e identifique en mejor medida el embarazo de alto riesgo, creando un ambiente favorable para que la mujer demuestre un buen control prenatal.
Atender indicaciones para resolución del embarazo
¿De qué muere la embarazada? La situación de la pandemia en el 2020 en México desplazó por primera vez las causas clásicas de mortalidad (hemorragia obstétrica y enfermedad hipertensiva complicada), que por varios años estuvieron latentes en obstetricia, quedando ahora en primer sitio la COVID-19.
En morbilidad de la mujer en edad reproductiva se reportan desde situaciones leves (infecciones en vía respiratoria, genitourinaria y gastrointestinal, dengue, obesidad, hipertensión gestacional, depresión y violencia intrafamiliar) hasta morbilidad materna severa (eclampsia, choque hipovolémico, choque séptico y falla orgánica)3,20.
La identificación del embarazo de alto riesgo permite ajustar un plan médico que evite que este evolucione al grado de amenazar con la vida del binomio, actividad ya señalada previamente, pero que debe hacerse en todo el ciclo gestacional yque servirá además para determinar la mejor vía de resolución (vaginal o abdominal).
El momento más crítico y donde la mayoría de las complicaciones se presentan es en la etapa perinatal, en torno a la resolución del embarazo. Por ello es imprescindible educar en los signos y síntomas que se consideran datos de alarma, que al detectarse se procure la atención médica inmediata.
Los datos de alarma van expresos tanto por condición clínica de trabajo de parto, sea o no de término (tener contracciones regulares, salida de líquido/sangrado transvaginal, disminución o pérdida de los movimientos fetales, etc.), así como de las principales causas de afección obstétrica, directa e indirecta, y acorde a las principales patologías de morbimortalidad (datos de encefalopatía hipertensiva, aura preconvulsiva, ausencia de movimientos fetales, sangrado abundante, fiebre, dolor abdominal severo, etc.)21.
Algo presente en esta etapa y que es importante no escatimar, es lo alusivo a la violencia obstétrica. Esta se define como una forma específica de violencia ejercida por profesionales de la salud (predominantemente médicos y personal de enfermería) hacia las mujeres embarazadas, en labor de parto y el puerperio. Constituye una violación a los derechos reproductivos y sexuales de las mujeres.
Entre las situaciones de violencia que experimentan las mujeres durante la atención obstétrica se encuentran22:
– Maltrato físico.
– Humillación y abuso verbal.
– Procedimientos autoritarios para imponer un método anticonceptivo a las mujeres o para realizar una cesárea.
– Violación de la confidencialidad.
– Violación de la privacidad.
– Obtención de consentimiento de forma involuntaria o con deficiencia en la información.
– Negación al tratamiento.
– Detención de las mujeres y los recién nacidos en las instalaciones debido a la imposibilidad para pagar.
La violencia obstétrica, así como otras formas de violencia contra la mujer, representa un problema importante en el marco de los derechos de las mujeres y la lucha contra todas las formas de violencia de género22. Dicho punto ya fue analizado en el mandamiento n.o 4.
Revalorar condición durante y posterior al puerperio
Una vez resuelto el embarazo, se deben valorar nuevamente a corto, mediano y largo plazo, actividades como las siguientes18,23:
– Comprender las complicaciones que se hayan presentado (insuficiencia renal, colestasis, sepsis, hemorragia obstétrica, pérdida gestacional recurrente, etc.).
– La justificación de tal acción médica (transfusión, histerectomía, estancia en terapia intensiva, etc.).
– Hacer nuevo tamizaje de enfermedades que hayan suscitado o detectado en el embarazo que puedan seguir latentes posterior al puerperio (diabetes gestacional, trastorno tiroideo, hipertensión complicada, enfermedad trofoblástica, etc.).
– El control en comórbidos crónicos (hipertensión, obesidad, diabetes mellitus 2, cardiopatías, enfermedades autoinmunes, cáncer, etc.).
– Recuperación de funciones vitales (p. ej., gastrointestinales) y reproductivas (p. ej., menstruación).
– Revisión y seguimiento de aquellos casos que se apoyan de estudio histopatológico.
– Hacer valoración mamaria en proyección de lactancia.
– Aplicación de método de planificación familiar.
– Trastornos emocionales-mentales, etc.
Se acentúa la importancia en este último punto, dado que la afectación psicoemocional tiende a ser infradiagnosticada y su componente etiológico es multifactorial desde nivel individual hasta social; enfermedades mentales subyacentes, falta de redes de apoyo familiar y social, madre soltera, primer embarazo, embarazo-hijo no deseado, víctima de violencia de cualquier tipo (inclusive obstétrica), nivel educativo bajo, situación de pobreza, pérdida gestacional (recurrente, óbito, mortinato o en lactancia), recién nacido con alta morbilidad (secuelas de hipoxia, deformidades, malformación, etc.), lesiones que condicionen dispareunia, dolor pélvico crónico, dificultad para lactar, pérdida de función reproductiva (histerectomía) y/o de función hormonal (ooforectomía), etc.
Es imprescindible seguir educando a la paciente sobre los datos de alarma, acorde a las principales causas de morbimortalidad materna, pero también a mantenerse alerta ante la expresión en síntomas negativos que haga sospechar en depresión posparto, situación que requiere tratamiento por psicología y psiquiatría.
En los casos donde el recién nacido haya sobrevivido, es importante llevar seguimiento indirecto para confirmar el cuidado de este; aplicación de vacunas, resultado de tamizaje metabólico, apego en lactancia o señalar contraindicación en caso que lo hubiese (p.ej., infecciones activas en la mama o VIH, intolerancia a la lactosa, etc.).
Y en casos en los que haya pérdida del embarazo, acorde a la situación de cada paciente, brindar tratamiento para suprimir lactopoyesis y hacer el tratamiento respectivo con los protocolos de estudio pertinentes (pérdida gestacional recurrente, pareja infértil, asesoría genética, estudio patológico del producto, etc.).
El fin de tal mandamiento es reclasificar el riesgo reproductivo-obstétrico que se genera con la resolución del embarazo. Debe analizarse el componente materno de manera anatómica, funcional e infecciosa para emitir un pronóstico y plan de cuidado en tanto a su integridad y recuperación.
Mantener lactancia materna exitosa
Si así de vasta es la información que podemos consultar en los mandamientos anteriores, también lo es en lactancia materna, dada su implicación directa en salud del recién nacido, y por marcar el curso en su calidad de vida. Beneficios tan importantes ofrece la práctica de lactancia, que es equiparable a la etapa prenatal al estar recibiendo nutrientes a través del cordón umbilical. Exponer tales beneficios haría interminable la presente redacción.
Las instituciones con mayor peso en esta política de salud son la ONU y la OMS, que desde 1989 han hecho recomendaciones al respecto y promocionan la práctica óptima de lactancia, que considera los tres puntos siguientes: lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, lactancia materna continuada durante dos años o más, alimentación complementaria segura y adecuada desde el punto de vista nutritivo y apropiada para la edad, a partir del sexto mes24.
En referencia de potentes estadísticas, dichas instituciones señalan que la práctica óptima de lactancia es la intervención preventiva que más salva vidas:
– Amamantar durante la primera hora de nacimiento puede prevenir el 22% de las muertes neonatales.
– Reduce las muertes por las infecciones respiratorias agudas y la diarrea, dos importantes causas de mortalidad infantil.
– La lactancia materna exclusiva durante seis meses disminuye un 53% las hospitalizaciones.
– Los niños amamantados tienen por lo menos seis veces más posibilidades de supervivencia en los primeros meses que los niños no amamantados.
Con estas cifras y datos se examinan los muchos beneficios asociados a esa práctica, y se muestra que apoyando enérgicamente a las madres es posible aumentar la lactancia materna en todo el mundo.
Así como este artículo se apoya en el número 10 para exponer «mandamientos», también ha servido a estas instituciones para exponer los beneficios y recomendaciones. La primera publicación fue «Diez pasos hacia una feliz lactancia natural», bajo el título Protecting, Promoting and Supporting Breastfeeding. Posteriormente promueven activamente la lactancia natural como la mejor forma de nutrición, apoyándose de beneficios y recomendaciones emitidos como «10 datos sobre lactancia materna»24.
El 30 de julio de 2010 en Ginebra, con ocasión de la Semana Mundial de la Lactancia Materna, celebrada del 1 al 7 de agosto en más de 170 países, la OMS reitera su llamado a los establecimientos de salud y al personal sanitario para que apliquen la actualización de la Guía de protección, promoción y apoyo a la lactancia materna en los hospitales y centros de salud, un conjunto de 10 medidas concebidas para ayudar a las madres a amamantar a sus hijos sin problemas y mejorar así la salud y las posibilidades de supervivencia de los lactantes, conocidos como «Los 10 pasos para la lactancia materna exitosa», aun vigentes y motivo del nombre del presente mandamiento, cuya revisión es menester consultar para hacer efectiva esta práctica25.
En México, cada institución de salud que brinde atención a la mujer y al recién nacido debe hacer uso de este recurso para facilitar el cumplimiento de este último mandamiento.
Discusión y conclusiones
Algo más de la mitad de la población mundial es de género femenino, y así en mayoría, también lo son en pobreza, analfabetismo, empleos infravalorados y remunerados, victimización, etc. Pero no se trata de reincidir en las desigualdades creadas. Morfológica y fisiológicamente las mujeres son diferentes a los hombres; ellas viven más, desarrollan tumores propios de su género, genotipo, patologías ligadas a la función hormonal y reproductiva, complicando y muriendo por motivos relacionados con el embarazo o el parto. Pero no por esto es justificable la inferioridad que tienen en la sociedad.
La mujer es quien principalmente cuida de las familias y los enfermos, tanto en perfil profesional como en no profesional. Por ello el tópico principal en este decálogo va dedicado a ellas: salud de la mujer y los aspectos que involucra su bienestar.
La salud, en primera instancia involucra atención médica y gira en torno a la salud física, pero ya se han vuelto equiparables en importancia las otras dos secciones del bienestar: salud mental y salud social.
La salud de la mujer requiere de su separación dentro de la medicina e investigación, con sus problemas e implicaciones particulares, donde se aborde integralmente todos los aspectos que le brindan bienestar en general (físico, mental y social) además del bienestar materno y salud sexual, al incluir la función reproductiva y el ciclo gestacional.
Existe vasta información que trabaja todos estos aspectos, pero esta se requiere analizar y adaptar a la población objetivo. La relevancia en el presente trabajo está dada por hacer tal condición, ya que conjunta dicha información desde una perspectiva general. Se exponen herramientas, sustentandas en el área de ginecología y obstetricia, pero dándole carácter práctico que pueda aplicarse en diferentes niveles y contextos del ejercicio profesional.
Las encomendaciones que denota el presente decálogo deben ser utilizadas para favorecer a las mujeres, en busca de revertir la desigualdad en la que viven, pero principalmente para proteger y promover su salud.
