Antecedentes

La supervivencia de los recién nacidos extremadamente prematuros ha aumentado gracias a los avances tecnológicos de los últimos 50 años; sin embargo, a pesar del advenimiento de estrategias de ventilación invasiva más gentiles y fisiológicas, la incidencia del daño pulmonar no ha disminuido, reportándose entre el 30 y 60% de los pacientes con peso menor a 1,000 g al nacer¹,². En la actualidad se está buscando desarrollar estrategias que apoyen la respiración limitando la posibilidad del daño pulmonar, lo que ha condicionado el surgimiento de técnicas de ventilación no invasiva (VNI), de las cuales al momento la más estudiada, usada y probada es la presión positiva continua de las vías aéreas nasal (CPAPn). También han surgido otras, entre las que se encuentra la ventilación nasal (VN) con presión positiva intermitente (PPI), pudiendo ser esta sincronizada o no con los esfuerzos respiratorios del recién nacido³,⁴. En cuanto a la forma de utilizarla, se ha reportado como apoyo respiratorio al nacimiento o posterior a un breve periodo de intubación para la administración de surfactante, siendo entonces un medio de soporte postextubación⁵; además representa una alternativa previa a la intubación y ventilación mecánica invasiva en el caso de apneas, falla a la CPAPn o dificultad respiratoria secundaria a procesos infecciosos pulmonares o atelectasias⁶-¹⁰.

Por otro lado, Moretti en 1999 reportó que la aplicación de VN sincronizada se asocia con aumento del volumen corriente, mejora del intercambio gaseoso, reduce el trabajo y la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen/minuto en comparación con la CPAPn, mejorando el reclutamiento de los alveolos colapsados, aumentando la capacidad funcional residual¹¹,¹². Friedlich en 1999 es probablemente quien utilizó por primera vez la interface nasofaríngea, en un estudio aleatorizado con 41 recién nacidos (edad gestacional media de 28 semanas) para recibir CPAPn o ventilación nasofaríngea sincronizada (VNFns) posterior a la extubación, en el que las ventilaciones mecánicas fueron entregadas vía nasofaríngea. Los pacientes fueron extubados dentro de 90 minutos después de la administración de surfactante. El fracaso se definió como el deterioro de los valores de gases en sangre, aumento de los requerimientos ventilatorios o apnea. El fracaso ocurrió en 7 de los 19 niños en el grupo de CPAPn, pero solo en 1 de los 22 del grupo de VNFns, hasta 48 h después de la extubación (37 vs. 5%; p = 0.016). Aunque este estudio solo examinó resultados posteriores a la extubación, se sugiere que la técnica podría ser útil para el tratamiento de recién nacidos leve a moderadamente enfermos antes de la intubación¹³.

Bhandari, ocho años después (en el 2007) planteó la hipótesis de que la VN sincronizada de forma primaria disminuye la incidencia de displasia broncopulmonar (DBP) o muerte en los recién nacidos más prematuros y de peso más bajo, comparada con la ventilación endotraqueal; realizó un ensayo controlado aleatorizado en recién nacidos con peso de 600 a 1,250 g con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) que requirieron al menos una dosis de surfactante. Los recién nacidos que fueron extubados a VN sincronizada tuvieron una incidencia significativamente menor de DBP/muerte (20 vs. 52%; p = 0.03)¹⁴. Misma tendencia observó Moretti en el 2008, encontrando mayor éxito a la extubación en el grupo de pacientes que pasaron a VN sincronizada (90 vs. 61%; p = 0.005). Bahandari nuevamente en el 2013 reporta resultados similares en relación con la DBP además de mejores resultados cuando comparó VNF contra CPAPn¹⁵,¹⁶, y en el 2009 en un estudio retrospectivo con puntas nasales reportó menos trastornos en el neurodesarrollo (odds ratio [OR]: 0.29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.09-0.94; p = 0.04) y menor muerte relacionada a trastornos en el neurodesarrollo (OR: 0.18; IC 95%: 0.05-0.62; p = 0.006)¹⁷.

Ramanathan en el 2009 realizó un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado en el que incluyó a 110 recién nacidos con peso promedio de 1,100 g y edad gestacional promedio de 27.8 semanas que asignó de manera aleatoria a CPAPn vs. VNI. El 42% de los pacientes del grupo de CPAPn requirió ventilación convencional (VC) a los 7 días vs. 17% del grupo de VNI (OR 3.6, IC 95% 1.5-8.7). La DBP a las 36 semanas de edad gestacional corregida fue del 39% en el grupo de CPAPn vs. 21% en el grupo de VNI (OR: 2.4; IC 95%: 1.02-5.6)¹⁸.

En México la información sobre VNFns es escasa, existen dos publicaciones del Instituto Nacional de Perinatología. El primero en el 2005, un estudio clínico aleatorizado en recién nacidos ≤ 1,500 g conformado por tres grupos: a) ventilación nasofaríngea con presión positiva intermitente no sincronizada, b) un segundo grupo con CPAPn y c) el tercero, campana cefálica; se consideró éxito a las 72 h sin necesidad de reintubación. El éxito se presentó en el 93% para el grupo de VNF al compararlos con los otros dos métodos (0.009). El segundo en el 2013 con una muestra pequeña de un reporte preliminar donde se comparó VNF vs. CPAPn, la muestra no fue homogénea, ya que los pesos y la edad gestacional fueron mayores para los incluidos en la CPAP, lo cual sugeriría que el resultado de falla hubiera sido mayor para el grupo de VNF¹⁹,²⁰.

El objetivo del presente trabajo fue comparar la eficacia del uso de la VNFns y la CPAPn como estrategias de extubación y rescate en los recién nacidos que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Instituto Nacional Perinatología de México en el periodo de enero del 2008 a diciembre del 2012.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y analítico. El universo de estudio fueron todos los recién nacidos que ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Instituto Nacional de Perinatología de enero del 2008 a diciembre del 2012. La muestra estuvo constituida por los recién nacidos con patología respiratoria que hubieran necesitado soporte ventilatorio, ya fuera VNFns o CPAPn, de acuerdo con los algoritmos de estrategias de VNI de la unidad de cuidados intensivos neonatales (Figs. 1 y 2).

Figura 1 Estrategias de extubación a ventilación nasofaríngea (VNF) o presión positiva continua de la vía área nasal (CPAPn) PaCO₂: presión arterial de oxígeno; PIP: presión inspiratoria pico; PEP: presión espiratoria pico; PEEP: presión positiva al final de la espiración; FiO₂: fracción inspirada de oxígeno; VMI: ventilación mecánica invasiva; TI: tiempo inspiratorio. 

Figura 2 Estrategias de rescate a ventilación nasofaríngea (VNF) o presión positiva continua de la vía área nasal (CPAPn) PIP: presión inspiratoria pico; PEEP: presión positiva al final de la espiración; FiO₂: fracción inspirada de oxígeno; VMI: ventilación mecánica invasiva; TI: tiempo inspiratorio. 

Resultados

En la (Tabla 1) se puede observar el número de eventos tanto de VNFns como de CPAPn en extubación y rescate del año 2008 al 2012.

El peso fue significativamente más bajo tanto en extubación como en rescate, para la VNFns media 1,025.6 g; lo mismo sucedió para la edad gestacional, donde fue menor para la VNFns (media 29.5). El tiempo de estancia en horas fue significativamente mayor para el rescate en la VNFns, 67.9 frente a 59.6 h para CPAPn (p = 0.02) (Tabla 2).

Al medir el éxito en relación con la extubación, el 83.3% se logró con la VNFns frente al 68.7% de la CPAPn (OR: 2.26; IC 95%: 1.55-3.30). Para el rescate no se observaron diferencias (Tabla 3).

El promedio de días de estancia hospitalaria fue significativamente menor para la extubación en la VNFns, media 38.6, contra 65.4 días para CPAPn (p = 0.0001). Los días de hospitalización en relación con el rescate no ofrecieron diferencias (Tabla 4).

La DBP presentó disminución del riesgo (OR: 0.64; IC 95%: 0.43-0.94; p = 0.01) para la VNFns en relación con la estrategia de extubación, para el rescate no hubo diferencias (Tabla 5).

En la tabla 6 se analiza la valoración de Bayley I tanto en desarrollo mental como psicomotor; tomando el puntaje < 84 como alteración, no se encontraron diferencias para las dos estrategias.

Es importante mencionar que hubo un mayor número de complicaciones para la CPAPn, lesión de la columnela, neumomediastino, neumotórax y sangrado nasal, solo hubo mayor frecuencia de hipocarbia para la VNFns.

Discusión

El SDR es el que genera mayor morbilidad en neonatos prematuros. La terapia de surfactante se ha convertido en el estándar de neonatos prematuros con SDR, hasta el 40% de los recién nacidos con este síndrome puede necesitar intubación y ventilación mecánica convencional, esta se asocia a morbilidad, por ejemplo DBP.

Por otro lado existe una tendencia a minimizar el uso de la ventilación mecánica.

La CPAPn ha sido el soporte respiratorio inicial para recién nacidos con SDR, sin embargo, no en todos los lactantes la CPAPn temprana se puede administrar con éxito, y los estudios han revelado tasas de fracaso que van del 25 al 50%. La ventilación nasal de presión positiva intermitente (VNPPI) se ha indicado para aumentar los efectos benéficos de la CPAPn y, por lo tanto, se ha demostrado que es más eficaz que esta para prevenir la ventilación mecánica y sus complicaciones asociadas para el recién nacido²¹.

En relación con el objetivo del trabajo, encontramos una diferencia significativa para el éxito como soporte a la extubación para la VNFns ([RR]: 2.26; IC 95%: 1.55-3.30) aunque para el rescate no existió diferencia. Según diferentes estudios parece ser que los datos de la VNPPI/VNF frente a los de la CPAPn como sistema preferido no invasivo de ventilación son mejores como método de extubación¹⁶,²¹,²².

En relación con los dos sistemas de VNF tanto sincronizada como no sincronizada, no ofrecen diferencias en cuanto a buenos resultados para extubación y rescate, pero cuando se compara con CPAPn, los resultados son favorables para VNPPI/VNF tanto como método de extubación (RR: 0.21; IC 95%: 0.10-0.45), así como menos necesidad de reintubación (RR: 0.39; IC 95%: 0.16-0.97), como lo demuestra de Paoli en un metaanálisis del 2003, confirmando estos resultados en el 2015 Wang Li con una disminución en la necesidad de intubación y ventilación mecánica y falla en el soporte a favor de VNPPI/VNF (RR: 0.53; IC 95%: 0.33-0.85 y RR: 0.57; IC 95%: 0.42-0.78 respectivamente²¹,²². El último metaanálisis de Lemyere, del 2017, mostró un fuerte efecto benéfico de la VNPPI/VNF en la falla a la extubación, como también lo demuestran diversos autores⁹,¹⁷,²³-²⁷.

En un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado, Ramanathan demostró que con el uso de VNPPI se disminuyó la necesidad de ventilación mecánica en los primeros siete días de vida, además de que puede proporcionar beneficios significativos pulmonares como la disminución de la DBP clínica o fisiológica en comparación con la CPAPn⁵.

Existen otros resultados que sugieren que la VNPPI/VNF puede ser una terapia más eficaz que la CPAPn en neonatos prematuros con apnea frecuente o severa²⁸.

En relación con el trabajo que nos ocupa, el tiempo de estancia que permaneció el neonato en la estrategia de rescate fue significativamente mayor en horas para la VNFns, probablemente porque los recién nacidos fueron más pequeños tanto por peso como por edad gestacional, lo que también afirma Kahramaner en su publicación, donde encontró una estancia significativa mayor para la VNPPI/VNF²⁴. Aunque llama la atención que en relación con los días de estancia hospitalaria, los neonatos que fueron sometidos a VNFns para extubación tuvieron menos días de estancia hospitalaria (p = 0.0001), como también lo demostró Tahereh²⁷. Cabe mencionar que en el metaanálisis de Lemyre⁹ cuatro estudios no mostraron significancia en relación con los días de hospitalización. Los autores calificaron la calidad de la evidencia para este resultado como baja (intervención no cegada e imprecisión de los resultados) (RR: –3.48; IC 95%: –12.20 a 5.24).

La DBP es uno de los acontecimientos presentes con frecuencia en relación con la ventilación. En este trabajo se encontró disminución del riesgo para displasia en el uso de la VNFns para apoyo a la extubación; en relación con el rescate no se encontró disminución del riesgo. Diferentes autores han documentado este hecho, apuntando una disminución de la DBP cuando se utiliza la VNPPI/VNF¹⁷,²³,²⁵,²⁷. Sin embargo Mehmet²³ no encuentra diferencia con respecto a la DBP en menores de 30 semanas, aunque él usó puntas binasales cortas. En nuestro trabajo sí hubo diferencias significativas en neonatos entre 28 a 29 semanas de gestación a favor de la VNFns, probablemente porque utilizamos puntas nasofaríngeas y teóricamente se favorece la sincronización en la ventilación.

En relación con la valoración del neurodesarrollo tanto mental como psicomotor, no se encontraron diferencias en nuestro estudio. Sin embargo, Bhandari, en 2009, refiere que a mayor peso los pacientes tuvieron menor probabilidad de deterioro del desarrollo neurológico (OR: 0.29; IC95%: 0.09-0.94) por medio de la valoración de Bayley entre los 18 a 22 meses de edad corregida¹⁷.

Es interesante observar cómo se manifestó un mayor número de complicaciones con CPAPn, sobre todo lesión de la columnela (22 casos contra ninguno de VNFns); el neumomediastino y el neumotórax también tuvieron mayor frecuencia para la CPAPn. En relación con el neumotórax, la revisión de Cochrane de 2017⁹ de tres estudios con 259 pacientes no refiere diferencias en las complicaciones para la VNPPI no sincronizada (RR: 1.10; IC 95%: 0.58-2.08). En nuestro estudio no se presentó ningún neumotórax para la VNFns, probablemente porque las puntas nasofaríngeas teóricamente generan una mayor sincronía con la ventilación, lo cual limitaría el riesgo del barotrauma. Aunque cabe mencionar que se registró mayor número de pacientes con hipocarbia para la VNFns, lo que indica que esta suele ser un método más seguro en relación con las complicaciones.

Conclusión

La VNFns es un método seguro como apoyo a la extubación en recién nacidos, además de presentar menos complicaciones.