Antecedentes

La disminución de la mortalidad materna se considera hoy día una prioridad internacional (^{Freedman et al., 2007}: 1383-1391). En la cumbre del Milenio (2000) se instó a la comunidad internacional a reducir la MM 75% para el año 2015, lo que significaría para México bajar la razón de muerte materna a menos de 23 por cada 100 mil nacidos vivos registrados. La declaración del mileno propone dos indicadores para el monitoreo del progreso en la atención de la salud materna: la razón de muerte materna y el porcentaje de partos atendidos por personal profesionalizado. Por ello la medición de la MM ha despertado un renovado interés entre académicos y profesionistas de la salud, a fin de dar seguimiento al objetivo cinco de las metas del milenio. Sin embargo la mala clasificación de las causas de muerte sigue siendo un problema para los países desarrollados y para los que están en vías de desarrollo, y más aún para los países o regiones en que los servicios de salud no alcanzan una cobertura universal, donde la población se encuentra dispersa en una orografía accidentada, de difícil acceso, y que por lo tanto no cuentan con atención médica en etapas terminales de enfermedad ni un registro adecuado de las causas de muerte.

Una de las preocupaciones de los gobiernos ha sido conocer las causas de muerte de la población. Garenne y ^{Fauveau (2006)} relatan que desde el siglo XVII ya había surgido en la ciudad de Londres el interés por realizar búsquedas intencionales de causas de muerte entre la población, con el propósito de identificar tempranamente los brotes de enfermedades transmisibles. En 1956 Yves Biraud recomendó el uso de información adicional que permitiera integrar un diagnóstico de las causas de muerte; de este modo se consideró que los parientes cercanos a la persona fallecida eran informantes idóneos, y a partir de sus declaraciones se integraron diagnósticos comunitarios de las causas de muerte.

En la década de los setenta del siglo XX se impulsaron en laboratorios poblacionales investigaciones longitudinales y descriptivas que permitieron mejorar las herramientas para identificar el contexto de la muerte y sus causas en distintos grupos poblacionales. Con estas experiencias, en 1978 se elaboraron las primeras listas simplificadas para el análisis de las causas de muerte, constituidas por 19 grupos de morbilidad, un vigésimo grupo de causas desconocidas, una lista de causas externas de morbilidad, además de una adicional sobre información relacionada con los servicios de salud (^{WHO, 1978}).

Fue en 1986 cuando se le asignó a dicha metodología el término de autopsia verbal. Aunque Arnold Kiuelman acuñó la expresión, a ^{Garenne y Fontaine (2006)} se les ha considerado padres de dicha técnica. Desde entonces la autopsia verbal ha sido definida como el procedimiento para explorar las causas de muerte a partir de la información oral que proveen los familiares de una persona fallecida. Esta información permite reconstruir el suceso a partir de los síntomas que precedieron a la muerte, con la trayectoria de búsqueda terapéutica, hasta la atención que recibió el paciente, y de este modo deducir aceptablemente la causa de muerte desde el punto de vista médico. Como asegura ^{Fauveau (2006)}, la propuesta metodológica de Garenne y Fontaine ofreció la posibilidad de contar con una técnica estandarizada que fue haciéndose popular en todo el mundo. El uso de esta técnica ha permitido conformar un perfil epidemiológico que posibilita el reconocimiento de las principales causas de muerte de una población. Se trata además de una técnica que puede aplicar el personal técnico, y solamente requiere la validación de los médicos.

Una década más tarde se empezó a utilizar este instrumento para estimar de manera más confiable la MM. En los noventa se publicaron en México las primeras investigaciones que se valían de esta técnica para estimar el subregistro de la MM (^{Hernández et al., 1992}; ^{Reyes, 1992}; ^{Hernández et al., 1993}; ^{Elú, 1993}; ^{Freyermuth, 2000}). Si bien la autopsia verbal ha mostrado que es un instrumento útil para identificar las causas probables de muerte, no permite construir un cuadro completamente preciso de la causa del fallecimiento (véase ^{Sloan et al., 2002}; ^{Hill, 2006}). En el caso de la MM permite identificar si el deceso de una mujer puede ser definido como de causa materna, con lo que facilita la identificación de las muertes durante la maternidad.

Desde entonces se ha vuelto popular el uso estandarizado de instrumentos de formulario cerrado, que mayormente utilizan los servicios de salud o los laboratorios demográficos (^{Setel et al., 2006}; ^{Soleman, 2006}). Algunos proyectos incluyen además de cuestionarios cerrados, preguntas abiertas adaptadas al contexto local que se utilizan para fines específicos (^{Fantahun, 2006}). A fin de adaptar los instrumentos al contexto y a las problemáticas locales, en México se han propuesto tanto estrategias de indagación (^{Freyermuth, 2003}; ^{Lozano et al., 2005}; ^{Hussein, 2007}) como aspectos por investigar (^{Freyermuth, 2000}; ^{Espinoza et al., 2003}; ^{Campero et al., 2006}; ^{Hussein, 2007}).¹

Los cuestionarios que incluyen preguntas abiertas hacen posible recuperar relatos que pueden aclarar el contexto, las circunstancias y las causas de muerte. Por lo tanto, dependiendo del instrumento que se utilice será posible conocer los aspectos significativos -ya sea definidos desde el punto de vista de los investigadores y sus campos disciplinarios, o de los tomadores de decisiones y prestadores de servicios de salud- que precedieron a la muerte, y las opciones de búsqueda terapéutica consideradas por la familia para atender el problema. De acuerdo a su marco teórico o a los intereses inmediatos, se incluyen preguntas dirigidas a indagar sobre los elementos que se consideran importantes para el deceso, por ejemplo las características demográficas, la historia reproductiva, los antecedentes en la concertación matrimonial, las redes sociales disponibles, los antecedentes familiares de violencia, etc. (^{Freyermuth, 2000}; ^{Campero et al., 2006}).

Existe un debate sobre la importancia de la medición de la MM como un indicador que coadyuve en las políticas públicas. Algunos autores argumentan que el costo de los estudios que utilizan estas metodologías para aproximarnos a la medición de la MM es muy elevado, por lo que sería preferible dirigir dichos recursos hacia acciones específicas que contribuyan a mejorar el acceso a los servicios de salud (^{WHO/UNICEF/UNFPA/World Bank, 2005}; UNFPA/AMDD, 2002). Otros han modificado la estrategia para analizar de manera exhaustiva los problemas que se presentan en el proceso de la atención médica, cuestión esencial para el monitoreo de los avances de la política pública y el mejoramiento de los servicios de salud (^{Hussein, 2007}; ^{DOF, 2004}). Lo cierto es que el mejoramiento del registro es un proceso lento, que requiere un monitoreo continuo e iniciativas intersectoriales.

No se puede considerar que en las diversas entidades federativas de México prevalezcan los mismos niveles de confiabilidad de los registros. En el país existen situaciones diferenciales de dispersión poblacional, acceso a servicios de salud y condiciones de pobreza, que determinan una calidad heterogénea en el registro de las estadísticas vitales, entre ellas las de defunción. La probabilidad de morir por causas maternas es dispar, pues depende no sólo de la ubicación geográfica de las mujeres, también de sus condiciones étnicas o de clase. En nuestro país corresponde a las mujeres indígenas buena parte de las defunciones maternas. Conforme a las estadísticas oficiales ellas tienen un riesgo tres veces más alto de morir por causas relacionadas con la maternidad respecto de sus pares no indígenas (^{SSA, 2001}: 38). Son precisamente los estados con mayor concentración de población indígena los que a la par de registrar los peores indicadores de marginación, pobreza y desarrollo humano, tienen las tasas más altas de mm: Chiapas, Oaxaca y Guerrero.

Un escollo que obstaculiza el estudio de la razón de muerte materna (RMM) entre la población indígena de México es la mala calidad de las estadísticas disponibles. El subregistro de las defunciones maternas y la mala clasificación de las causas de muerte contribuyen a subestimar la RMM en esta población y, lo que es más preocupante, a que exista una definición poco clara de las prioridades en la política pública de salud.

Durante el periodo 2000-2006 y como parte de las metas del milenio, el Estado mexicano recurrió a estrategias específicas y focalizadas para enfrentar el problema de la mortalidad materna. En algunos estados de la República, como es el caso de Chiapas, se definió qué municipios requerían atención prioritaria. Se seleccionaron los “repetidores” en mortalidad materna, es decir, los que durante dos años o más habían presentado una elevada RMM. Nuestra experiencia de trabajo de campo en la zona indígena de Los Altos de Chiapas nos ha permitido reconocer que el no registro de muertes maternas no necesariamente significa que no ocurran. De hecho, en algunos de los municipios de esta región el mal registro de la MM es una práctica sistemática e intencionada (^{Freyermuth, 2007}). Por ello en este trabajo nos interesa proponer una forma alterna para identificar las regiones con alto riesgo de MM. La propuesta que aquí exponemos se sustenta en el estudio Muerte materna en regiones indígenas de Chiapas y Oaxaca: en busca de un indicador alterno (^{Freyermuth et al., 2007}), que utilizó la información disponible en las bases de mortalidad del INEGI y, posteriormente, la información de autopsias verbales que fue producto de un amplio trabajo de campo en Los Altos de Chiapas y que permitió validar el indicador propuesto.

En busca de un indicador alterno a la razón de mortalidad materna

En todos los países del mundo, exceptuando a Afganistán, las tasas de mortalidad para la población adulta son mayores entre los hombres que entre las mujeres. En Afganistán las tasas de mortalidad llegaron a ser las mismas.² Se reconoce que una de las formas que adquiere la desigualdad de género es la sobremortalidad femenina (^{Sen, 2002}: 12-18). También se ha reconocido que la sobremortalidad femenina que se da en algunos lugares de África corresponde a muertes maternas (^{FCI, 1988}).

Mapa 1 Índices de mortalidad femenina en edad reproductiva, municipios de Chiapas, periodo 1998-2002 

A partir de estos supuestos se propuso un indicador alterno que pudiera ser confiable y nos permitiera identificar municipios de alto riesgo materno. Primeramente debíamos construir un indicador a partir del número de nacidos vivos, dato difícil de obtener en las regiones indígenas, pues el registro de los nacimientos es irregular y poco confiable. Nuestra experiencia en trabajo de archivo en las oficialías del Registro Civil en el periodo 1995-1999 y en el año 2003, así como en la realización de autopsias verbales en 1995 en el municipio de Chenalhó y recientemente en los 17 municipios indígenas de Los Altos, nos permitió reconocer que a partir de1992 -hace apenas 16 años- la población indígena empezó a declarar la muerte de las personas adultas, como resultado de una estrategia de los gobiernos estatales dirigida a mejorar la captación de esta información (^{Freyermuth y Fernández, 1997}); sin embargo los diagnósticos de muerte eran muy poco confiables, pues 70% no lo certificaba personal calificado o del sector salud.

Las cifras oficiales del número de muertes de hombres y mujeres adultos por municipio están disponibles. Utilizando las bases de datos de mortalidad que proporciona la Dirección General de Información y Salud (DGIS), estimamos una tasa de mortalidad de hombres y mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) de acuerdo con el año de fallecimiento para cada municipio y para un periodo de cinco años, con el fin de estabilizar los cambios anuales en los municipios pequeños. Para construir este índice se tomaron en cuenta tres variables: la tasa de mortalidad femenina, la tasa de mortalidad general (hombres y mujeres), y la relación de las tasas femeninas con las masculinas. Se asignaron valores del 0 al 3 de acuerdo con la ubicación de estas variables en su posición cuartilar. Al primer cuartil se le asignó el valor de 0, al segundo de 1, al tercero de 2 y al cuarto de 3. Una vez obtenido el valor de acuerdo con la posición cuartilar para cada variable, se prosigue a la sumatoria de los valores de las 3 variables, obteniendo de esta manera el índice alterno de mortalidad con un valor mínimo de 0 y un máximo de 9. Por tanto el índice alterno de mortalidad materna se obtiene a partir de la suma de los valores de estas tres variables en cada uno de los municipios, lo cual da lugar a tres rangos: bajo, cuando la suma de los tres valores se encuentra entre 0 y 3; medio con valores de 4 a 7, y alto con valores de 8 a 9 (véase un ejemplo en el cuadro 1).

Este índice de inequidad en la mortalidad es relacional, ya que para su construcción se toma en cuenta la distribución percentilar de la mortalidad, en este caso estatal o nacional, y da cuenta de las diferencias de mortalidad entre las regiones de un estado, entre los municipios de una región o estado, y entre los estados del país.

A partir de este índice se pueden identificar dos regiones problemáticas en el estado de Chiapas: la región Sierra y Los Altos (véase los cuadros 2 y 3). De la región de Los Altos llama la atención el porcentaje tan elevado de municipios con índice definido como alto de mortalidad en edad reproductiva (véase el cuadro 1). Solamente uno de ellos, Altamirano, cae en la categoría de baja mortalidad; el resto se ubica en alta y media, por ello la región en su conjunto presenta el índice más elevado (cuadro 1).

Elegimos la región de Los Altos para validar el indicador debido a que oficialmente se reconoce que allí prevalecen altas tasas de mortalidad en edad reproductiva y particularmente de mujeres, y esto permitiría delinear más claramente los alcances del indicador en una zona indígena. La región Sierra llama la atención por la presencia de municipios con un índice elevado, pese a la poca presencia de población indígena y a sus mejores condiciones de desarrollo, que se reflejan en mayor alfabetismo, pero comparte con Los Altos una orografía agreste que dificulta el acceso a algunas comunidades y la movilidad de sus habitantes. Adicionalmente, la Sierra es una región que se ha visto poco involucrada en el movimiento neozapatista, y es posible que por ello no haya recibido la misma atención gubernamental que otras regiones que colaboran más con aquél, como Los Altos, Norte y Fronteriza-Selva.

Características de la región en estudio

Como se ha dicho, los municipios seleccionados para la validación del indicador alterno son los que conforman la región de Los Altos de Chiapas.³ En esta demarcación geográfica el promedio de hablantes de lengua indígena (HLI) es de 80%, aunque en 14 de sus 17 municipios llega a 95%. Se trata de una región única en México, pues allí se asienta el mayor número de indígenas por kilómetro cuadrado. La mayor parte de sus municipios posee una población de entre 10 000 y 50 000 habitantes, tres tienen menos de 10 000, y dos tienen más de 50 000. En contraste, hay dos municipios con menos de 40% de HLI (San Cristóbal de Las Casas y Teopisca). La región se caracteriza por tener su población dispersa y ubicada en poblados de difícil acceso. La mayoría de los municipios cuenta con menos de 15 000 habitantes. En San Cristóbal de Las Casas, el municipio más grande de la región, habita una población oficial de 99 000 personas, en cuya cabecera municipal (del mismo nombre) ocurrió 16.5% de los fallecimientos registrados durante el año 2001. La mayor parte de las defunciones registradas para dicho año (60%) ocurrió en poblados con menos de 2 000 habitantes, lo que posiblemente contribuyó a que 64% de las muertes sucediera en el hogar, mientras solamente 16% ocurrió en establecimientos que prestaban servicios de salud. Así, 84% de las defunciones registradas en 2001 acaecieron fuera de un servicio de salud biomédico y solamente en 8% de los fallecimientos los médicos tratantes expidieron el certificado médico. Las fuentes oficiales especifican que 38% de los fallecidos contaron con atención médica antes de morir y, aunque en la totalidad de los casos se cuenta con un certificado de defunción, casi en la cuarta parte el documento fue expedido por personal no autorizado. Estas condiciones determinan que las causas de muerte registradas puedan contener inexactitudes u omisiones.

Para validar el indicador propuesto se realizó una búsqueda intencionada de muertes maternas del total de muertes femeninas en edad reproductiva ocurridas durante el año 2001 en los municipios de Los Altos de Chiapas. Posteriormente se reconoció el subregistro y se le correlacionó con el índice alterno de mortalidad materna propuesto. La hipótesis que guió esta validación fue la presunción de que en aquellos municipios con mayores barreras para el acceso a los servicios de salud y en los que además se registraran condiciones más desfavorables para las mujeres -evidenciadas en altas tasas de mortalidad femenina en edad reproductiva- prevalecería la muerte materna, aun sin ser registrada como tal. En la medida en que el índice alterno fuera mayor, el subregistro de la MM lo sería también.

Validación del indicador

Resultados

En el cuadro 4 se presentan los resultados del seguimiento de 226 defunciones de mujeres de 15 a 49 años⁴ identificadas por medio del Registro Civil de 17 municipios de la región. Se realizaron autopsias verbales en 190 de estos casos.

Cabe mencionar que en la fuente de las oficialías no están identificadas todas las fallecidas en el año 2001, ya que no hay coincidencia entre el número de actas provenientes del Registro Civil y los registros de las bases de datos del INEGI. Así, hay algunas defunciones con certificado que no están registradas en las oficialías de la región. Respecto a los casos en los que no fue posible realizar la autopsia verbal, en el cuadro 5 se especifica su número por municipio, de acuerdo a la lengua indígena que hablan, y además se precisan las causas que impidieron realizarla. Sólo un pequeño porcentaje de la población se negó a dar información; lo más frecuente fue la imposibilidad de localizar a los familiares de la fallecida, ya fuera porque habían cambiado de domicilio o porque el que dieron en el Registro Civil era incorrecto y los vecinos no los conocían. En el mismo cuadro 5 se advierte que fue más difícil localizar a los familiares de las fallecidas en la ciudad de San Cristóbal que en los otros municipios. Respecto a las familias de municipios indígenas, los lugareños siempre tenían la certeza de que una dirección era incorrecta, tomando en cuenta los apellidos de la mujer que motivaba nuestra búsqueda. La falsa declaración del domicilio fue frecuente entre las mujeres muertas en la ciudad de San Cristóbal, en contraste con la facilidad para localizar a las familias en los lugares más apartados o dispersos. Así, la mayor cantidad de casos perdidos corresponde a la ciudad de San Cristóbal, y allí también encontramos una mayor resistencia a colaborar o negativas para otorgar la entrevista.

Primeramente, en la autopsia verbal nos interesaba reconocer si las fallecidas habían estado unidas y si habían tenido un embarazo o un hijo; de esta manera nos centrábamos desde el principio de la entrevista en reconocer la posibilidad de que al fallecer la mujer hubiera cursado un embarazo, un parto o un posparto; es decir, que el fallecimiento estuviera asociado a la maternidad (véase ^{Cárdenas, Freyermuth y Sesia, 2007}). El cuadro 5 muestra solamente los casos de las fallecidas comprendidas en el grupo de 15 a 49 años; podemos observar que de los 226 casos de muerte femenina reportados por el Registro Civil se realizaron, como ya dijimos, 190 autopsias verbales. Del total de muertes de mujeres en edad reproductiva las oficialías habían registrado nueve casos de muerte materna, mientras que las bases del INEGI registraban a 11 (cuadro 4).

De acuerdo con los datos oficiales, para el año 2001 habían ocurrido muertes maternas en 5 de los 17 municipios estudiados: Chamula, Tenejapa, Pantelhó, Oxchuc y San Cristóbal de Las Casas; dos de ellos ubicados en el valor medio del indicador alterno y tres en el valor alto. Si tomamos en cuenta las muertes maternas ocurridas e identificadas por medio de las autopsias verbales, podemos ver que debemos incluir dos municipios más en los clasificados con el valor medio y cuatro en los de valor alto, con lo que los municipios con muertes maternas se incrementan de 5 (según reportes oficiales) a 11, quedando para dicho año solamente cinco municipios sin muertes maternas: Altamirano, Amatenango del Valle, Huixtán, Zinacantán y Chanal. Así, luego del trabajo de campo las defunciones maternas se incrementaron en casi tres veces, y los municipios con este tipo de muerte aumentaron a más del doble, con lo que concluimos que el subregistro de la MM identificada con certeza para el 2001 fue de 63% respecto al INEGI, y de 70% respecto a las oficialías.

Figura 1 Algoritmo para identificar las muertes maternas mediante autopsias verbales 

Discusión

Hay quienes aseguran que México cuenta con uno de los mejores registros de defunciones en el mundo (^{Lozano, 2008}), aunque se reconoce que aún hay problemas para el adecuado registro de la mortalidad infantil y materna (idem). Conforme a estas premisas, en años recientes -entre 2002 y 2004- la Secretaría de Salud realizó una búsqueda intencionada del número de muertes maternas y sus causas, mediante la revisión de todas las muertes de mujeres embarazadas y de las que tenían entre 12 y 49 años y cuya causa básica o múltiple correspondía a alguna de las 46 causas catalogadas por la propia Secretaría como sospechosas. Las fuentes de información de esta investigación fueron las bases de datos de defunciones de la propia Secretaría de Salud, así como información complementaria (véase ^{Lozano et al., 2005}). Este estudio mostró que aún prevalece el mal registro de muerte materna en el país: se estimó en 17% para el año 2003 y en 12% para 2004. La metodología utilizada por la Secretaría únicamente indaga los fallecimientos que se incluyen en las 46 causas catalogadas como sospechosas. En regiones indígenas, donde la población se encuentra dispersa y en condiciones de difícil acceso, es limitada la atención médica en casos de cuadros clínicos graves, y también se presentan deficiencias en el registro de las causas de muerte.

Ya en 1995 realizamos una investigación sobre el subregistro de mm en el municipio de Chenalhó, en Los Altos de Chiapas (^{Freyermuth, 2000}). En aquel estudio se dio seguimiento a 38 casos de muertes femeninas en edad reproductiva ocurridas en el periodo de 1988 a 1993. De este seguimiento se documentó un subregistro de mm de 45% para todo el periodo. Conviene también mencionar que para ese periodo solamente 10% de las mujeres a las que dimos seguimiento tuvo contacto con los servicios de salud, situación que se modificó para el año 2001. Con la metodología alterna que proponemos para identificar los municipios de alto riesgo, Chenalhó se cataloga con índice alto, con un subregistro de muerte materna que llega a 71%. Es decir, el mal registro de la MM persiste después de casi una década.

Por ello, si la focalización de las estrategias para disminuir la mortalidad materna se dirige a los municipios “repetidores” de muertes maternas, es posible que se dejen del lado algunos que de acuerdo con el índice alterno serían prioritarios. Ése es el caso de los municipios de Mitontic, San Juan Cancuc y Chalchihuitán, en los que todas las muertes maternas estaban mal registradas y por tanto subregistradas. El utilizar métodos alternos para identificar municipios de alto riesgo materno -por ejemplo con el índice que se propone en este artículo- permite considerar estrategias regionales -más que municipales- para enfrentar el problema, y focalizar acciones no solamente en los municipios “repetidores” sino en los que presentan altas tasas de mortalidad en la edad reproductiva de mujeres y hombres, en donde la relación de sexos sea pequeña. Esto hace posible reconocer los municipios en que la población femenina es vulnerable y en donde están ocurriendo muertes evitables, ya que el índice se construye prioritariamente a partir de estadísticas vitales de mortalidad. Merced al seguimiento de los casos mostramos que este índice puede funcionar como una guía para identificar las regiones en que las mujeres viven en condiciones de vulnerabilidad y en donde el subregistro es más elevado. Tal estrategia tiene un bajo costo, toda vez que se cuenta con las fuentes primarias de información.

Cuando se elaboró el índice alterno se aceptaba la hipótesis de que el fallecimiento de mujeres ocurría en aquellos municipios en donde el índice era mayor, y que esto estaba íntimamente relacionado con el limitado contacto con los servicios de salud; que el mal registro era consecuencia de la ausencia de personal de salud capaz de brindar atención a estas mujeres o de hacer un interrogatorio adecuado de las causas de muerte cuando ocurría un fallecimiento sin atención. Los resultados obtenidos muestran que independientemente de la presencia de personal de salud, la documentación de esta información sigue siendo incorrecta, y que ni siquiera hay congruencia entre las fuentes oficiales: certificados y actas de defunción. Encontramos una mayor inconsistencia en los certificados, en los que existe un sobrerregistro de atención médica, aunque la certificación resulta en mejores registros de mortalidad materna que la consignada en las oficialías del Registro Civil. Por tanto, es necesario que los institutos de salud capaciten de mejor manera a los médicos y al personal autorizado para extender certificados y actas de defunción a fin de crear estadísticas más confiables y hacer posible el monitoreo del acceso a los servicios de salud. El porqué de la ocurrencia de este mal registro solamente puede ser analizado mediante el análisis de los relatos de los actores que confluyen en la muerte y en su registro, lo cual será tema de otro artículo.