ANTECEDENTES

La autoinmunidad juega un papel importante en la patogénesis de la artritis reumatoide y en las dos principales manifestaciones clínicas de enfermedad autoinmunitaria tiroidea: tiroiditis de Hashimoto y enfermedad de Graves. Mientras que la artritis reumatoide es un trastorno autoinmunitario inflamatorio sistémico, la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves son padecimientos autoinmunitarios órgano-específicos. Al menos cinco auto-anticuerpos están implicados en la patogénesis de la artritis reumatoide: el factor reumatoide, anticuerpos contra péptidos cíclicos citrulinados (PCC), anti-proteínas carbamiladas (anti-Pcar), anti- fibrinógeno, anti-peptidilarginina desaminasa, pero solamente el factor reumatoide y anti-PCC forman parte de los criterios de artritis reumatoide de 2010 (ACR/EULAR).¹

La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves se distinguen patológicamente por infiltración de células mononucleares reactivas a antígenos tiroideos, en términos bioquímicamente por la producción de anticuerpos anti-tiroperoxidasa (TPO), anti-tiroglobulina (Tg), anti-receptor de TSH y desde el punto de vista clínico por hipotiroidismo o hipertiroidismo.² La existencia de auto-anticuerpos circulantes³ en la tiroiditis de Hashimoto se describió desde 1956 y uno de ellos se identificó en 1959, el “antígeno microsomal”, hoy anticuerpos anti- tiroperoxidasa (TPO).⁴

La tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves son concomitantes con otras enfermedades autoinmunitarias, como diabetes mellitus tipo 1, enfermedad celiaca, esclerosis múltiple, vitíligo, artritis reumatoide, lupus y síndrome poliglandular autoinmunitario tipo 2.⁵ En este artículo describimos una serie de casos de artritis reumatoide concomitante con enfermedad tiroidea autoinmunitaria.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo, efectuado de enero a diciembre de 2017, de pacientes con artritis reumatoide en quienes durante el seguimiento se detectaron anormalidades de las pruebas de función tiroidea o tenían antecedente médico de hipo o hipertiroidismo. El lapso de tiempo entre una enfermedad autoinmunitaria y la ocurrencia de la otra fue muy variable y difícil de determinar. El diagnóstico de artritis reumatoide se estableció de acuerdo con los nuevos criterios de 2010 de ACR/EULAR que incluyen duración de la enfermedad ≥ 6 semanas, reactantes de fase aguda, factor reumatoide o anti-PCC y número de articulaciones inflamadas, particularmente de pequeñas articulaciones. La puntuación≥ 6 establece el diagnóstico de artritis reumatoide temprana. El diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto se estableció mediante análisis de anticuerpos contra TPO y cuadro clínico de hipotiroidismo, mientras que el la enfermedad de Graves se diagnosticó mediante el cuadro clínico, antecedente de terapia con yodo radioactivo o cirugía de la glándula tiroidea.

RESULTADOS

Se incluyeron 26 pacientes. Los Cuadros 1 y 2 muestran las características de los pacientes divididos en dos grupos: grupo 1: pacientes en quienes la artritis reumatoide fue la manifestación inicial: 13/14 pacientes fueron positivos a factor reumatoide, 14/14 fueron TPO+ y 7/14 tenían anti-PCC. Se encontró bocio en 1/14 pacientes. La aparición de hipotiroidismo autoinmunitario no complicó el curso del tratamiento de la artritis reumatoide. La TSH elevada indicaba el hipotiroidismo, tomaban bien el complemento hormonal o falta de apego. El grupo 2 consistió en 12 pacientes con antecedente médico de hipotiroidismo-enfermedad de Graves antes de consultar por artritis reumatoide. En 7/12 se investigó la existencia de TPO. Cinco pacientes tenían antecedente de hipertiroidismo; 4 de ellos recibieron yodo radioactivo y en el otro caso se realizó cirugía de la glándula tiroidea, pacientes tenían antecedente de hipertiroidismo; 4 de ellos recibieron yodo radioactivo y en el otro caso se realizó cirugía de la glándula tiroidea, que dejó disfonía permanente. La elevación de la TSH se atribuyó al mal apego al tratamiento con hormonas tiroideas sintéticas.

DISCUSIÓN

En esta serie de casos se incluyeron 26 pacientes con artritis reumatoide, trastorno autoinmunitario sistémico mediado por células B, asociado con 21 casos de tiroiditis de Hashimoto, afección órgano-específica mediada por células T,^5,6 con existencia de TPO como marcador serológico del daño del tirocito. En la enfermedad de Graves la localización del antígeno (receptor de TSH) reconocido por células inmunes no se acompaña de destrucción celular.⁷

Varias afecciones clínico-patológicas se incluyen bajo el término tiroiditis de Hashimoto: variante fibrosa, variante relacionada con IgG4, tiroiditis de Hashimoto juvenil, tiroiditis indolora (esporádica o posparto). El diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto se basa en la demostración de anticuerpos circulantes a antígenos tiroideos (TPO, Tg) y disminución de la ecogenicidad del ultrasonido de la glándula tiroidea.⁸ En este estudio, se solicitó ultrasonido del cuello, pero no fue concluyente en la tiroiditis de Hashimoto, los pacientes con enfermedad de Graves recibieron fármacos antitiroideos, cirugía o yodo radioactivo.

Debido a que la TPO y Tg tienen la misma sensibilidad e igual especificidad, no se midieron las concentraciones de Tg. Si los resultados de TPO hubieran sido negativos, entonces hubiéramos solicitado Tg. Aunque TPO y Tg pueden resultar positivos en la enfermedad de Graves, es mejor solicitar el anticuerpo contra el receptor de TSH. En los cinco casos de enfermedad de Graves precediendo la artritis reumatoide, el trastorno se había curado con cirugía y yodo radioactivo. Las anormalidades inmunológicas en artritis reumatoide pueden conducir a resultados positivos de anti-TPO y Tg. Se ha reportado que 30% de mujeres con artritis reumatoide tuvieron enfermedad tiroidea, principalmente hipotiroidismo y tiroiditis de Hashimoto, mientras que solo se evidenció un caso de enfermedad de Graves. La frecuencia de anti-TPO y anti-Tg en la artritis reumatoide es variable, de 37 y 23%, respectivamente.⁹ Desconocemos la verdadera prevalencia en nuestro medio de anti-TPO y anti-Tg en artritis reumatoide.

CONCLUSIÓN

La existencia de una enfermedad autoinmunitaria debe indicar la posibilidad de otra afección autoinmunitaria.¹⁰ Por ahora, es difícil de determinar exactamente cómo las dos enfermedadesestán relacionadas, pero genes compartidos pueden jugar un papel en la susceptibilidad a autoinmunidad. Al menos cuatro autoanticuerpos, anti-TPO, factor reumatoide, anti-PCC y anti-receptor TSH, coexisten en un mismo paciente y participan en la patogénesis de estos padecimientos.