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ANTECEDENTES
La diabetes mellitus tipo 2 y los trastornos de la marcha y el equilibrio son frecuentes en población geriátrica, con gran efecto en el pronóstico de vida de la persona. Se estima que el número total de personas con diabetes mellitus tipo 2 para el año 2030 será de 366 millones, afectando en especial a las personas mayores de 65 años.1 La diabetes mellitus tipo 2 se relaciona con incremento de la prevalencia e incidencia de diversos síndromes geriátricos, como incontinencia urinaria, depresión, discapacidades funcionales y caídas.2 Cada año, aproximadamente 20% de los adultos mayores tiene problemas del equilibrio y mareos.3 Además, uno de cada tres adultos mayores que viven en la comunidad sufren una caída al año y 10 a 15% de estas caídas se relacionan con lesiones graves.4 Debido a esta gran problemática, se han creado escalas para determinar el riesgo de trastorno de la marcha y el equilibrio que tienen los adultos mayores, una de ellas es la Escala de Tinetti.5 Debido a que el trastorno del equilibrio es causa frecuente de caídas y discapacidad, es probable que los adultos mayores con diabetes mellitus 2 tengan mayor trastorno del equilibrio, debido al daño vascular, neurológico y muscular.6
Numerosos estudios relacionan a la diabetes mellitus 2 como factor de riesgo de trastorno de la marcha y el equilibrio,7,8 así como al tratamiento farmacológico con hipoglucemiantes9,10 como factor de riesgo no solo de trastorno de la marcha y el equilibrio, sino también de fracturas graves.11 Sin embargo, algunos estudios demuestran que los diabéticos tienen diferencias mínimas en fuerza muscular, equilibrio y tiempo de actividad física respecto a los no diabéticos, así como falta de asociación entre polineuropatía y trastorno de la marcha y el equilibrio.12,13
Las complicaciones tardías de la diabetes mellitus 2, como la neuropatía periférica e infartos, así como las enfermedades asociadas, como hipertensión, también se han relacionado como factor de riesgo de trastorno de la marcha y el equilibrio.14-16 Se ha reportado que el riesgo de disfunción del sistema vestibular se duplica en diabéticos y las personas con esta disfunción tienen 2.6 veces más trastorno de la marcha y el equilibrio.17 Asimismo, los adultos mayores con diabetes mellitus 2 y sensibilidad al con- traste reducida, probablemente relacionada con retinopatía diabética, tienen 1.41 veces más probabilidad de padecer trastorno de la marcha y el equilibrio en comparación con otros adultos mayores sin diabetes mellitus 2.6,18 Por lo mencionado, el objetivo de este estudio es identificar la asociación entre diabetes mellitus 2 y trastorno de la marcha y el equilibrio en una población geriátrica militar retirada.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de cohorte retrospectiva, análisis secundario de bases de datos, realizado con datos del estudio Prevalence and factors associated with frailty among Peruvian older adults, realizado en Perú entre 2010 y 2015, con el objetivo de medir los factores relacionados con fragilidad.19 Los datos provienen de un estudio longitudinal de adultos mayores de la Marina de Guerra del Perú, mayores de 60 años, residentes en Lima o Callao. La base de datos la cedió el Centro de Investigación del Envejecimiento (CIEN) de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad de San Martín de Porres.
Se obtuvieron datos de 1987 participantes mayores de 59 años, de uno y otro sexo, militares retirados o familiares de militares, con los siguientes criterios de inclusión: mayores de 59 años y con datos completos de variables. Se excluyeron los pacientes que ingresaron a hospitalización durante el reclutamiento, los que tenían dificultades físicas para la aplicación del cuestionario y las pruebas clínicas y los que se siguió menos de 12 meses, el tamaño de muestra final fue de 1422 participantes.
El trastorno de la marcha y el equilibrio se evaluó con la Escala de Tinetti, que consta de dos secciones, la primera evalúa el equilibrio en posición sentada, al pararse de una silla, al estar erguido en forma prolongada, al ser empujado levemente en el tórax, al estar erguido con los ojos cerrados, al darse una vuelta completa y al sentarse; la segunda evalúa el inicio de la marcha, longitud y altura de los pasos, existencia de pasos continuos y simétricos, postura al caminar, balanceo del tronco y desviación del camino. La distancia recorrida fue de cuatro metros.5 Se atribuyó puntaje según cada característica del participante, el puntaje máximo fue de 30. Si el puntaje total era menor o igual a 24 se consideró positivo para trastorno de la marcha y el equilibrio.
La diabetes mellitus tipo 2 se consideró cuando había el antecedente reportado por el participante o acompañante, y se confirmó con la revisión de la historia clínica. La edad se definió como años cumplidos de vida del participante y el sexo como género del sujeto. El grado militar se obtuvo a partir del grado indicado en la Tarjeta de Identificación Naval. La enfermedad renal crónica se definió como filtración glomerular < 60 mL/min/1.73 m2 durante más de tres meses. Se consideró polifarmacia la ingesta de más de cinco fármacos con indicación médica. La hipertensión arterial y la artrosis de cadera y rodilla se consideraron cuando había el antecedente reportado por el participante o acompañante. Todas estas variables se corroboraron con la historia clínica. El índice de masa corporal (IMC) se definió como la división del peso entre la talla al cuadrado y se expresó en kg/cm2.
El rendimiento físico se midió según la escala Short Physical Performance Battery (SPPB), que cuenta con tres dominios que evalúan el desempeño físico. Los participantes realizaron todas las pruebas con los ojos abiertos y sin apoyo, excepto los que utilizan prótesis para caminar. El primer dominio evalúa el equilibrio y se divide en tándem, semi-tándem y pies en paralelo. Se evaluó cada uno durante diez segundos. En la prueba de la marcha se evaluó la marcha habitual del participante en un espacio de cuatro metros. Se realizó dos veces y se consideró el mejor tiempo. La última prueba fue la de la silla, que consiste en levantarse y sentarse cinco veces de la silla de la forma más rápida posible, se registró el tiempo total. Cada parte de la prueba se puntúa de 0 a 4, 0 es el peor rendimiento y 4 el mejor. Se obtiene la puntuación total que varía entre 0 y 12 puntos.20 Para este estudio, un puntaje de 6 o menor se consideró deficiente y 7 o más se consideró adecuado.
La actividad física se estimó según la escala Physical activity scale for the elderly (PASE), que consta de una serie de preguntas respecto a la resistencia o fuerza muscular, deportes agotadores, moderados y ligeros, trabajo que implica estar parado o caminando, caminar, cuidado del jardín, cuidado de otra persona, reparaciones en casa, trabajo pesado y ligero en casa y jardinería exterior. Para las preguntas 1 y 9, se interrogó en relación con la actividad física realizada en los últimos días, expresado en horas por día; en las demás preguntas, las respuestas eran sí o no. La puntuación final es el resultado de la multiplicación de los puntajes de cada pregunta por la constante PASE de cada una, se suman los puntajes y se obtiene el resultado final.21 Los puntajes van de 0 a 793 puntos, se consideró actividad física alterada cuando los puntajes eran menores de 64 en hombres y de 52 en mujeres.22 Seis médicos programaron alrededor de 7 a 10 participantes enrolados por día para realizar las evaluaciones iniciales y repetirlas anualmente.
Se realizó un análisis univariado y bivariado con base en la mortalidad. Luego se construyó un modelo de regresión de Cox, previa verificación de cumplimiento de supuestos estadísticos. Con base en los resultados, se ajustó el modelo por todas las covariables del estudio, calculando así la relación de riesgo (HR) e intervalos de confianza a 95%. Se usó el paquete estadístico Stata v.14.0.
Al momento de la evaluación, se dio lectura del consentimiento informado a cada participante en compañía de un cuidador o familiar antes de realizar las pruebas. Por tratarse de adultos mayores, con algunas enfermedades como deterioro cognitivo, déficit visual o auditivo, se solicitó que acudieran con algún acompañante.
RESULTADOS
Se evaluaron 1422 participantes adultos mayores que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos.
En el Cuadro 1 se describen las características de los 999 participantes del estudio, así como las comorbilidades asociadas con el trastorno de la marcha y el equilibrio en pacientes adultos mayores. La media de la edad fue de 77.97 ± 8.46 años. El sexo más predominante fue el masculino (57.3%). De acuerdo con el grado militar de los participantes, 668 (46.4%) tenía el grado de subalterno, 262 (18.4%) eran oficiales y 492 (34.6%) eran civiles. Los adultos mayores que padecían diabetes mellitus 2 fueron 240 (16.8%) y los que no la padecían eran 1182 (83.1%).
Cuadro 1 Características de los participantes del estudio (n = 1422)
| Variables | Núm. | % | Sin riesgo n = 628 (44.1%) | Con riesgo n = 794 (55.8%) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (media ±DE) | 77.97 | 8.46 | 77.44 ± 7.95 | 78.39 ± 8.83 | 0.04 (t de Student) |
| Sexo | |||||
| Femenino | 606 | 42.62 | 236 (38.9) | 370 (61) | 0.001 |
| Masculino | 816 | 57.38 | 392 (48) | 424 (51.9) | |
| Grado militar | |||||
| Subalterno | 668 | 46.48 | 315 (47.1) | 353 (52.84) | 0.009 |
| Oficial | 262 | 18.42 | 123 (46.9) | 139 (53) | |
| Civil | 492 | 34.60 | 190 (38.6) | 302 (61.3) | |
| Enfermedad renal crónica | |||||
| No | 1190 | 83.68 | 513 (43.1) | 677 (56.8) | 0.070 |
| Sí | 232 | 16.32 | 115 (49.5) | 117 (50.4) | |
| Hipertensión arterial | |||||
| No | 582 | 40.93 | 241 (41.4) | 341 (58.5) | 0.082 |
| Sí | 840 | 59.07 | 387 (46) | 453 (53.9) | |
| Índice de masa corporal | |||||
| Bajo | 156 | 10.97 | 49 (31.4) | 107 (68.5) | 0.0001 |
| Normal | 647 | 45.5 | 260 (40.1) | 387 (59.8) | |
| Sobrepeso | 362 | 25.46 | 198 (54.7) | 164 (45.3) | |
| Obesidad | 257 | 18.07 | 121 (44.1) | 136 (55.8) | |
| Polifarmacia | |||||
| No | 1114 | 78.34 | 468 (42) | 646 (57.9) | 0.002 |
| Sí | 308 | 21.66 | 160 (51.9) | 148 (48) | |
| Actividad física | |||||
| Normal | 1029 | 72.36 | 449 (43.6) | 580 (56.3) | 0.516 |
| Alterada | 393 | 27.64 | 179 (45.5) | 214 (54.4) | |
| Rendimiento físico | |||||
| Adecuado | 1209 | 85.02 | 563 (46.5) | 646 (53.4) | 0.0001 |
| Bajo | 213 | 14.98 | 65 (30.5) | 148 (69.4) | |
| Artrosis de cadera | |||||
| No | 1275 | 89.66 | 575 (45.1) | 700 (54.9) | 0.037 |
| Sí | 147 | 10.34 | 53 (36) | 94 (63.9) | |
| Artrosis de rodilla | |||||
| No | 1136 | 81.29 | 520 (44.9) | 636 (55) | 0.194 |
| Sí | 266 | 18.71 | 108 (40.6) | 158 (59.4) | |
| Diabetes mellitus 2 | |||||
| No | 1182 | 83.12 | 508 (42.9) | 674 (57) | 0.046 |
| Sí | 240 | 16.88 | 120 (50) | 120 (50) | |
| Escala de Tinetti | |||||
| Sin riesgo | 628 | 44.16 | |||
| Con riesgo | 794 | 55.84 | |||
En relación con las comorbilidades de los participantes del estudio, 232 (16.3%) tenían enfermedad renal crónica, 840 (59%) hipertensión arterial, 308 (21.6%) polifarmacia, 147 (10.3%) artrosis de cadera, 266 (18.7%) artrosis de rodilla, 393 (27.6) actividad física alterada y 213 (14.9%) tenían rendimiento físico bajo. Respecto al índice de masa corporal (IMC) y su clasificación, se encontraron 156 (10.9%) adultos mayores con IMC bajo, 647 (45.5%) con IMC normal, 362 (25.4%) con sobrepeso y 257 (18%) con obesidad.
Para determinar el trastorno de la marcha y el equilibrio en los pacientes se usó la Escala de Tinetti y se observó que 794/1422 (55.8%) adultos mayores tenían trastorno de la marcha y el equilibrio.
En el Cuadro 1 se describe el trastorno de la marcha y el equilibrio de los adultos mayores durante el seguimiento; 794 (55.8%) tenían trastorno de la marcha y el equilibrio. Durante este tiempo, el promedio de edad de los que tenían trastorno de la marcha y el equilibrio fue de 78.39 ± 8.83 años y fue relativamente mayor que el promedio de edad de los que no tenían trastorno de la marcha y el equilibrio, que fue de 77.44 ± 7.95 años. En cuanto al sexo, se encontró que, del total de hombres, 424 (51.9%) tenían trastorno de la marcha y el equilibrio durante el seguimiento en comparación con las mujeres (61%). El grado militar que tuvo más trastorno de la marcha y el equilibrio fue el de subalterno (52.8%; n = 353). En cuanto al análisis bivariado entre trastorno de la marcha y el equilibrio y comorbilidades, encontramos que 453 pacientes con hipertensión arterial tenían trastorno de la marcha y el equilibrio, al igual que 117 pacientes con enfermedad renal crónica, 148 con polifarmacia, 214 con actividad física alterada, 148 con rendimiento físico bajo, 94 con artrosis de cadera y 158 con artrosis de rodilla. También se observó que 50% de los adultos mayores diabéticos y 57% de los no diabéticos tenían trastorno de la marcha y el equilibrio, con resultados estadísticamente significativos.
Para predecir el riesgo de trastorno de la marcha y el equilibrio y su asociación con diabetes mellitus 2 se realizó el análisis de regresión de Cox (Cuadro 2), donde se proponen dos modelos, en el modelo 1 evaluamos la asociación entre diabetes mellitus 2 y trastorno de la marcha y el equilibrio y se concluye que la diabetes mellitus 2 aumenta 1.88 veces el riesgo de trastorno de la marcha y el equilibrio (IC95%: 1.72-2.06) en adultos mayores. En el modelo 2 se evaluó la asociación entre ambas variables, ajustada por todas las covariables que se tuvieron en consideración en el estudio. Con este análisis se observa que tener diabetes mellitus 2, ajustado a las variables mencionadas, aumenta el trastorno de la marcha y el equilibrio 1.25 veces (IC95%: 1.05-1.50; p = 0.02).
Cuadro 2 Regresión de Cox para predicción de trastorno de la marcha y el equilibrio (n = 1422)
| Diabetes mellitus tipo 2 | Modelo 1 HR (IC95%) | Valor de p | Modelo 2 HR (IC95%) | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| No | Referencia | Referencia | ||
| Sí | 1.88 (1.72-2.06) | 0.0001 | 1.25 (1.05-1.50) | 0.02 |
Modelo 1: análisis crudo, asociación entre diabetes mellitus tipo 2 y trastorno de la marcha y el equilibrio.
Modelo 2: análisis de predicción de trastorno de la marcha y el equilibrio (ajustado por diabetes mellitus tipo 2 y todas las covariables).
HR: razón de riesgo (hazard ratio).
DISCUSIÓN
El objetivo principal de este estudio fue explorar la relación entre la diabetes mellitus 2 y el trastorno de la marcha y el equilibrio en adultos mayores. Se encontró que existe mayor riesgo de trastorno de la marcha y el equilibrio en pacientes con diabetes mellitus 2.
Múltiples estudios han descrito la asociación entre diabetes mellitus 2 y el trastorno de la marcha y el equilibrio, así como sus posibles causas, la neuropatía periférica es una de las más frecuentes, debido a que aumenta el riesgo de caídas 23 veces y cuatro veces más de volverse a caer.6,23 La Escala de Tinetti se ha usado ampliamente para evaluar el trastorno de la marcha y el equilibrio en adultos mayores y es de las más confiables para determinar este riesgo.24 La fisiopatología de la neuropatía diabética implica diversos mecanismos de acción que incluyen la formación de especies reactivas de oxígeno, productos finales de glicación y la expresión de citocinas proinflamatorias.25 El sistema vestibular disfuncional es más común en diabéticos, y las personas que padecen esta enfermedad tienen 2.6 veces más probabilidad de caerse.17 Asimismo, los adultos mayores con diabetes mellitus y sensibilidad al contraste reducida, probablemente secundaria a la retinopatía diabética, tienen 1.41 veces más probabilidad de caerse.6,18
La diabetes mellitus 2 afecta el metabolismo del músculo por la dependencia de la fosforilación oxidativa para la producción de energía que, junto con el incremento del metabolismo de ácidos grasos, puede resultar en la acumulación excesiva de éstos y de triglicéridos en las células musculares, lo que podría traducirse en función y fuerza muscular disminuidas en adultos mayores con diabetes mellitus 2.6 Los resultados concordaron con los de otros estudios en los que se concluyó que los adultos mayores diabéticos tienen menor rendimiento físico que los no diabéticos, debido a la combinación de daño muscular y neuronal.26,27
La enfermedad renal crónica podría relacionarse con mayor trastorno de la marcha y el equilibrio debido a múltiples factores, como déficit cognitivo, anemia, deficiencia de vitamina D y a la existencia de diabetes mellitus 2 o hipertensión, que son dos causas importantes de la enfermedad renal crónica.28 Sin embargo, de la asociación entre trastorno de la marcha y el equilibrio y enfermedad renal crónica no hay suficientes estudios con metodología adecuada para determinar con certeza la relación entre ambos. El trastorno de la marcha y el equilibrio es común en pacientes en hemodiálisis y prácticamente no se sabe si también afecta a pacientes en diálisis peritoneal o con estadios avanzados de la enfermedad renal crónica.29 Además, el trastorno de la marcha y el equilibrio puede coexistir por síncopes secundarios a hipotensión postural por administración de fármacos antihipertensivos; sin embargo, los estudios no son concluyentes.30-32 Al padecer comorbilidad, el adulto mayor puede necesitar varios fármacos para poder controlar sus dolencias. La polifarmacia en el adulto mayor trae consigo mayor riesgo de caídas, lo que puede resultar en discapacidad y hospitalización.33-35 Las benzodiacepinas y los antidepresivos fueron los más asociados con el trastorno de la marcha y el equilibrio en estudios previos, esto debido a la interacción de estos fármacos en el sistema nervioso central que resulta en afectación del equilibrio.33
Asimismo, la artrosis es una enfermedad común que puede causar fuertes dolores en las articulaciones afectadas. Los dolores articulares están estrechamente relacionados con incremento en el trastorno de la marcha y el equilibrio, con mayor riesgo en hombres.36,37 Esto, en adición a la existencia de diabetes mellitus 2, resultaría en aumento de los trastorno de la marcha y el equilibrio, como nuestros resultados sugieren. Los pacientes con diabetes mellitus 2 suelen tener mayor frecuencia de índice de masa corporal (IMC) alto o normal.38 Se ha demostrado que el IMC alto puede influir en el equilibrio y provocar caídas, así como provocar mayor discapacidad en actividades de la vida diaria.39 Asimismo, el IMC menor a 20 también se relaciona con mayor frecuencia de trastorno de la marcha y el equilibrio, probablemente debido a fuerza muscular y rendimiento físico bajos.40
Este estudio tuvo limitaciones: 1) la medición del trastorno de la marcha y el equilibrio realizada mediante la Escala de Tinetti fue anual, lo que podría no dar una visión exacta del momento en el que el paciente tuvo riesgo. 2) La población del estudio procedía de la Marina de Guerra del Perú, por lo que no representa a la población nacional de adultos mayores. 3) Al ser una población hospitalaria, habría sesgo de selección. 4) Algunas de las variables se midieron mediante autorreporte, a pesar de que en todos los casos se verificó el dato en la historia clínica, pudo haberse incurrido en sesgo de información o de memoria.
CONCLUSIÓN
Después del ajuste de todas las comorbilidades que se consideraron, la diabetes mellitus tipo 2 aumenta el riesgo de trastornos de la marcha y el equilibrio 1.25 veces en comparación con los no diabéticos, y nuestros resultados podrían ser de gran utilidad para la reestructuración de protocolos de atención de pacientes con riesgo de caídas, trastorno de la marcha y el equilibrio y enfermedades metabólicas, como la diabetes mellitus 2, para mejorar la calidad de la atención y prevención adecuada de este tipo de enfermedades y síndromes geriátricos, con comprobada capacidad para incrementar el riesgo de discapacidad.
