CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 20 años de edad, sin antecedentes patológicos de importancia, quien sufrió mordedura de perro en la pierna derecha tres días antes de nuestra valoración (Figura 1A). El mismo día de la mordedura recibió atención médica, se realizó asepsia, antisepsia y cierre primario de la herida con 4 puntos simples y cobertura antimicrobiana con dicloxacilina.

Figura 1 Evolución de la herida. A. Inicial. B. A las 12 horas. C y D. A las 24 horas. 

A las 12 horas la paciente comenzó a observar secreción purulenta, cambios de coloración de la piel y dolor a la movilización de la pierna derecha (Figura 1B). A las 24 horas la paciente mostró cambios eritematosos más extensos, con aumento importante de la temperatura local y de volumen, aproximadamente de 15 cm en su diámetro mayor, con dolor intenso que imposibilitaba el apoyo de la extremidad derecha (Figura 1C), por lo que acudió a solicitar una nueva valoración a nuestro hospital. La paciente refirió que fue mordida por su perro, que tenía al día su esquema de vacunación, incluida la vacunación antirrábica.

A la exploración física estaba afebril y negó haber tenido alza térmica, presión arterial de 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 74 latidos por minuto, saturación de oxígeno de 96% al aire ambiente. La paciente estaba consciente, orientada, con ruidos cardiacos rítmicos y sin agregados, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, abdomen blando, sin dolor. En la extremidad inferior derecha se observó una lesión en la región del soleo externo con suturas a tensión, dimensiones de 1 x 1.5 cm, con secreción seropurulenta, base eritematosa circundante a lesión primaria, con bordes mal definidos, diámetro de longitud de aproximadamente 15 cm de extensión, con aumento de la temperatura local y de volumen.

A su llegada se retiraron los puntos, se tomaron cultivos de la herida, se realizó limpieza profunda y se marcaron los bordes de la lesión eritematosa (Figura 1D). A su llegada se tomaron estudios de laboratorio generales y cultivos de la herida (Cuadro 1).

Debido al dolor tan intenso que la paciente tenía, aunado a la dificultad de la ambulación, se decidió realizar estudio de imagen para descartar daño profundo de la infección. La resonancia magnética con gadolinio de las piernas evidenció las estructuras óseas con morfología conservada, discreta cantidad de edema difuso en la medular en el tercio proximal de la diáfisis tibial derecha, indicativo de osteomielitis. La cortical y las superficies articulares se observaron íntegras. Se observó edema difuso de los tejidos blandos superficiales de la cara anterior y medial de la pierna derecha, con pequeñas burbujas en el interior (Figura 2).

Figura 2 Edema difuso de los tejidos blandos superficiales de la cara anterior y medial de la pierna derecha, con pequeñas burbujas en el interior. 

Se concluyó que la paciente tenía osteomielitis asociada con celulitis de la pierna derecha. Se decidió su ingreso a piso de hospitalización para administrar antibióticos intravenosos con clindamicina y levofloxacino y control del dolor. Dos días después de su ingreso se obtuvieron los resultados del cultivo aerobio con aislamiento de Pasteurella canis. La identificación se realizó mediante MALDI-TOF MS con > 99% de confianza. El cultivo en medio anaerobio fue negativo.

Con el aislamiento y la buena evolución clínica, se decidió egresar a la paciente para continuar tratamiento antimicrobiano ambulatorio con levofloxacino 500 mg vía oral cada 24 horas y clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas.

Se dio seguimiento por la consulta externa siete días después de su egreso. Se solicitaron estudios de laboratorio de control, todos con tendencia a la mejoría. Leucocitos de 9.3 x 10³/ µL comparados con 14.5 x 10³/µL a su ingreso hospitalario, mientras que la proteína C reactiva ultrasensible descendió a 0.13 mg/dL comparada con 10.45 mg/dL. En la consulta observamos la herida en proceso de cierre por segunda inten ción, sin edema, con eritema residual mínimo, sin cambios en la temperatura y sin dolor a la movilización de la extremidad derecha. Completó dos semanas de antibióticos y se dio de alta.

DISCUSIÓN

El género Pasteurella lo constituyen cocobacilos gramnegativos, inmóviles, anaerobios facultativos. Las cepas son catalasa, oxidasa e indol positivas.¹ Se desarrollan en cultivos como el agar sangre de carnero, agar chocolate; sin embargo, no suelen desarrollarse en agar McConkey.^1,2 De los 5 serogrupos existentes los más comúnmente vinculados con infección humana son B y D.¹

Es común en el humano tras mordedura de perros y gatos, con un periodo de incubación menor a 24 horas.² La patogenicidad de este microorganismo se debe principalmente a la toxina de Pasteurella multocida (LPM), proteína ToxA y el lipopolisacárido de P. multocida (LPS).¹

Se ha reportado prevalencia de colonización en perros y gatos de 20 a 65% y 50 a 90%, respectivamente. Alrededor de 15-50% de las mordeduras de perros y 50-75% de las mordeduras de gato se infectan por este patógeno.^2-4 La mayor tasa de infección tras mordedura de gatos se integra no solo por la colonización, sino por lo pequeño y afilado de sus dientes en comparación

con los del perro; por ello, las mordeduras de gato preceden más comúnmente a la infección ósea, porque pueden penetrar fácilmente en el periostio.⁵ Sin embargo, las heridas de mordedura de perro que conducen a la osteomielitis tienden a ser más extensas.^6,7

La infección tras mordedura de perro es el caso más notificado por este microorganismo debido a que encabezan la lista de mordeduras por animales en 80-90%, seguidos de los gatos en 5-15%,^1,4,8 por lo que puede deducirse por qué a pesar de haber mayor colonización en gatos, así como mayor tasa de infección tras mordedura de éstos, el cuadro clínico más notificado por Pasteurella se relaciona con perros.

Se realizó la búsqueda del registro de ataques mordeduras de animales con mayor frecuencia en México, pero no se dispone de datos estadísticos en nuestro país hasta nuestro conocimiento.

La forma de transmisión más reportada es por inoculación directa.³ Incluso, se considera a P. multocida la principal causa de celulitis, afección ósea y articular tras mordedura de animales domésticos.⁷ En el caso específico de P. canis se ha reportado con más frecuencia en el escenario de mordedura penetrante por perro,⁹ aunque existe la posibilidad de que algunos casos causados por P. canis puedan haber sido identificados como de P. multocida⁷ previo a las técnicas actuales de identificación microbiológica. En nuestro caso, la cepa aislada en los cultivos fue P. canis con especificidad alta con un método molecular de identificación.

En un estudio realizado en 110 pacientes que fueron mordidos y padecieron infección del sitio, P. canis fue la cepa aislada con más frecuencia a partir de mordeduras de perro, mientras que P. multocida subespecie multocida y septicum fueron las más aisladas en mordeduras de gato.¹⁰

Otras formas de transmisión corresponden a la transmisión horizontal, aunque ésta, en general, es excepcional¹¹ e incluso se aísla en 2-3% del aparato digestivo y respiratorio de humanos que se encuentran en contacto directo y habitual con animales domésticos.¹² Por último, en una proporción significativa de casos no se ha logrado identificar exposición animal y, por tanto, el mecanismo de transmisión.^2,6

En un estudio de 44 pacientes con infección por P. multocida en el que 25 de ellos sufrieron mordedura de animales se identificó que los pacientes que no habían sido mordidos padecieron con mayor frecuencia bacteriemia y requirieron hospitalización. Un puntaje igual o mayor a 1 en el índice de comorbilidad de Charlson se relacionó significantemente con la ausencia de mordedura,³ lo que es indicativo de mayor severidad en los casos de pacientes inmunodeprimidos. La manifestación clínica más frecuente es celulitis en el sitio de mordedura o arañazo.¹¹ Los pacientes que acuden después de ocho horas de la lesión generalmente manifiestan infección establecida,⁸ que da pie de manera rápida a una intensa respuesta inflamatoria.^5,13

Las complicaciones locales, como abscesos y tenosinovitis son frecuentes; la artritis séptica, meningitis y osteomielitis también se han reportado, aunque con menor frecuencia.^2,3,11 La afección ósea y articular se ha asociado principalmente con inoculación directa del periostio tras mordeduras, así como por extensión de piel y tejidos blandos.¹⁴

Se encuentran escasos reportes en la bibliografía acerca de osteomielitis como complicación. En un registro de ésta en idioma inglés se hallaron 54 casos de osteomielitis en cualquier sitio debido a P. multocida hasta 2017.⁴ En la actualidad no se dispone de datos estadísticos ni de reportes de osteomielitis por este patógeno hasta nuestro conocimiento en México, por lo que se decidió comunicar el caso.

El diagnóstico se establece mediante métodos microbiológicos al aislar la bacteria de la zona de lesión. Existen otras formas de apoyar el diagnóstico mediante pruebas bioquímicas adicionales, como hidrólisis de urea, descarboxilación de la ornitina, acidificación de la maltosa y sacarosa.^2,3

El antecedente de mordedura, así como la exposición a animales debe dirigirnos a descartar esta afección, sin excluir el diagnóstico al no haber una lesión en la piel y los tejidos blandos, porque la colonización en el ser humano se ha reportado en pacientes inmunosuprimidos,^4,14 así como en otros casos de pacientes aparentemente inmunocompetentes que crían animales.^15,16 Nuestra paciente tenía el antecedente de mordedura, sin padecer inmunodepresión aparente.

El tratamiento de elección es la penicilina,^1,2,14 en caso de alergia a la penicilina se puede prescribir trimetoprim con sulfametoxazol, tetraciclinas o quinolonas. En pacientes con cuadros de celulitis el tratamiento debe otorgarse durante una o dos semanas y hasta cuatro a seis semanas en infecciones óseas o articulares.^1,2,11 El 10-20% de cepas pueden ser resistentes a penicilinas,¹⁴ lo que obliga a realizar pruebas de sensibilidad adecuadas en infecciones graves. La dicloxacilina, cefalosporinas de primera generación, clindamicina y vancomicina son menos activas y no deben administrarse en el tratamiento de las infecciones producidas por este microorganismo.² Ante un cuadro de celulitis de aparente causa infecciosa que no responde a tratamiento empírico es conveniente realizar un estudio histológico y microbiológico¹⁴ para normar la conducta terapéutica. En nuestro caso decidimos tratar con fluoroquinolonas debido a su excelen te biodisponibilidad en tejido óseo.

Es posible que P. multocida esté infradiagnosticada como causa de infección de tejidos blandos por su alta sensibilidad a los betalactámicos¹² y a la prescripción de éstos como elementos de primera elección en el tratamiento profiláctico en mordeduras de animales.^2,17,18

Aproximadamente 50% de los pacientes con osteomielitis por Pasteurella padecerán limitación funcional, deformidad residual o fusión articular una vez resuelta la infección aguda.¹³ Por lo que es importante continuar el seguimiento de los pacientes con esta complicación.

El médico tiene que prestar especial atención a pacientes con alteraciones en la piel, sin importar el tamaño de la misma, y tenga contacto con animales, instruyendo a los familiares en el manejo de las heridas, incluida la necesidad de minimizar el contacto físico con animales.^14,15 Asimismo, necesita tomar en cuenta el estado inmunológico del paciente¹⁹ y los antecedentes de contacto, para poder siempre estar alerta en cuanto a las complicaciones que pudieran ocurrir; aunque la mayor parte de las complicaciones pueden ser ampliamente prevenibles con el adecuado manejo en el momento de la lesión.

CONCLUSIÓN

Pasteurella canis forma parte de la flora normal de los perros domésticos por lo que es un patógeno conocido de mordeduras por los mismos.

Se comunicó el caso de una paciente con osteomielitis incipiente y aislamiento de P. canis tras tres días de recibir tratamiento inicial por mordedura de perro. El manejo inicial de la herida, con adecuada asepsia y antisepsia, así como cobertura antimicrobiana contra patógenos comunes es fundamental para evitar infecciones posteriores. A pesar de un manejo adecuado, el riesgo de infección existe. El abordaje de morde dura de perro con signos de infección de tejidos blandos debe incluir cultivos microbiológicos y pueden hacerse estudios de imagen para evaluar la profundidad de la infección. El antibiótico de elección es la penicilina; la paciente del caso comunicado recibió tratamiento antimicrobiano con clindamicina y levofloxacino intravenoso durante 72 horas, para continuar posteriormente con el mismo esquema vía oral, logrando el alivio rápido y completo del cuadro con dos semanas de antibióticos orales.