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ANTECEDENTES
En México, el Sistema Nacional de Salud ha avanzado en los últimos 50 años; sin embargo, la calidad de los servicios es heterogénea y su eficiencia reducida.1 Esto en cierta medida se relaciona con la capacidad laboral de sus prestadores de servicio, que es el conjunto de habilidades, destrezas, aptitudes y potencialidades de orden físico, mental y social que permiten desempeñarse en un trabajo, que resulta de la combinación de los recursos humanos en relación con las demandas físicas, de factores psicosociales laborales, factores organizacionales y no solo de sus propias competencias.2
En un estudio europeo realizado en personal de enfermería, se identificó que quienes tuvieron horario poco flexible durante 12 meses mostraron las puntuaciones iniciales y de seguimiento más bajas de capacidad de trabajo y de salud en general.3 Por su parte, el síndrome de desgaste como estado de agotamiento físico, emocional o mental producto del estrés laboral se ha identificado en personal médico y de enfermería en nuestro país, con prevalencia desde 0 a 90%.4-6En otras partes de América Latina su prevalencia también es variable. En Argentina se identificó en 30% del personal de enfermería de terapia intensiva7 y en 42% de los médicos residentes de pediatría.8 En Brasil, en 24.1% del personal de salud en centros de salud comunitaria,9 mientras en Colombia se reportó en 66.7% de médicos de una unidad médica privada10 y en 43% de residentes de especialidades médico-quirúrgicas.11
Un reto de las organizaciones es motivar a los trabajadores, independientemente de su grupo de edad y controlar la carga de trabajo y el estrés, manteniendo la eficiencia, la competitividad y la innovación.12 Sin embargo, otros factores, como el índice de masa corporal (IMC), se han reportado negativamente asociados con la capacidad del trabajo13 y con la realización profesional.14
El objetivo de este estudio fue identificar, además del síndrome de desgaste, otros factores asociados con la capacidad laboral en médicos residentes y adscritos en la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) núm. 1 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal, comparativo, efectuado en médicos adscritos y residentes de la UMAE núm. 1 de los servicios de cirugía general y medicina interna de enero a diciembre de 2017. Estas dos especialidades se seleccionaron por ser las más numerosas en plantilla de formación de médicos especialistas y por ser las que tienen más tiempo de haberse establecido.
Tamaño de la muestra
Con base en un estudio mexicano, que identificó síndrome de desgaste en 41.8% de los médicos familiares del IMSS y del Instituto de Salud y Seguridad Social para los Trabajadores del Estado,15 con poder de 80%, SD 7% y significación de 95%, se requerían 160 médicos. Esperando identificar una correlación de al menos 0.35 entre el ICT con diversos factores del síndrome de desgaste se requerían 37 individuos, pero por requerirse comparaciones del ICT con múltiples candidatos a regresores, se decidió el primer tamaño de acuerdo con la proporción esperada. El muestreo fue no probabilístico, por disponibilidad, hasta completar el tamaño de muestra, se incluyeron 73% de los residentes y 52% de los médicos hospitalarios de estas especialidades en la UMAE.
Procedimientos
Se registraron variables sociodemográficas y laborales, como sexo, edad, estado civil, categoría, tipo de especialidad, horas laboradas por semana, número de empleos, antigüedad en el trabajo y algunas características de la pareja. Se midió el peso y talla con una báscula y estadímetro Tanita (Arlington Heights, IL, Estados Unidos) mediante técnica estandarizada. El Índice de Capacidad de Trabajo (ICT)16,17 y el Maslach Burnout Inventory (MBI)18 fueron autoaplicados. Se decidió utilizar el Índice de Capacidad para el Trabajo debido a que este instrumento, además de mostrar valores elevados de confiabilidad (0.80) y validez de constructo (correlación con dimensiones del estado de salud),19 también predice la ausencia laboral por enfermedad a largo plazo (> 90 días).20 El ICT se categorizó de acuerdo con el puntaje de 2-27 en malo, 28-36 moderado, 37-43 bueno y 44-49 óptimo. El puntaje total como variable numérica continua se utilizó para establecer asociación con diversas variables.
El MBI se seleccionó por ser el instrumento más utilizado para medir el síndrome de desgaste y por su validación en trabajadores mexicanos.21 Para el MBI, las categorías para agotamiento emocional fueron: bajo (≤ 18), medio (19-26) y alto (≥ 27); para despersonalización ≤ 5, 6-9 y ≥ 10 para las mismas categorías y ≤ 33, 34-39 y ≥ 40 para realización personal. Se consideró síndrome de desgaste en caso de altas puntuaciones de agotamiento emocional (≥ 27), de la despersonalización (≥ 10) y bajas (≤ 33) en la realización personal.18
Aspectos éticos
El proyecto fue autorizado por el comité local de investigación (R-2017-1001-32). Se solicitó el consentimiento para contestar los cuestionarios que fueron anónimos y la información se manejó confidencialmente. En todo caso se dio cumplimiento de los principios éticos expresados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y el Reglamento de la Ley General de Salud en México.
Análisis estadístico
Las variables cualitativas se compararon mediante X 2 y las numéricas mediante prueba t de Student no pareada o U de Mann-Whitney de acuerdo con su distribución. Para la correlación de las variables (ICT y puntuación de síndrome de desgaste) se aplicó prueba de correlación de Pearson. La comparación de variables continuas entre grados de residencia se efectuó por prueba de Kruskal-Wallis. Efectuamos análisis de regresión múltiple con el ICT como variable dependiente y los factores de síndrome de desgaste, el ser médico residente o adscrito, especialidad, edad, antigüedad en el trabajo e IMC como candidatos a regresores. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo.
RESULTADOS
Al comparar médicos residentes versus adscritos, los primeros tuvieron menor edad, mientras que en los adscritos hubo mayor proporción de casados, pareja estable, pareja autosuficiente, número de hijos, laborar en horario matutino, mayor IMC y menor número de horas laboradas (Cuadro 1).
Cuadro 1 Comparación de variables sociodemográficas y laborales entre médicos adscritos y residentes
| Variable | Médicos adscritos, n=80 | Médicos residentes, n=80 | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Sexo (H/M) | 59/21 | 59/21 | 1.0 |
| Edad (años) | 43.6 ± 7.6 | 27.4 ± 1.9 | < 0.0001 |
| IMC | 26.4 ± 3.7 | 24.6 ± 4.2 | 0.005 |
| Estado civil | < 0.0001 | ||
| Soltero, n (%) | 12 (15) | 62 (67.5) | |
| Casado, n (%) | 69 (71.2) | 11 (13.7) | |
| Unión libre, n (%) | 72 (3.7) | 6 (7.5) | |
| Divorciado, n (%) | 8 (10) | 1 (1.2) | |
| Con pareja estable, n (%) | 67 (83.7) | 49 (61.2) | 0.001 |
| Sin pareja estable, n (%) | 12 (15) | 26 (32.5) | 0.01 |
| Pareja con salario, n (%) | 55 (68.7) | 42 (52.5) | 0.03 |
| Pareja autosuficiente, n (%) | 58 (72.5) | 38 (47.5) | 0.001 |
| Número de hijos | 1.7 ± 1.3 | 0.16 ± 0.43 | < 0.0001 |
| Horario | < 0.0001 | ||
| Jornada, n (%) | 3 (3.7) | 0 | |
| Matutino, n (%) | 46 (57.5) | 0 | |
| Mixto, n (%) | 11 (13.7) | 80 (100) | |
| Nocturno, n (%) | 6 (7.5) | 0 | |
| Vespertino, n (%) | 14 (17.5) | 0 | |
| Número de empleos | 1.7 ± 0.67 | 1.0 ± 0.11 | 0.0001 |
| Antigüedad | 14.1 ± 7.1 | 2.2 ± 1.4 | 0.0001 |
| Horas/semana | 47.1 ± 19.8 | 97.5 ± 23.8 | 0.0001 |
| Índice de horas/núm. de empleos | 29.0 ± 12.2 | 97.0 ± 24.5 | 0.0001 |
IMC: índice de masa corporal
El agotamiento emocional elevado, la despersonalización y la baja realización personal fueron mayores en los residentes. También el ICT en sus categorías baja o moderada fue mayor en los médicos residentes que en los adscritos (28.7 versus 12.5%). Cuadro 2
Cuadro 2 Comparación de los componentes de síndrome de desgaste y la capacidad laboral entre médicos adscritos y médicos residentes
| Variable | Médicos adscritos, n =80 | Médicos residentes, n=80 | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Agotamiento emocional | 20.6 ± 8.0 | 26.7 ± 8.9 | < 0.0001 |
| Bajo, n (%) | 40 (50) | 14 (17.5) | < 0.0001 |
| Medio, n (%) | 24 (30) | 29 (36.2) | 0.4 |
| Alto, n (%) | 16 (20) | 37 (46.2) | 0.0006 |
| Realización personal | 31.5 ± 5.2 | 28.8 ± 5.8 | 0.002 |
| Baja, n (%) | 46 (57.5) | 63 (78.7) | 0.004 |
| Media, n (%) | 31 (38.7) | 17 (27.2) | 0.12 |
| Alta, n (%) | 3 (3.7) | 0 | 0.08 |
| Despersonalización | 9.5 ± 4.5 | 12.8 ± 4.7 | < 0.0001 |
| Baja, n (%) | 11 (13.7) | 3 (3.7) | 0.02 |
| Media, n (%) | 40 (50) | 20 (25) | 0.001 |
| Alta, n (%) | 29 (36.2) | 57 (71.2) | < 0.0001 |
| Índice de capacidad para el trabajo | 41.9 ± 5.9 | 39.9 ± 8.8 | 0.09 |
| Malo, n (%) | 4 (5) | 7 (8.7) | 0.35 |
| Moderado, n (%) | 6 (7.5) | 16 (20) | 0.02 |
| Bueno, n (%) | 35 (43.7) | 27 (33.7) | 0.19 |
| Óptimo, n (%) | 35 (43.7) | 30 (37.5) | 0.40 |
En la comparación de estos parámetros por grado de residencia se observó que los de menor grado (R2) tuvieron mayor agotamiento emocional y despersonalización, pero menor ICT que los R3 y R4. Sin embargo, no hubo diferencia en la realización personal (Cuadro 3).
Cuadro 3 Comparación de los componentes de síndrome de desgaste y la capacidad laboral entre médicos residentes de acuerdo con su grado académico
| Variable | R2, n=44 | R3, n=25 | R4, n=10 | Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Agotamiento emocional | 29.9 (27.2-32.7) | 23.7 (20.9-26.5) | 21.7 (15.9-27.4) | 0.006 |
| Realización personal | 27.7 (25.7-29.6) | 30.6 (28.7-32.4) | 28.9 (24.9-32.8) | 0.23 |
| Despersonalización | 14.1 (12.6-15.6) | 11.4 (9.9-13.0) | 11.0 (7.0-14.9) | 0.02 |
| Índice de capacidad para el trabajo | 36.1 (33.6-38.5) | 45.1 (41.7-48.6) | 42.6 (38.9-46.2) | 0.001 |
Los datos se muestran como media (IC95%).
Del total de la muestra, 51.2% que tuvo síndrome de desgaste mostró mala o moderada capacidad de trabajo, en comparación con 10.1% de los que no lo tuvieron (p < 0.0001). Cuadro 4
Cuadro 4 Asociación del Índice de Capacidad de Trabajo (ICT) con el síndrome de desgaste en personal médico
| ICT | Síndrome de desgaste | Valor de p | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sí | No | ||||||
| Núm. | % | Frecuencia acumulada | Núm. | % | Frecuencia acumulada | ||
| Mala | 8 | 19.5 | 19.5 | 3 | 2.5 | 2.5 | <0.0001 |
| Moderada | 13 | 31.7 | 51.2 | 9 | 7.6 | 10.1 | |
| Buena | 16 | 39.0 | 90.2 | 46 | 38.7 | 48.8 | |
| Óptima | 4 | 9.8 | 100 | 61 | 51.3 | 100 | |
| Total | 41 | 100 | 119 | 100 | |||
Prueba estadística: X 2 de proporciones.
El síndrome de desgaste se identificó en 25.6% de los médicos, aunque con mayor proporción en los médicos residentes (12.5 vs 38.7%; p = 0.002 para médicos adscritos y residentes, respectivamente), sin diferencia entre las áreas clínica vs quirúrgica (25 vs 26.2%; p = 0.86), en estos subgrupos se consideraron médicos adscritos y residentes.
En el análisis de regresión múltiple, se identificó que de forma negativa, el mayor puntaje del IMC, el agotamiento emocional y el número de enfermedades, así como de forma positiva la categoría quirúrgica explican 55% del ICT, todo esto ajustado a la edad, ser médico adscrito o médico residente y las horas trabajadas por semana (Cuadro 5).
Cuadro 5 Regresión múltiple de variables asociadas con el Índice de Capacidad de Trabajo en médicos adscritos y residentes
| Variable | Beta | p |
| IMC | -0.23 | 0.03 |
| Agotamiento emocional | -0.30 | < 0.0001 |
| Núm. de enfermedades | -0.44 | < 0.0001 |
| Categoría quirúrgica | 0.15 | 0.01 |
IMC: índice de masa corporal
R2 = 0.55; p < 0.0001 para el modelo.
DISCUSIÓN
El síndrome de desgaste se manifestó en el grupo total en un poco más de 25%, lo que muestra diferencias con la media nacional ~45%, esto puede deberse a que se han incluido otras categorías.5,6 Sin embargo, llama la atención que los residentes tienen mayor proporción de síndrome de desgaste, lo que, de acuerdo con lo establecido por la bibliografía, puede deberse al número de horas laborales y a la menor autorrealización personal que se encuentran, los sueldos bajos y al vivir en su mayoría fuera de sus hogares, además de relaciones impositivas, amenazantes, humillantes y de poder con sus superiores jerárquicos con afectaciones a la vida personal, estrés y agotamiento físico y mental.22
Se ha reportado que el agotamiento emocional y la despersonalización, así como la baja realización personal como factores del síndrome de desgaste observados con mayor frecuencia en los residentes disminuyen la calidad y capacidad de la realización de actividades por parte del trabajador,23 y en este estudio se identificó asociación directa con la capacidad laboral. Sin embargo, a pesar de que en los residentes de menor grado se identificó mayor despersonalización y agotamiento emocional, así como menor ICT, éstos mantienen su realización personal; lo que pudiera explicarse por su convicción de ser médicos especialistas y su vocación.
No se identificó asociación con el sexo, lo que contrasta con un estudio que reportó marcado aumento en los síntomas depresivos evaluados con el Patient Health Questionnaire-9 en estudiantes de medicina durante su pasantía hospitalaria, que fue mayor en mujeres que en hombres (hombres: aumento medio en PHQ-9, 2.50; IC95% 2.26-2.73 vs mujeres: 3.20; IC95%, 2.97-3.43).24
En los residentes, en comparación con los médicos hospitalarios adscritos, era esperable identificar mayor proporción de síndrome de desgaste, así como menor edad y otros parámetros de escasa estabilidad de pareja y menor número de hijos por el periodo de formación y la diferencia de edad. En un estudio reciente realizado en un hospital de segundo nivel del IMSS, se identificó una jornada laboral de los médicos residentes de 70.1 ± 21.1 horas/semana para todas las especialidades y de 89.1 ± 21.5 en las quirúrgicas con repercusiones en el incremento del estrés, escasa organización del trabajo, factores psicosociales como ocultar sus sentimientos, así como daño en su propia salud y bienestar.25
En el análisis de regresión múltiple se identificó que solo el IMC, el agotamiento emocional, el número de enfermedades y el tipo de categoría clínica predicen en 55% el ICT.
El IMC, entre otras variables biológicas, se ha investigado como factor asociado con síndrome de desgaste. Ranchal,14 en 186 profesores de secundaria, encontró asociación inversa entre la realización profesional y el IMC; de manera que quienes puntuaron con mejor realización profesional tenían un IMC más favorable. En relación con la capacidad laboral, un estudio de cohorte en 5470 finlandeses que nacieron en 1966 encontró que la obesidad entre 31 y 46 años aumentó el riesgo relativo de la mala capacidad de trabajo en ambos sexos, independientemente de la carga física del trabajo.13 Transportándolo a nuestro estudio, consideramos que un mayor IMC reduce la capacidad física para ciertas labores, esto considerando los periodos extenuantes de trabajo que realizan los médicos residentes y los adscritos, estos últimos porque generalmente tienen más de un trabajo y requerir tiempos de traslado, con horarios y calidad de la alimentación no tan recomendables. Si bien no podemos asegurar causalidad, la relación de variables hace pensar que cuando un individuo se siente realizado profesionalmente, se preocupa más de su salud, incluido el mantenimiento de un peso adecuado e incluso en realizar mejor su trabajo, por lo que pareciera ser un mecanismo cíclico sin dejar de considerar el estado multifactorial de la capacidad para el trabajo. En nuestro país se necesitan estrategias para disminuir la prevalencia de obesidad, que según reportes de ENSANUT 2016, junto con el sobrepeso afecta a 72.5% de los hombres y 75.6% de las mujeres,26 además de que la prevalencia de obesidad en el personal de salud no parece ser tan diferente a la de la población general.27,28
El agotamiento emocional también predice la reducción de la capacidad laboral, esto en los médicos puede deberse a que está estrechamente relacionado con la salud y estabilidad emocional, con la capacidad de lidiar con problemas de los pacientes y la inteligencia para resolverlos.
El número de enfermedades también tiene importancia para el modelo. Se sabe que a mayor número de enfermedades, más posibilidad de discapacidad, siendo más predictivo que la edad porque las enfermedades pueden causar incapacidad, pensión temprana y generar una jornada laboral menos productiva. De acuerdo con Ervasti,29 existe relación del bajo nivel socioeconómico, la obesidad y la tensión laboral con la comorbilidad y el aumento de la discapacidad laboral en los empleados con diabetes, encontrando que las comorbilidades pueden deteriorar considerablemente la capacidad de trabajo.
Identificamos un grado de protección para el grupo quirúrgico, esto puede asociarse con la personalidad y el perfil laboral, así como el tipo de pacientes y sus exigencias. La carga emocional de las enfermedades terminales puede ser más fuerte en el grupo clínico. Por ejemplo, Flores-Lozano30 refiere que el trato con pacientes terminales hace que psicológicamente existan sentimientos inconscientes que minen el narcisismo y la salud del médico, que se relacionan con la conciencia realista del hecho de la muerte, lo que significa un esfuerzo psicológico mayor.
CONCLUSIONES
Los médicos residentes tuvieron mayor puntua ción en factores de síndrome de desgaste. Sin embargo, el mayor IMC, el agotamiento emocional, las enfermedades y el ser médico clínico fueron los principales factores asociados con la baja capacidad laboral, todo ello ajustado a la edad, ser médico hospitalario adscrito o residente y a las horas trabajadas por semana. Esto pone en evidencia que el problema es complejo con múltiples aristas qué atender en el sistema público de salud para sus trabajadores, si lo que se pretende es su mejor capacidad en el trabajo para el logro de los objetivos del Programa Nacional de Calidad.
