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ANTECEDENTES
La anemia es una afección clínica definida que representa de manera general el estado nutricional y de salud de un individuo.1 Afecta a 24.8% de la población global y en Colombia se considera un problema de salud pública.2,3 Aunque la causa de la anemia es variada,3 cuando los síntomas son muy severos o la concentración de hemoglobina se encuentra por debajo de cifras consideradas adecuadas (hemoglobina < 7 g/ dL),4 se recomienda la transfusión de glóbulos rojos empaquetados.4-11 Según la Red Nacional de Bancos de Sangre y Servicios de Transfusión de Colombia,12 el principal hemocomponente transfundido es la unidad de glóbulos rojos empaquetados (55.4% de los hemocomponentes disponibles), con disponibilidad de 12 unidades por cada mil habitantes. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la disponibilidad de glóbulos rojos empaquetados debe ser 36.8 unidades por cada mil habitantes,13 lo que significa para Colombia una demanda no satisfecha estimada de 900,000 unidades al año.12
El servicio de Medicina Interna es uno de los tres principales prescriptores de este escaso recurso en Colombia14 y aunque existen varias guías de práctica clínica que intentan optimizar el uso de glóbulos rojos empaquetados; sigue siendo frecuente la conducta de esperar hasta seis horas tras la transfusión de éstos para evaluar, mediante la concentración de hemoglobina sérica, la respuesta a la transfusión, sin evidencia científica que justifique tal espera.15
Solo una guía hace referencia al control de hemoglobina sérica postransfusión, pero no especifica en qué momento o tiempo éste debe realizarse.10 La evaluación más oportuna de la hemoglobina sérica posterior a la transfusión permitiría evitar transfusiones innecesarias, disminuir el riesgo de eventos adversos asociado con las transfusiones y reducir el consumo de un recurso médico escaso.10,16
El objetivo de este estudio es evaluar la estabilidad de la concentración sérica de hemoglobina una y seis horas después de la transfusión de glóbulos rojos empaquetados y la relación entre la estabilidad y los diagnósticos clínicos, las variables antropométricas y el número de unidades de glóbulos rojos empaquetados transfundidas por receptor.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de cohorte prospectiva analítica, desarrollado en pacientes receptores de glóbulos rojos empaquetados. La recolección de los participantes se realizó de septiembre de 2015 a mayo de 2016. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de edad hospitalizados por la especialidad de Medicina Interna en el Hospital Universitario de Santander, Colombia, con diagnóstico de anemia (según los criterios de la OMS para la edad y el género),1 a quienes su médico tratante indicó transfusión de glóbulos rojos empaquetados, el momento, según grado de severidad de la anemia, y número de unidades transfundidas por paciente fueron a criterio del grupo tratante; participando solo si era la primera vez durante la estancia hospitalaria que eran transfundidos. Se excluyeron los pacientes a quienes se les documentaran eventos hemorrágicos, en el examen físico o historia clínica, durante las 48 horas previas a la transfusión y los receptores de hemocomponentes diferentes a glóbulos rojos empaquetados en las 24 horas previas a la transfusión.
Tamaño de muestra y análisis estadístico
Se realizó un muestreo no probabilístico, considerando un poder de 80% y error alfa de 5%, para detectar una diferencia ≥ 0.5 g/dL entre la concentración de hemoglobina sérica a la hora y seis horas postransfusión, determinando una muestra de 90 pacientes para el estudio. Las variables cuantitativas de acuerdo con su distribución, fuese normal o no normal, se describen con medidas de tendencia central y de dispersión. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar los factores relacionados con una diferencia de hemoglobina sérica en el tiempo ≥ 0.5 g/dL entre la medición a la hora y seis horas postransfusión.
Recolección de muestra
Los médicos pertenecientes al servicio de Medicina Interna fueron capacitados para identificar los pacientes con criterios de inclusión en el estudio. De igual forma, el personal de enfermería fue capacitado para unificar el proceso de transfusión de glóbulos rojos empaquetados y la recolección de muestras sanguíneas según el protocolo del Hemocentro de Santander. Las unidades de glóbulos rojos empaquetados fueron suministradas por el Hemocentro de Santander previas pruebas estandarizadas. La transfusión debía ser iniciada en los 30 minutos siguientes a la entrega de la unidad de glóbulos rojos empa quetados en el servicio de estancia del paciente y se programó que su administración fuese realizada en un lapso mínimo de 60 minutos y máximo de 240 minutos por unidad. Si se indicaba la transfusión de más de una unidad de glóbulos rojos empaquetados por paciente, el intervalo para iniciar una nueva transfusión no debía ser mayor a 30 minutos. Se recolectaron muestras sanguíneas a la hora y seis horas después de la finalización de la transfusión.
Para la determinación de la concentración de hemoglobina sérica, en g/dL, se usó el dispositivo HemoCue B Hemoglobin®, propiedad del Hemocentro de Santander. Este dispositivo está calibrado según los métodos de referencia e indicaciones del Consejo Internacional de Normalización en Hematología.17 Mediante una muestra de sangre de 10 mL, fuese de origen arterial, venoso o capilar, registra la concentración sérica de hemoglobina, con coeficiente de correlación entre origen de las muestras > 95%17,18 y con intervalo de detección de 0 a 25.6 g/dL.17
Consideraciones éticas
La participación en este estudio se realizó en concordancia con las normas éticas internaciones, declaración de Helsinki, reporte Belmont y guías CIOMS, y de acuerdo con la regulación Colombina, resolución 8430 de 1993. Se solicitó consentimiento informado por escrito a todos los participantes. El estudio fue evaluado y aprobado por el comité de ética del Hospital Universitario de Santander y el Comité de Ética en Investigación Científica de la Universidad Industrial de Santander.
RESULTADOS
Se reclutaron 121 pacientes durante el periodo del estudio, con mediana de edad de 53 años. El 50.4% de los participantes fueron de sexo masculino y 49.6% estaban hospitalizados en el servicio de urgencias al momento de su participación. Los diagnósticos más frecuentes fueron enfermedad infecciosa aguda/sepsis, enfermedad renal crónica (con 16 pacientes en terapia de reemplazo renal) y cáncer de origen hematológico. Los datos antropométricos solo pudieron ser recolectados en 91 pacientes, debido a la gravedad de su condición en el momento de la evaluación. Las características clínicas basales se describen en el Cuadro 1.
Cuadro 1 Características de la población analizada
| Variables demográficas | Valor (n=121) |
| Edad (mediana y rango intercuartílico),años | 53 (37.5-69.5) |
| Género masculino, núm. (%) | 61 (50.4) |
| Variables antropométricas | Valor (n=91) |
| Peso (mediana y rango intercuartílico), kg | 62.5 (48.2-71.5) |
| Talla (mediana y rango intercuartílico), metros | 1.65 (1.57-1.67) |
| Área de superficie corporal (mediana y rango intercuartílico), m2 | 1.61 (1.46-1.75) |
| Índice de masa corporal (mediana y rango intercuartílico), kg/m2 | 22.8 (17.2-28.9) |
| Servicio de hospitalización, núm., (%) | Valor (n=121) |
| Urgencias adultos | 60 (49.6) |
| Sala de hospitalización mujeres | 26 (21.5) |
| Sala de hospitalización hombres | 15 (12.4) |
| Hematología adultos | 20 (16.5) |
| Diagnóstico asociados, núm. (%)* | Valor (n=121) |
| Enfermedad infecciosa aguda-sepsis | 73 (60.3) |
| Enfermedad renal crónica | 37 (31.4) |
| TFGe (CKD-EPI) > 30-60 mL/min | 11 |
| TFGe (CKD-EPI) < 30 mL/min | 26 |
| Terapia de reemplazo renal | 16 |
| Cáncer hematológico: leucemialinfoma | 30 (24.8) |
| Hipotiroidismo | 28 (23.1) |
| Diabetes mellitus | 22 (18.1) |
| Cáncer no hematológico | 15 (12.4) |
| Insuficiencia cardiaca (FeVI < 40%) | 13 (10.7) |
| VIH/SIDA | 12 (9.9) |
| Síndrome coronario agudo | 7 (5.8) |
| Cirrosis | 5 (4.1) |
| Anemia de células falciformes | 2 (1.6) |
* Los pacientes tenían más de un diagnóstico al momento de su participación en el estudio.
TFGe: tasa de filtración glomerular estimada; CKD-EPI:
Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; FeVI: fracción de eyección ventricular izquierda; VIH/SIDA: virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodefi ciencia adquirida.
La media de la concentración sérica de hemoglobina previa a la transfusión fue 6.9 ± 4.4 g/dL; se encontró anemia severa en 82.6% de los participantes y asociación con bicitopenia en 31.4% y con pancitopenia en 22.3% de los pacientes.
Se transfundieron 217 unidades de glóbulos rojos empaquetados, 38% de los pacientes recibieron una unidad, 49.6% dos unidades, 7.4% tres unidades y 4.9% cuatro unidades. La media del aumento en la concentración sérica de hemoglobina fue de 2.2 ± 1.4 g/dL entre el control a seis horas de finalizar la transfusión y el valor basal (prueba t, p = 0.001). El aumento promedio de la concentración de hemoglobina por unidad de glóbulos rojos empaquetados transfundidos fue 1.8 g/ dL (intervalo de confianza [IC] 1.53-2.23), 1.12 g/ dL (IC 0.95-1.3), 1.22 g/dL (IC 0.99-1.46) y 0.68 g/ dL (IC 0.23-1.13), en pacientes que recibieron una, dos, tres y cuatro unidades, respectivamente (prueba t, p ≤ 0.001). Figura 1
Figura 1 Variación de la concentración de hemoglobina posterior a la transfusión por unidad de glóbulos rojos recibidos según el número total de unidades por receptor.
Con respecto al índice de masa corporal (IMC), según las categorías de la OMS, la variación de la hemoglobina postransfusión a las seis horas fue de 2.54 g/dL (IC 1.91-3.18) en pacientes con bajo peso, 2.36 g/dL (IC 1.96-2.75) en peso normal, 1.72 g/dL (IC 1.19-2.24) en sobrepeso y 1.53 g/dL (IC 0.66-2.4) en obesidad (análisis de variancia p = 0.12). Por área de superficie corporal (SC), estableciendo categorías según la distribución por cuartiles (Q), el control seis horas postransfusión mostró una variación de en la concentración de hemoglobina de 3.05 g/ dL (IC 2.0-4.0), 2.55 g/dL (IC 1.41-3.68), 1.97 g/ dL (1.36-2.57) y 1.69 g/dL (IC 1-2.37) para los pacientes con SC < 1.46m2 (Q1), SC 1.46-1.62m2 (Q2), SC 1.62-1.74m2 (Q3) y SC > 1.74m2 (Q4), respectivamente (análisis de variancia, p = 0.14).
El promedio de la concentración de hemoglobina posterior a la transfusión de glóbulos rojos fue 9.2 ± 1.50 g/dL a la hora y 9.19 ± 1.54 g/dL a las seis horas. La diferencia entre la concentración de hemoglobina sérica a una y seis horas fue de -0.007 g/dL (prueba t, p = 0.94). Se encontró correlación alta entre la hemoglobina a una y seis horas posterior a la transfusión (prueba de Spearman, 74.7%, p ≤ 0.001). La variación entre la concentración sérica de hemoglobina a la hora y seis horas por número de unidades de glóbulos rojos transfundidos no fue estadísticamente significativa (prueba t, p = 0.17). Cuadro 2
Cuadro 2 Diferencia de la concentración de hemoglobina a la hora y seis horas por unidad de glóbulos rojos transfundidos
| Unidades de glóbulos rojos transfundidas | Pacientes receptores, núm. (%) | Variabilidad de la hemoglobina por unidad transfundida, media ± DE |
| 1 | 46 (38) | 0.22 ± 0.9 |
| 2 | 60 (49.6) | -0.06 ± 1.2 |
| 3 | 9 (7.4) | -0.56 ± 1.1 |
| 4 | 6 (4.9) | -0.29 ± 1.1 |
| Total | 121 (100) | -0.007 ± 1.1 |
Se evaluó la diferencia entre la concentración de hemoglobina a la hora y seis horas según las categorías del IMC mediante un modelo de regresión logística, ajustado por las variables sexo, edad, superficie corporal y número de unidades de globulos rojos transfundidos por paciente, sin evidenciar interacciones que afectararan la estabilidad de la concentración sérica de hemoglobina en el tiempo (Cuadro 3).
Cuadro 3 Análisis multivariado del comportamiento de la hemoglobina una y seis horas después de la transfusión según variable de IMC crudo y ajustado por sexo, edad, número de unidades de glóbulos rojos empaquetados transfundidos y superficie corporal
| IMC (kg/m2) | Análisis crudo | Análisis ajustado | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| OR | IC | P | OR | IC | P | |||
| Bajo peso (< 18.5) | 0.5 | 0.4 | 1.6 | NS | 0.4 | 0.1 | 1.4 | NS |
| Sobrepeso (> 25) | 0.7 | 0.2 | 2.0 | NS | 0.6 | 0.2 | 2.3 | NS |
| Obesidad (> 30) | 0.4 | 0.1 | 2.2 | NS | 0.1 | 0.02 | 1.0 | 0.06 |
NS: no significativo.
DISCUSIÓN
Este estudio describe el comportamiento y variabilidad de la concentración sérica de hemoglobina en el tiempo posterior a la transfusión de glóbulos rojos empaquetados en pacientes con anemia y múltiples afecciones conjuntas, receptores de un amplio rango de unidades de glóbulos rojos, y demuestra la estabilidad entre los controles realizados una y seis horas postransfusión. Lo anterior busca reevaluar una práctica médica habitual en Colombia, que carece de respaldo basado en la evidencia.
La distribución por género y edad de los participantes fue semejante a la reportada en publicaciones previas;15,19,20 sin embargo, resalta el estado nutricional de la población participante en este estudio, encontrando bajo peso en más de 50% de la muestra (en los pacientes que fue posible evaluar las características antropométricas). El estado nutricional de la población superficie corporal estudiada solo fue reportado por Pardo y su grupo,15 quienes observaron bajo peso en solo 14.6%. Esta diferencia puede deberse al hecho de que 82.6% de los pacientes de este estudio tenían anemia severa, la anemia es un marcador de desnutrición,1-3 con relación directa entre la severidad de la anemia y el grado de desnutrición. No se encontró interacción del IMC con la respuesta a la transfusión de glóbulos rojos empaquetados ni con la estabilidad de la concentración sérica de hemoglobina en el tiempo.
La muestra de pacientes se recolectó entre los servicios de Urgencias de adultos, hospitalización de Medicina interna y de Hematología. Éstos representan a tres de los cinco servicios con mayor demanda de unidades de glóbulos rojos empaquetados en Colombia,14 este estudio es el de mayor población participante hasta el momento y con amplia variedad de diagnósticos vinculados con anemia. En contraste, Elizalde y su grupo19 incluyeron solo pacientes con anemia aguda por un evento hemorrágico, quienes en el momento de la transfusión se encontraban hemodinámicamente estables. Wiesen y colaboradores20 incluyeron pacientes con anemia de origen médico y Pardo y su grupo,15 aunque incluyeron pacientes con neoplasias (26.8% leucemias, 19.5% linfomas y 12.2% cánceres no hematológicos), no especificaron las demás enfermedades concomitantes, lo que limita la generalización de sus resultados.
Con respecto al número de unidades de glóbulos rojos transfundidas por paciente, en los estudios de Wiesen y su grupo20 y Elizalde y colaboradores19 tomaron como criterio de inclusión la corrección de la anemia únicamente con transfusión de dos unidades de glóbulos rojos, correspondiente a la práctica habitual en 75.6% de participantes por parte de Pardo y su grupo.15 Esto solo ocurrió en 50% de nuestra muestra, lo que permite la evaluación de la concentración de hemoglobina por unidad transfundida en un amplio rango de unidades transfundidas por paciente, demostrando que la estabilidad de la concentración de la hemoglobina en el tiempo no se ve afectada por esta variable.
Entre las limitaciones de este estudio resalta el desarrollo en un único centro de atención médica. Además, al ser un estudio observacional, no tuvimos participación en el manejo médico de los pacientes participantes ni en el estudio etiológico de la anemia. La búsqueda de sangrado digestivo oculto mediante endoscopia y colonoscopia se realizó en 28.9 y 8.2% de la población participante, respectivamente. Por tanto, se desconoce el número real de pacientes que pudieran cursar con un sangrado gastrointestinal activo en el momento de la recolección de la muestra y cómo afectaría esto la variabilidad en el tiempo de la concentración de hemoglobina, lo que puede explicar por qué en los individuos con anemia severa, receptores de cuatro unidades de glóbulos rojos empaquetados, el aumento de la hemoglobina no fue el esperado.
Los resultados de este estudio demuestran la estabilidad de la concentración de hemoglobina sérica en el tiempo posterior a la transfusión de glóbulos rojos empaquetados en pacientes con anemia severa, que no fue afectada por las variables antropométricas, el número de unidades de glóbulos rojos empaquetados transfundidas o los diagnósticos clínicos concomitantes. Es necesario realizar estudios que evalúen el efecto de mediciones más tempranas de la hemoglobina sérica en la evolución clínica del paciente, costos de la atención y tiempo de estancia hospitalaria.
