Definición y epidemiología

La enfermedad de Poncet la describió en 1897 el médico francés Antonin Poncet^2,3 y se define como poliartritis reactiva aséptica asociada con infección por tuberculosis, sin otra causa de artritis identificada.⁴

Las formas de tuberculosis extrapulmonar más frecuentes son la meníngea, ganglionar, pleural y genitourinaria, mientras que la forma músculo-esquelética ocurre sólo en 1 a 3% de los pacientes con infección por M. tuberculosis, de los que 50% tendrá infección pulmonar.^2,4,5 Las manifestaciones músculo-esqueléticas de la tuberculosis pueden darse como monoartritis séptica, tenosinovitis, bursitis, osteomielitis, abscesos de tejidos blandos o artritis reactiva (enfermedad de Poncet).⁴ En el caso de esta última, se han descrito no más de 200 casos en la bibliografía,⁶ con predominio en pacientes jóvenes y discretamente más frecuente en el sexo femenino⁷ con mayor número de casos publicados en la India (70 casos), Brasil (26 casos) y México (20 casos).⁸

Causas

La causa de la enfermedad de Poncet permanece desconocida. Se ha postulado que exista predisposición genética que vincula los haplotipos HLA-DR3, HLA-DR4,^6,9 HLA-B27, HLA DQB1*0301¹⁰ y se trata de una reacción inmunológica de hipersensibilidad por activación de las células T CD4 y CD8 ante antígenos de la micobacteria.^2,3,7 Las vías inmunológicas que se han propuesto son: el depósito de inmunocomplejos que desencadenan la respuesta inflamatoria, la producción de superantígenos artritogénicos por la micobacteria, la migración y depósito de antígeno dentro de la articulación y, por último, el mimetismo molecular entre la micobateria y las proteínas del cartílago y proteoglucanos de la matriz extracelular, en especial el colágeno tipo II.5,^8,10,11

Cuadro clínico

Típicamente, los pacientes muestran poliartritis seronegativa simétrica, migratoria, no erosiva, con o sin síntomas axiales, vinculados en ocasiones con entesopatía. Las articulaciones más afectadas suelen ser los tobillos (63%), las rodillas (58%), los carpos (29%) y los codos (23%).^4,6 Sin embargo, también puede manifestarse como oligoartritis y monoartritis en 40 y 24% de los casos, respectivamente.⁶ Abdulaziz y su grupo reportaron en 2012 la existencia de sinovitis también en articulaciones pequeñas de las manos, en una cohorte de siete pacientes en Arabia Saudita, las articulaciones metacarpofalángicas fueron las más afectadas.⁵ Asimismo, Lugo-Zamudio y su grupo¹⁰ también reportaron en 2010 las características clínicas más frecuentes en una cohorte de 20 pacientes mestizos mexicanos con enfermedad de Poncet con foco tuberculoso genitourinario, las artritis y artralgias fueron lo más frecuente (100% de los pacientes), seguidas de rigidez matutina (60%), mialgias (30%), cervicalgia (25%) y nódulos subcutáneos (3.1%).¹⁰ En cuanto a las articulaciones más afectadas, reportó proporciones similares a lo encontrado en otras cohortes de pacientes con enfermedad de Poncet (Figura 1).¹⁰ En algunos pacientes puede haber fiebre, adenopatías, diaforesis, pérdida de peso, rigidez matutina^3,4,6,8,11 y eritema nodoso, lo que anteriormente se consideraba típico de la enfermedad de Poncet; sin embargo, únicamente ocurre en 6% de estos pacientes.^7,9,12

Figura 1 Porcentaje de articulaciones más afectadas en pacientes mexicanos con enfermedad de Poncet. 

A diferencia de la artritis reactiva, en la que el inicio de los síntomas ocurre semanas antes de la artritis y frecuentemente se asocia con sacroileítis, la enfermedad de Poncet rara vez se vincula con dolor sacroiliaco (sólo dos casos reportados)¹² y los síntomas ocurren meses antes de la artritis. Del mismo modo, mientras que en la artritis reactiva el alivio de la flogosis y dolor ocurren de manera tardía al inicio del tratamiento, en la enfermedad de Poncet el alivio se ha descrito incluso días después del inicio de los fármacos. Por último, cabe destacar que, en algunos casos, la artritis reactiva puede evolucionar a la cronicidad porque los cambios inflamatorios persistentes previos al diagnóstico y tratamiento tienen el potencial de provocar secuelas en la superficie articular, pero esto no se ha reportado en la enfermedad de Poncet.^4,6,13

Diagnóstico

La enfermedad de Poncet permanece como diagnóstico de exclusión, una vez que se han descartado otras causas de poliartritis por serología, cultivos y clínica. En el abordaje, la citometría hemática, pruebas de función hepática, renal y uroanálisis suelen encontrarse en parámetros normales, mientras que los reactantes de fase aguda, como la velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva, comúnmente están elevados.^12,13 Por lo general, el factor reumatoide y anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP) han resultado negativos en los casos reportados;^{2,3,6,9,11,12} sin embargo, ambos marcadores ya no se consideran marcadores exclusivos de la artritis reumatoide pues se han detectado elevados en casos de crioglobulinemia, endocarditis, tuberculosis;¹⁴ cirrosis biliar primaria y algunos tipos de cáncer. Particularmente, en la infección por tuberculosis, 8-60% de los casos se relacionan con factor reumatoide positivo y 7 a 39% son positivos para anti-CCP.³ Por lo anterior, de encontrarse detectables a título alto, es mandatorio hacer el diagnóstico diferencial.

Es una generalidad que los cultivos y tinciones del líquido y tejido sinovial resulten negativos, sin evidencia de infección por la micobacteria dentro de las articulaciones afectadas^3,5,8,12 con conteos leucocitarios menores a 10 mil leucocitos/mm³, con predominio linfocitario y sin cristales.^3,9,12 Asimismo, la infección activa por tuberculosis sí debe demostrarse por prueba de tuberculina (PPD) o Matoux, cultivos bacteriológicos (por ejemplo Lowenstein-Jensen), amplificación de ácidos nucleicos, baciloscopias (para tinción de Ziehl-Neelsen), cuantificación de interferón gamma (prueba T-SPOT o QuantiFERON) [o todas] o, bien, por análisis histopatológico de tejidos donde pueden observarse granulomas, células gigantes multinucleadas, necrosis caseosa o directamente el bacilo.⁶ Además, la rápida mejoría durante las primeras semanas que se observa en los pacientes posterior al inicio del tratamiento antituberculoso también apoya El diagnóstico.^4,9

Hace poco Rueda-Juan y colaboradores describieron criterios diagnósticos para la enfermedad de Poncet en 2013, que incluyen: 1)evidencia de tuberculosis activa extraarticular; 2)daño de más de una articulación que incluya rodillas y tobillos; 3)que no exista daño axial, vertebral o sacroiliaco; 4)resultados de laboratorio inespecíficos; 5)remisión completa después de la terapia antituberculosa; 6) sin artritis crónica; 7)se han excluido otras causas y enfermedades reumatológicas.^6,8

El diagnóstico diferencial debe hacerse con artritis reumatoide, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre reumática, histoplasmosis, coccidioidomicosis, artritis séptica, síndrome de Löfgren y administración de fármacos como sulfas, penicilina y anticonceptivos orales.¹²

Tratamiento

En todos los casos descritos, la administración del esquema acortado supervisado que consiste en: dos meses de 300 mg/día de isoniacida, 600 mg/día de rifampicina, 1.5 g/día de pirazinamida y 1.2 mg/día de etambutol, seguido de 4-6 meses (45 dosis) de 800 mg de isoniacida tres veces por semana + 600 mg de rifampicina tres veces por semana fue exitoso, con alivio de los síntomas en un periodo variable que fue desde cinco días^4,5,12,14 hasta cuatro semanas.^2,3,9,10

Pronóstico

La enfermedad de Poncet tiene pronóstico favorable, sin haber hasta el momento casos reportados de artritis crónica, a diferencia de la monoartritis por tuberculosis que sí puede complicarse con artropatía erosiva, osteomielitis y formación de fístula cutánea.^3,4,6,12