El efecto placebo

Explica muchos de los éxitos que ha tenido la profesión y no tanto por utilizar deliberadamente medicamentos inertes, sino por la consecuencia de ciertas predisposiciones que las investigaciones neurocientíficas contemporáneas apenas empiezan a dilucidar, en la que están implicados los medicamentos y maniobras utilizados por los profesionales y hasta la personalidad del propio médico. En los estudios de resonancia magnética funcional al menos se han identificado las regiones cerebrales implicadas en esta peculiar respuesta y se ha involucrado a la dopamina como neurotransmisor del efecto placebo.¹ Como se ha mostrado en las estrategias de analgesia anticipada, el sistema nervioso se sensibiliza y se “programa” para la percepción aun antes de que ocurra un estímulo. Tan importante ha sido el efecto placebo que en las investigaciones de ensayos clínicos controlados suele incluirse un grupo con placebo porque puede tenerse la impresión de que un cierto tratamiento es efectivo pero tiene que compararse con lo que ocurre en los controles que reciben sólo placebo. Muchas personas piensan que los éxitos de muchas de las medicinas alternativas están relacionados con su efecto como placebos. Como quiera, la historia de la profesión médica debe mucho al efecto placebo.

La tendencia de las enfermedades a curarse solas

En cuanto a la tendencia de las enfermedades a curarse solas (vis medicatrix naturae, la fuerza curativa de la naturaleza), todos tenemos la experiencia personal de haber sufrido muchos males de alivio espontáneo, el más frecuente es el resfriado común. Por supuesto, tiene que ver con la activación de mecanismos fisiopatológicos que ponen en juego las fuerzas inmunitarias y otros sistemas de defensa. Voltaire decía que el arte de la medicina “consiste en entretener al paciente mientras la naturaleza cura la enfermedad”.

Cabe suponer que muchos de los éxitos de la medicina antigua se debieron a los dos fenómenos anteriores. Y en ello, sin duda, adquiere importancia la relación médico-paciente como sustento de ambos milagros: actuando en sí misma como placebo y otorgando apoyo a los enfermos mientras la naturaleza los curaba. Éste parece ser el secreto de la medicina primitiva.

La invención de las enfermedades

El concepto de enfermedad ha sido objeto de un buen número de elaboraciones y propuestas,² pero para propósitos de este escrito se considerará un constructo, operativo y didáctico³ pero en última instancia artificioso que permite agrupar a los pacientes que comparten ciertas características, aunque difieran en otras; es un concepto básico para tomar decisiones terapéuticas, un marco de referencia para entender a los enfermos y un recurso para explicarnos lo que ocurre. Si se profundiza un poco, debe admitirse que la enfermedad carece de existencia propia; de allí el dicho “no hay enfermedades, sino enfermos”.

Pero no se trata de fabricar estos constructos caprichosamente o como a cada quien se le ocurra, sino que probablemente deba obedecer a ciertas características:

El catálogo nosológico incluye una gran cantidad de enfermedades que se ajustan a estos atributos, pero también contiene algunas cuestionables o que han ido cambiando de ubicación a medida que se avanza en el conocimiento. Ciertos síndromes o complejos sintomáticos acaban convertidos en enfermedades; un buen ejemplo es la infección por virus de la inmunodeficiencia humana que empezó siendo la enfermedad de los homosexuales, la inmunodeficiencia de los haitianos, y acabó como inmunodeficiencia adquirida, conservando la denominación de síndrome (aunque estrictamente ya no lo sea) para conformar el acrónimo SIDA o AIDS. La historia también registra a la “astenia neurocirculatoria”, las dispepsias, las diátesis, las “defensas bajas”, la “labilidad circulatoria”, la “mala circulación” y muchas más. Hoy hay quien cuestiona la identidad nosológica de la prehipertensión, de la fatiga crónica, la fibromialgia, la hipotensión arterial, el déficit de atención, el síndrome posprandial idiopático, la colitis nerviosa, la discinesia biliar, la andropausia.

Cuando se enfoca el título de estos párrafos, surge casi automáticamente la idea de la hipocondriasis o hipocondria, cuando el público la identifica como el sufrimiento por una enfermedad inexistente, creación de la mente de quien la padece, aunque estrictamente la hipocondriasis es más bien la preocupación excesiva por los síntomas.⁴ No solo eso, también lo es una preocupación excesiva por preservar la salud y evitar todo lo que muestre el mínimo indicio de que puede ser perjudicial.⁵ Cabe también entonces en el concepto la persona que evita ciertos alimentos porque los supone dañinos, o exponerse a algunas condiciones climáticas o laborales aunque no haya evidencias reales del riesgo que significan, pero no deja de verse al hipocondriaco como el que se inventa sus enfermedades o como el que disfruta su padecimiento. Habría que reconocer que muchos médicos han propiciado la hipocondriasis, la han explotado e incluso que viven de ella, admitiendo que no es un asunto fácil de resolver de fondo. La mejor actitud parece ser tomar siempre en serio al paciente, nunca desairarlo, mucho menos burlarse o ridiculizarlo, hacer los estudios que resulten razonables y ofrecer la información más objetiva posible con la mayor formalidad.

Pero hay otra forma de inventar enfermedades: cuando su creación representa una ganancia económica y esto que parece una infamia casi inverosímil, parece que no es tan excepcional. Históricamente hay muchos ejemplos de pseudoenfermedades que significaron enormes negocios,⁶ en lo que se ha denominado la “creación corporativa de la enfermedad”. Todo esto ha llevado también a la idea de la “medicalización de la sociedad”, en la que todo se pretende resolver con medicamentos, incluso afecciones “normales” de la vida diaria como la tristeza, la dificultad para conciliar el sueño, el enfrentamiento a contratiempos cotidianos, las tensiones al desarrollar el trabajo, la angustia por los exámenes, los malestares menores y los descontentos. No se diga ya de las insatisfacciones cosméticas que han propiciado una formidable industria.

Otros secretos

Algunos de los éxitos de la profesión a lo largo de los años en que careció de efectividad terapéutica verdadera se ubican en el terreno de lo subjetivo, psicológico o psicosocial. Ciertos éxitos seguramente se deben al uso empírico de fármacos o remedios que no cumplen las reglas de una terapéutica científicamente probada, tal como ocurre con varios remedios caseros o con algunas de las medicinas alternativas. Un ejemplo han sido los glucocorticoides que suelen tener efectos mágicos contra muchas dolencias, aunque hoy se reconoce que en el fondo pueden ser más dañinos que benéficos en muchos de sus usos. El efecto analgésico, el antiinflamatorio y el euforizante de los glucocorticoides propició su administración libre y muchos enfermos han tenido la percepción de que mejoran. Hoy, por ejemplo, se utilizan en esquemas paliativos de pacientes terminales porque les provocan la percepción de cierta mejoría que les alienta la esperanza. Mucho se han prescrito en enfermedades reumáticas no inflamatorias y en infecciones faríngeas; en ambos casos logran alivio de los síntomas, pero no constituyen indicaciones validadas. Algo parecido ha ocurrido con otros antisintomáticos, como los analgésicos, antiácidos y antivertiginosos. Las vitaminas han sido el placebo favorito, sin negar su indicación en varios problemas de salud. Mientras el paciente se sentía mejor de sus molestias, la naturaleza iba curando la enfermedad.

El verdadero secreto

Pero lo que verdaderamente ocurrió a lo largo de estos años, fue algo en el ámbito de lo afectivo, de lo psicosocial y tiene que ver, desde luego, con el efecto placebo y con la tendencia de las enfermedades a curarse solas. Los médicos han logrado inspirar esperanza, tranquilidad, consuelo, compañía, empatía; han podido luchar contra la incertidumbre, la angustia, la desesperanza y todo aquello, indudablemente contribuye a buenos desenlaces. La compasión, la sensibilidad, el acompañamiento, la comprensión, el afecto, el cariño han logrado más que los medicamentos y otros remedios. Estas capacidades no sólo se han mantenido, sino que conviene que se refuercen aun ante la supuesta neutralidad de las terapéuticas modernas. La esencia de la medicina está en estos efectos y no sólo en la efectividad de los fármacos. Estas cualidades han caracterizado a la profesión y, a pesar del perfeccionamiento técnico del futuro, son atributos que deben preservarse.