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ANTECEDENTES
La colocación de accesos vasculares centrales ha evolucionado a través del tiempo, en búsqueda de una técnica precisa y segura, pasando de la técnica tradicional de seguimiento anatómico y el marcaje¸ hasta realizarla en tiempo real con el apoyo de una herramienta como el ultrasonido.1
En la actualidad la técnica de colocación de accesos vasculares centrales se recomienda con apoyo de ultrasonido porque las complicaciones, como neumotórax y lesión vascular, entre otras, pueden reducirse al mínimo (Cuadro 1).2 La recomendación es utilizar un transductor de alta frecuencia (7-5 MHz), que permita tener calidad de imagen adecuada de acuerdo con la profundidad de las estructuras a evaluar.1,3
Cuadro 1 Complicaciones de la colocación de accesos vasculares ecoguiados vs puntos anatómicos
| Complicación | Colocación con ultrasonido (%) | Colocación con referencias anatómicas (%) |
|---|---|---|
| Infección del sitio o de catéter | 7.9 | 15.2 |
| Mala colocación del catéter | 4.3 | 9.4 |
| Hematoma | 4.3 | 6 |
| Punción arterial | 2.1 | 5 |
| Neumotórax | 0.7 | 2 |
| Hemotórax | 0 | 2.1 |
Tomado de la referencia 2.
Se comunica un caso de colocación de catéter Mahurkar ecoguiado con un transductor convexo en una paciente con lesión térmica.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 38 años de edad, sin antecedentes de hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus tipo 2 o alergias. Su único antecedente de importancia era obesidad. Ingresó al servicio de urgencias de una unidad médica de alta especialidad en traumatología y ortopedia por sufrir quemadura por fuego directo en 65% de la superficie corporal total.
La paciente tenía lesiones de segundo grado superficial y profundo, así como de tercer grado; a su ingreso fue tratada de acuerdo con el protocolo de reanimación hídrica con fórmula de Parkland a 2 mL/kg/% de superficie corporal quemada, así como tratamiento quirúrgico por cirugía plástica y reconstructiva en quirófano de urgencias. Posteriormente ingresó a la unidad de cuidados intensivos donde se continuó el tratamiento; sin embargo, cuatro días después tuvo disminución de gasto urinario y padeció lesión renal aguda, por lo que requirió soporte con hemodiálisis.
Debido a las lesiones y complejidad anatómica, se solicitó equipo de ultrasonido disponible en el servicio de urgencias, que cuenta únicamente con transductor convexo. Después de los ajustes de profundidad e imagen, se obtuvieron lecturas adecuadas; el procedimiento se realizó con éxito a través de la vía yugular izquierda sin complicaciones (Figuras 1 a 3).
Figura 1 Imagen con transductor convexo, donde se ve la vena yugular izquierda (VYI) y la arteria carótida (AC).
DISCUSIÓN
La cateterización venosa se define como la inserción de un catéter en el espacio intravascular, que pude ser periférico o central, con la finalidad principal de administrar fluidos, fármacos, nutrición y diversos soportes orgánicos. Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos del tórax, abdomen y cavidades cardiacas para fines diagnósticos y terapéuticos.4
El tipo y tamaño del catéter venoso central deben escogerse de acuerdo con el paciente y el padecimiento. Las indicaciones de accesos vasculares centrales son: acceso venoso periférico inadecuado, resucitación rápida con líquidos, administración especial de medicamentos, nutrición parenteral total, control y manejo hemodinámico, terapia de reemplazo renal, entre otras.5
En Estados Unidos se estima que se colocan más de 5 millones de catéteres venosos centrales cada año; estos procedimientos se acompañan de contratiempos en alrededor de 5 a 25% de los pacientes que cursan con complicaciones mecánicas, infecciosas o trombóticas.6
En la actualidad el ultrasonido se ha convertido en una herramienta esencial en salas de urgencias y unidades de cuidados intensivos para evaluar y dirigir la terapia médica; así como guía para la realización de procedimientos como los accesos vasculares centrales. Esta técnica ha demostrado en diversos trabajos disminución de las complicaciones. Hernández y colaboradores publicaron sus resultados en 464 pacientes a quienes se les colocaron accesos vasculares centrales con técnica convencional vs ecoguiada, donde el 100% de los accesos vasculares centrales ecoguiados fueron exitosos y sin complicaciones.6-8
La técnica de accesos vasculares centrales ecoguiada consiste en tener todo el equipo básico de protección universal y un ultrasonido con su material para protección durante el procedimiento. El transductor recomendado es de alta frecuencia (7-15 MHz) porque como los vasos están cerca de la superficie de la piel, esta sonda permite ver imágenes con mejor resolución por sus altos MHz en comparación con los convexos, que son de baja frecuencia, porque mientras más alta sea la frecuencia, mejor es la resolución de imagen de estructuras superficiales. Una vez que se tiene todo listo se ajusta el equipo de ultrasonido a una profundidad de 5 cm en modo bidimensional, se visualizan las estructuras y se decide utilizar la técnica dentro o fuera de plano, para seguimiento de la punción e inserción al vaso elegido (Figura 4); posteriormente se ingresa la guía para colocar el dilatador y finalmente instalar el catéter.1
CONCLUSIÓN
La importancia de este informe de caso clínico radica en que en la bibliografía no hay descripción del uso de transductores convexos como guía para colocación de accesos vasculares centrales, debido a que éstos tienen frecuencias de 2 a 5 MHz, que los hace excelentes sondas para visualizar estructuras profundas, pero con poca utilidad para visualizar órganos o estructuras superficiales. En este caso, demostramos que con ajustes del equipo de ultrasonido esta sonda puede utilizarse en caso de no contar con sondas lineales o de alta frecuencia, basta con ajustar la profundidad en el panel para obtener imágenes de calidad y vigilar la técnica.
Asimismo, pueden formularse nuevas preguntas de investigación que orienten trabajos en los que se comparen las tasas de éxito y complicaciones en accesos vasculares centrales utilizando ambas sondas.
En esta paciente pudo efectuarse la colocación del catéter para hemodiálisis ecoguiado con el transductor convexo y con el mismo transductor y radiografía de tórax se descartaron complicaciones.
