ANTECEDENTES

La ascitis es el signo que resulta de la acumulación de exudado o trasudado en la cavidad peritoneal. Las causas más frecuentes de ascitis son cirrosis y otras hepatopatías que cursan con hipertensión portal (80%), cáncer (10%), insuficiencia cardiaca crónica, síndrome nefrótico, pancreatitis y tuberculosis (10%).¹ Sobreviene en aproximadamente 15 a 50% de los pacientes con cáncer, principalmente en los siguientes tipos: de ovario, endometrio, colon, gástrico y pancreático. En una proporción menor están el cáncer de mama, linfoma no Hodgkin, cáncer de próstata, mesotelioma y melanoma.^1-3 La ascitis en el carcinoma lobulillar de mama es secundaria a carcinomatosis peritoneal; tiene frecuencia de 5.4%.⁴

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 33 años de edad. Acudió al servicio de urgencias por padecer dolor abdominal en el hipogastrio con irradiación en cinturón y disnea de medianos esfuerzos, astenia, adinamia y pérdida de peso de 10 kg en tres meses. A la exploración física tenía abdomen globoso a expensas de líquido de ascitis. Como antecedentes de importancia refirió tener una tía con cáncer de mama y nuliparidad. El ultrasonido de hígado y vías biliares reportó: abundante líquido de ascitis y el ultrasonido pélvico y abdominal evidenció una masa tumoral en el ovario izquierdo y abundante líquido de ascitis. Se solicitaron marcadores tumorales CA125 y CA15-3 (40 y 45 U/mL, respectivamente), ambos fueron positivos y la tomografía computada de abdomen simple y contrastada mostró tumoración de ovario izquierdo que reforzaba con contraste. Se realizó ooforectomía izquierda con biopsia de peritoneo y citología de líquido de ascitis. El reporte histopatológico fue de carcinoma moderadamente diferenciado sugerente de metástasis por tumor primario de mama y mesotelio reactivo.

Se realizó exploración dirigida a ambas mamas por oncología médica; se encontró ganglio palpable en la región axilar derecha, piel de naranja con edema en el cuadrante superior externo y central de ambas mamas. Se realizó mastografía con resultado BIRADS 5 (Figura 1) y ultrasonido mamario con doppler color (Figura 2). Se realizó biopsia tipo tru-cut dirigida por ultrasonido (Figura 3), con posterior estudio histopatológico e inmunohistoquímica de ambas lesiones, que reportó: carcinoma lobulillar infiltrante moderadamente diferenciado con focos de carcinoma ductal infiltrante en la mama derecha y carcinoma lobulillar infiltrante moderadamente diferenciado en la mama izquierda (Figura 4A-C), estadio clínico 4 y T3N1M1 (con metástasis al peritoneo) y reacción positiva a estrógenos y progesterona positivos con HER2-neu negativo (Figura 4D-F). La paciente recibió quimioterapia neoadyuvante, pero falleció un mes posterior al diagnóstico.

Figura 1 A. Proyecciones mastográficas de ambas mamas CC (cráneo-caudal). B. OML (oblicuo-medio-lateral) donde se observa una zona de asimetría focal asociada con distorsión de la arquitectura en ambas regiones retroareolares con engrosamiento cutáneo y retracción de ambos pezones. 

Figura 2 Ultrasonido mamario bilateral con nódulo hipoecoico, irregular, márgenes espiculados, paralelo al plano cutáneo localizado en el cuadrante superior externo de la mama derecha (A) y en ambas regiones retroareolares izquierda (B) y derecha (C). Doppler color con captación central-periférica de la señal en ambas mamas (D, E y F). 

Figura 3 Biopsia por tru-cut por ultrasonido en ambas mamas (flechas). 

Figura 4 D y F. Reacción positiva a estrógeno y progesterona. E. HER2/neu negativo. B. Células neoplásicas pequeñas (40x). A y C. Células neoplásicas infiltradas en cordón y en pequeños grupos cohesivos, respectivamente (40x). 

DISCUSIÓN

El carcinoma lobulillar invasivo es el segundo tipo histológico de carcinoma de mama, surge desde el epitelio del conducto lobular y terminal y representa 5 a 15% de todos los cánceres de mama invasivos.⁵ Destaca por sus dificultades diagnósticas, clínicas y radiológicas.⁶ En el caso comunicado, la falta de sospecha diagnóstica provocó peor evolución de nuestra paciente. Por lo general, es un área indurada, difusa, sin tumor, con crecimiento insidioso.⁵ La paciente tuvo datos clínicos similares posteriores a la aparición de ascitis y metástasis a ovario y peritoneo.

El 2 a 11% de las mujeres diagnosticadas con cáncer de mama lo padecerá de manera contralateral en alguna etapa de su vida. Algunos estudios han demostrado que los antecedentes familiares de cáncer de mama, edad temprana al inicio del diagnóstico e histología lobular primaria de cáncer de mama contralateral, independientemente de si éste es invasivo o in situ, aumenta el riesgo de cáncer de mama. El efecto de los antecedentes familiares se observa especialmente entre las mujeres con un familiar de primer grado afectado.⁷ Tener una hermana con cáncer de mama implica mayor riesgo de cáncer de mama contralateral que cuando el familiar afectado es la madre.⁶ Los factores de riesgo de padecer carcinoma lobulillar son edad entre 45 y 56 años (mayor que en el cáncer ductal), nulíparas o primer embarazo después de los 30 años de edad y menarquia temprana. La edad de nuestra paciente fue menor (33 años) y sólo tenía el antecedente de un familiar con cáncer de mama.

Entre las pruebas diagnósticas, se ha encontrado que la sensibilidad reportada en algunos estudios para el diagnóstico de carcinoma lobulillar infiltrante es la siguiente: mastografía: 90.5%; ultrasonido: 87.5%; examen clínico: 76.2%; BAAF o tru-cut: 85.7% y resonancia magnética dinámica contrastada: 95.2%, con especificidad de 90%.⁵

En la mastografía se observan imágenes espiculadas, con densidad asimétrica y, en ocasiones, la distorsión del parénquima no muestra una masa obvia, son lesiones de menor o igual densidad que el tejido fibroglandular. La distorsión de la arquitectura es la segunda manifestación más común (10-34% de los casos). Las asimetrías se observan en 1 a 14%; los nódulos redondos y bien limitados se observan en 1 a 3% y una mastografía normal o con hallazgos benignos se encuentran entre 8 y 16% de los casos. Las microcalcificaciones se observan en tan sólo 0 a 24% de los casos;^3,8 debido a la baja densidad que tiene este tipo de lesiones, son difíciles de detectar a tiempo y algunas de ellas se observan mejor en la toma craneocaudal.⁵ Las características mastográficas de nuestra paciente correspondieron a lo documentado en la bibliografía.

En el ultrasonido de mama se observan imágenes hipoecoicas irregulares, con márgenes escasamente definidos o espiculados y con sombra acústica posterior; estos hallazgos representan 54 a 61% de los casos.⁹ Nuestra paciente mostró la misma imagen ultrasonográfica.

En la histopatología, por definición, es un tumor de grado bajo con poca o ninguna atipia nuclear e índice mitótico bajo; se caracteriza por células uniformes citológicamente con nucléolos poco visibles, así como por arquitectura no cohesiva, arreglos lineales de células que infiltran el estroma entre fascículos de colágeno que forman las llamadas “filas indias” y de baja actividad mitótica.^6,10 Los hallazgos histopatológicos de nuestro caso correspondieron a los reportados en la bibliografía.

El carcinoma lobulillar, tanto in situ como la infiltración, es un tumor que secreta mucosustancias ácidas, de localización intracelular. Cuando la secreción es prominente, las células tienen configuración de anillo de sello. Las variantes incluyen: sólida, alveolar, pleomórfica, túbulolobular, anillo de sello y los tipos mixtos.¹¹ Por lo general, no expresan Her2/neu, p53, Ki67 ni Bcl2.^5,12 En este tipo de cáncer se encuentran con más frecuencia receptores hormonales positivos (60-90%).^11,13 La paciente tuvo receptores hormonales positivos y Her2-neu negativo, tal como se describe en la bibliografía.

El cáncer de mama representa sólo 3% de la proporción de cánceres que causan ascitis maligna; cuando la ascitis aparece suele relacionarse con el carcinoma lobulillar infiltrante, pues se manifiesta como enfermedad multicéntrica y es propenso a metastatizar a las regiones del peritoneo (en 10% de las admisiones), meninges, serosas, retroperitoneo y órganos ginecológicos.^13,14 Caskey y colaboradores⁴ reportaron frecuencia de 5.4% de ascitis en pacientes con carcinoma lobulillar; además, metastatiza con mayor frecuencia al tubo gastrointestinal (64%). Las metástasis peritoneal y rectal son muy raras y generalmente ocurren como un evento tardío en el curso clínico del cáncer de mama metastásico.^8,13 En el caso comunicado, la paciente tuvo datos clínicos de enfermedad avanzada, además, tuvo metástasis al peritoneo y daño de los ovarios.

En las pacientes con este tipo de cáncer de mama y con diagnóstico tardío la mortalidad es alta.^10,15 Esto se observó en nuestra paciente, quien falleció un mes después del tratamiento.

CONCLUSIÓN

Este caso es de importancia clínica porque la manifestación de ascitis en el cáncer de mama es poco frecuente; se relaciona con más frecuencia con carcinoma lobulillar. La falta de sospecha clínica provoca peor pronóstico en las pacientes.