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ANTECEDENTES
La atención sanitaria y la supervivencia de las personas críticamente enfermas han mejorado notablemente en los últimos años; sin embargo, el manejo clínico, la condición de la enfermedad que padecen y las secuelas generan deterioro funcional significativo, consecuente con disminución de la calidad de vida a mediano y largo plazos. A su vez, el denominado síndrome de desacondicionamiento post-UCI, caracterizado por desnutrición y alteración integral que se generan en la persona en tratamiento, es poco evaluado1 si se tiene en cuenta la dificultad de seguimiento al egreso hospitalario y sus implicaciones en la condición de salud de la persona a corto y mediano plazos.
La medición de los resultados de la atención en las personas en la UCI evalúa principalmente indicadores de mortalidad, estancias de cuidado y costos derivados de los tratamientos prescritos, lo que ofrece un panorama de la utilidad de los procesos y recursos invertidos en la recuperación de la salud y mantenimiento de la vida. Aún así, es evidente la necesidad de evaluar la independencia funcional de las personas tras el egreso de las unidades de cuidados intensivos, aspecto que facilita la identificación de condiciones de la persona y la calidad en la prestación de servicios de salud.2
La independencia funcional determina la calidad de vida de la persona tras el egreso hospitalario, si se tiene en cuenta que incide en la duración de la vida, que es modificada por deficiencias, el estado funcional, la percepción de salud y la oportunidad social debido a una enfermedad, accidente o tratamiento que cursa la persona y en el que intervienen profesiones de la salud.3
Las personas que ingresan a las unidades de cuidados intensivos son en su mayoría adultos maduros o mayores con diagnósticos principales relacionados con enfermedades crónicas no transmisibles. Las personas con enfermedades crónicas tienen limitaciones de causa multifactorial para el ejercicio físico y para las actividades de la vida diaria; la incapacidad al ejercicio físico aumenta los síntomas y tiene repercusión en el desarrollo de la vida diaria.4 Desde el punto de vista de la adaptación, el restablecimiento progresivo de la función fisiológica implica suplir necesidades básicas del organismo que incluye la oxigenación, la nutrición, la eliminación, la actividad y el descanso, la integridad de la piel, el equilibrio de los líquidos y electrólitos y la función neurológica, endocrina, así como la función del papel que se relaciona con las conductas de la persona para desenvolverse en la sociedad y asumir su independencia.5
A partir de estas condiciones y desde el punto de vista económico, las instituciones hospitalarias invierten acciones y recursos importantes para mantener y restablecer la salud de la persona, mismas que se espera, deben resultar costo-efectivas, si se tiene en cuenta que existen implicaciones futuras, sociales y familiares de la dependencia funcional en las personas que egresan de la UCI.6
El objetivo de este estudio es describir la supervivencia y el nivel de independencia funcional de pacientes atendidos en una UCI de Boyacá, Colombia, mediante la aplicación de un instrumento diseñado a partir de las dimensiones de vida y resultados de enfermería NOC7 en el periodo de un año.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio descriptivo y retrospectivo efectuado en pacientes egresados vivos de la UCI de un hospital de Boyacá, Colombia, de agosto de 2015 a agosto de 2016. La población fue de 360 pacientes atendidos en el periodo, para la que se calculó un tamaño de muestra n = 186, con intervalo de confianza de 95%, mediante muestreo aleatorio simple. Se buscó determinar la mortalidad posegreso y el nivel de independencia funcional, mediante la aplicación de un instrumento construido a partir de la clasificación de criterios de resultados de enfermería NOC. Se realizó seguimiento vía telefónica, para lo que se tuvo acceso a la base de datos de egresos de la institución.
El instrumento consta de tres partes: la primera permite indagar datos sociodemográficos y condición actual de la persona; la segunda pregunta por el nivel general de independencia y la tercera incluye una escala de dominios enfermeros, actividades de la vida diaria, control de esfínteres, ambulación, comunicación y conexión, para conocer el nivel de dependencia alcanzado tras el alta. A los dominios se asignaron indicadores Nursing Outcomes Classification (NOC) validados y con confiabilidad suficiente, así como afirmaciones pertinentes y neutras que reflejan los estados de la persona. La puntuación se realizó mediante una escala para el nivel de: independiente, con ayuda o totalmente dependiente. Los códigos utilizados fueron: Baño 1610, Vestir 1613, Alimentación 1050, Higiene 1801, Eliminación intestinal 0501, Eliminación urinaria 0503, Movilidad 0208, Realizar transferencias 0210, Orientación cognitiva 0901, Comunicación 0902 y Habilidades de interacción social 15023.
La recolección de información se estructuró con base en el seguimiento telefónico, se abordó a cada persona o familiar responsable y se preguntó por el estado actual y posteriormente se solicitó su disposición y autorización para la aplicación del instrumento mediante la realización de las preguntas. En el caso de los pacientes que habían fallecido se preguntó por la fecha y se comprobó en los registros institucionales y certificados de defunción. Los datos se recogieron durante un periodo de tres meses, se realizó una base de datos que se analizaron en SPSS 20.0®.
Se obtuvo la aprobación de la institución para el desarrollo del proyecto, que fue socializado en la institución y aprobado por el comité de ética. Se respetaron los principios de autonomía, beneficencia y confidencialidad establecidos en la Ley 911 de 2004 y se omitió información personal, que sólo se comprobó para verificar la identidad del paciente atendido y el familiar responsable, así como la autorización para la protección de la Ley de Abeas Data en Colombia. El estudio se consideró investigación con riesgo mínimo, al tratarse de recolección de datos e información.
RESULTADOS
Se incluyeron 186 personas y familiares abordados, 69% de los pacientes se encontraban con vida y 31% había fallecido en los siguientes 38 días del alta, debido a complicaciones asociadas con la enfermedad de base en 19.2% y por causas sin especificar en 11.8%. El Cuadro 1 muestra las características sociodemográficas de la muestra analizada, en las que sobresale el género con un porcentaje equitativo entre uno y otro sexo, con media de edad de 56.8 años. La edad máxima fue de 95 años y la mínima de 16. La población se concentró en mayores de 60 años (47.7%), seguida del grupo de 31 a 59 años con 40.6%. Los pacientes provenían prioritariamente de la región del Tundama (68%), Sugamuxi (26%) y Valderrama (10%), pertenecientes al régimen subsidiado en 75.8%.
Cuadro 1 Datos sociodemográficos
| Pacientes atendidos n = 186 | Vivos | Fallecidos |
|---|---|---|
| 128 | 58 | |
| Género | Mujeres: 64 Hombres: 64 | Mujeres: 31 Hombres: 27 |
| Edad promedio | 56.8 | 70 |
| Intervalo de edad | 16-95 | 20-97 |
| Procedencia por provincias | ||
| Tundama | 53.1% | 67.2% |
| Sugamuxi | 20.3% | 17.2% |
| Valderrama | 7.8% | 1.7% |
| Gutiérrez | 2.3% | 3.4% |
| Norte | 7.0% | 1.7% |
| Occidente | 1.6% | 0% |
| Centro | 4.7% | 1.7% |
| La Libertad | 0% | 6.9% |
| Otro departamento | 3.1% | 0% |
| Seguridad Social | ||
| Contributivo | 21.1% | 28.1% |
| Subsidiado | 75.8% | 71.9% |
| Régimen especial | 3.1% | 0% |
| Promedio de días de estancia en UCI | 7.8 | 11.4 |
La morbilidad se asoció por eventos, debido a la diversidad de diagnósticos encontrados; se observó que 27.3% de los casos se relacionaron con enfermedades metabólicas, seguidos del choque (24.8%), enfermedades infecciosas (15.2%) y cardiovasculares (14.5%). Sobresalieron principalmente diagnósticos de complicaciones asociadas con diabetes mellitus, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal crónica, infarto agudo de miocardio y sepsis de diversos orígenes. El promedio de hospitalización encontrado fue de 7.8 días. La supervivencia y morbilidad asociadas se compararon mediante c2 y t de Student, que resultaron no significativas para los casos de edad (p = 0.75) y género (p = 0.15). Cuadro 2
Cuadro 2 Morbilidad
| Padecimiento | Porcentaje |
|---|---|
| Enfermedades metabólicas | 27.3 |
| Choque | 24.8 |
| Enfermedades infecciosas | 15.2 |
| Enfermedades cardiovasculares | 14.5 |
| Traumatismo | 9.7 |
| Intoxicación | 3.6 |
| Hemorragia | 3.6 |
| Convulsiones | 1.3 |
Respecto de la independencia funcional, los resultados evidencian que del total de pacientes vivos, 73% eran independientes y estaban en capacidad de realizar las actividades cotidianas y de autocuidado por sí mismos; 20% de los pacientes requerían ayuda o asistencia para su desarrollo especialmente en el baño y aseo; el restante 7% tenía dependencia total de algún familiar para atender sus actividades básicas (Cuadro 3).
Cuadro 3 Retorno a las actividades y percepción del estado de salud
| Recibió visita por parte del personal de salud en la casa | |
|---|---|
| Sí | 21 (16%) |
| No | 107 (84%) |
| Estado de salud actual | |
| Bueno | 76 (59) |
| Regular | 46 (36) |
| Malo | 6 (5) |
| Retorno a las actividades previas a la UCI | |
| Sí | 61 (47.7) |
| No | 67 (52.3) |
Al evaluar el seguimiento por parte del personal de salud en casa tras el alta, se encontró que sólo 16% (21 personas) recibieron algún tipo de asistencia, como terapia física, respiratoria, de enfermería o medicina; las restantes 107 personas (84%) no recibieron ningún tipo de asistencia en salud. Al indagar acerca de la percepción del cuidador directo respecto del estado de salud de su familiar, se encontró que 57% lo consideraban bueno, 39.4% lo consideraban regular y 5.2% lo consideraban malo, aspectos coincidentes con el nivel de dependencia.
Del total de pacientes, menos de la mitad (47.7%) retomaron las actividades que realizaban antes de la hospitalización en la UCI, el restante 52.3% no logró retomarlas. El Cuadro 4 muestra los resultados de la medición realizada a las dimensiones propuestas por el instrumento, respecto a la capacidad para: el baño diario, vestirse, alimentarse, mantener la higiene, realizar higiene bucal, eliminación urinaria, eliminación intestinal, movilidad y transferencias, es decir, movimientos voluntarios. Destacaron como actividades que requerían mayor asistencia la eliminación urinaria, el baño diario, ambulación y las transferencias entre quienes tenían dependencia total o quienes requerían algún tipo de ayuda. El Cuadro 4 evidencia los resultados por dimensión.
Cuadro 4. Independencia funcional
| Actividad cotidiana | Dependiente | Requiere asistencia | Independiente |
|---|---|---|---|
| Baño diario | 11 (8.6) | 25 (19.5) | 92 (71.9) |
| Vestirse | 9 (7) | 23 (18) | 96 (75) |
| Comer | 4 (3.1) | 23 (18) | 101 (78.9) |
| Mantener higiene general | 8 (6) | 19 (15) | 101 (78.9) |
| Higiene bucal | 7 (5.5) | 11 (8.6) | 110 (85.9) |
| Eliminación intestinal | 5 (3.9) | 13 (10.2) | 110 (85.9) |
| Eliminación urinaria | 14 (10.9) | 11 (8.6) | 103 (80.5) |
| Ambulación | 7 (5.5) | 59 (46.1) | 62 (48.4) |
| Transferencias | 7 (5.5) | 49 (38.3) | 72 (56.3) |
De 20% de los pacientes que necesitaban asistencia en las actividades se requería el uso de órtesis o prótesis, sillas de baño y apoyo para el desplazamiento. Respecto a vestirse, 75% lo realizaba solo, se vestía y desvestía, abotonaba y desabotonaba, manejaba por sí mismo los elementos; el restante 18% requería asistencia y 7% eran totalmente dependientes.
En cuanto a la alimentación 79% la realizaban solos, podían utilizar elementos de ayuda sin problemas y eran seguros al momento de realizar la actividad. El 18% requería apoyo para la realización de la actividad o vigilancia, consumían alimentos de consistencia de papilla y requerían mayor tiempo para la finalización; el restante 3% eran totalmente dependientes, tenían gastrostomía, sonda nasogástrica u orogástrica.
En cuanto a mantener la higiene general y bucal, se encontró que 79% no requería ayuda, 15% requería asistencia o supervisión y 6% de las personas eran totalmente dependientes en la realización de la actividad.
En cuanto a la eliminación intestinal se encontró que 86% usaba el inodoro por sí mismo, 10% necesitaba asistencia para la acción, la persona avisaba al cuidador para que le colocara un elemento de recolección y 4% era totalmente dependiente, requería el uso de dispositivos como ostomías que les facilitaba el drenaje del contenido urinario o fecal. Para la eliminación urinaria 80% usaba el inodoro por sí mismo, 9% requería asistencia y el restante 11% eran dependientes al utilizar pañal o sonda vesical.
En la capacidad de movilizarse se encontró que 48% podía caminar sin dificultad, 46% requería asistencia, vigilancia, supervisión o realizaba la actividad y requería mayor tiempo y 5% eran dependientes al no lograr desplazarse por sí mismos a ningún lugar, por estar en estado vegetativo o estado de coma.
Respecto a la realización de transferencias, como la capacidad de cambiar la localización corporal con o sin mecanismos de ayuda, se encontró que 56% realizaba diversos movimientos de flexión, extensión, aducción, abducción sin dificultad; 38% podía cambiar de posición corporal con asistencia y sólo 5% no podía realizar por sí mismo ningún cambio de posición.
En cuanto a la dimensión capacidad cognitiva, de comunicación y conexión, se encontró que 94.5% de los pacientes reconocía a su familia, 3.1% (n = 4) a veces y 2.3% no la reconocía. Respecto a la ubicación del día y la fecha actual, 89.1% la mencionaban correctamente, 7% a veces y 3.9% no la mencionaban. El 89.9% de las personas hablaba, escribía o se comunicaba por medio de gestos, 8.6% algunas veces y 2.3% no podía comunicarse o emitir sonidos; la comunicación se mantenía fluida en 86.7% de los casos (Cuadro 5).
Cuadro 5 Estado mental
| Variable | Nunca núm. (%) | Algunas veces núm. (%) | Siempre núm. (%) |
|---|---|---|---|
| Reconoce a la familia | 3 (2.3) | 4 (3.1) | 121 (94.5) |
| Sabe el día y la fecha | 5 (3.9) | 9 (7) | 114 (89.1) |
| Reconoce en qué lugar está | 5 (3.9) | 10 (7.8) | 113 (88.3) |
| Habla, escribe o hace gestos | 3 (2.3) | 11 (8.6) | 114 (89.1) |
| Mantiene una conversación fluida | 4 (3.1) | 13 (10.2) | 111 (86.7) |
| Entiende y ejecuta órdenes | 3 (2.3) | 7 (5.5) | 118 (92.2) |
En el caso de la dimensión de conexión se encontró que 68% de los pacientes tenían amigos o participaban en grupos de interacción social, 29.7% sólo se relacionaba con su familia y 2.3% sólo tenía relación con el cuidador.
DISCUSIÓN
La efectividad de la atención y del manejo clínico en las unidades de cuidados intensivos depende de factores asociados no solamente con aspectos técnicos y científicos, sino en muchos casos, con la condición de salud de los pacientes, la calidad de vida y el entorno familiar y social en el que se desenvuelve. Determinar la dependencia funcional es un aspecto que demuestra la condición de supervivencia de las personas tras el alta de las unidades de cuidados intensivos y el efecto que genera en la calidad de vida.
En este estudio se evidenció que un número significativo de pacientes atendidos en una unidad de cuidados intensivos logró recuperar la independencia funcional durante el transcurso de un año tras el alta. La supervivencia fue cercana a 70%, aspecto que evidencia el efecto que tiene la atención crítica en la población y que requiere alta inversión en talento humano y tecnología.
Estudios similares evidencian que la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos es de 5 a 40% y es difícil establecer un porcentaje aceptable8,9 dadas las condiciones de cada institución y la población atendida que influyen en los comportamientos y los hallazgos.
Los hallazgos relacionados con la morbilidad evidencian que está asociada directamente con las afecciones metabólicas, choque, enfermedades infecciosas, respiratorias y cardiovasculares principalmente, lo que coincide con otras investigaciones.10-14 En el caso de los adultos mayores, las complicaciones asociadas y el pronóstico se vinculan directamente con mayor mortalidad, como la neumonía y otros padecimientos como el cáncer.6 En la población joven, la morbilidad se relaciona con traumatismos e infecciones en las que prevalecen el politraumatismo, el traumatismo cráneo-encefálico y la insuficiencia multiorgánica.15 En este caso, es mayor en el género masculino y en las mujeres se asocia con infarto agudo de miocardio, septicemia y diabetes mellitus.16 En la muestra de pacientes observados no se encontraron diferencias en mayor proporción entre el género femenino y masculino.
Un hallazgo importante en el estudio es la falta de seguimiento posterior al egreso, que es baja si se considera que la recuperación posterior depende del grado de afectación sistémica y del síndrome de desacondicionamiento físico, que surge por la inmovilidad, el desuso y el reposo.17 Si bien el sistema de salud colombiano contempla acciones concretas para la rehabilitación, éstas son limitadas para los usuarios del régimen subsidiado. Es fundamental asumir el manejo posterior dado que los pacientes egresados de la unidades de cuidados intensivos regresan al hogar con bajo nivel de rehabilitación, deterioro o alteraciones físicas, psíquicas y cognitivas, que se relacionan con las enfermedades de base, el entorno familiar, social y laboral.18
Otros estudios demuestran que la rehabilitación no se prevé y no es coordinada interdisciplinariamente tras el egreso.1 Muchos pacientes son dados de alta sin la planeación, seguimiento y acompañamiento adecuado por parte de la entidad aseguradora.
Los cuidados brindados en las unidades de cuidados intensivos son costo-efectivos, si se tiene en cuenta el nivel de restablecimiento de la independencia funcional, especialmente para la realización de actividades básicas para la vida diaria, como comer, usar el retrete, contener esfínteres y los inmediatamente superiores, como asearse, vestirse y caminar, que constituyen las actividades esenciales para el autocuidado.18 Respecto del estado cognitivo, es difícil establecer una diferencia entre el deterioro generado por la alteración crónica o crítica y el proceso normal de envejecimiento en el caso de los adultos mayores.
En la función fisiológica y del rol, resulta evidente que los patrones de oxigenación, actividad, sentidos y neurológicos son los más implicados, cuya afectación puede generar en la persona dependencia funcional, que lo lleva a asumir un rol diferente en la sociedad con algún grado de asistencia. Este proceso de transición requiere respuestas adaptativas apoyadas, que promuevan metas de adaptación e integridad del paciente.
Asimismo, se evidencia que existen subregistros en los diagnósticos relacionados con complicaciones asociadas con la atención en los servicios de hospitalización posterior del paciente, lo que conlleva a datos de mortalidad no identificados. Por lo general, los hallazgos de este tipo de eventos se vinculan con sepsis urinaria, bacteremia, insuficiencia renal, necesidad de fármacos vasoactivos e inestabilidad hemodinámica.19,20 Caballero y su grupo21 demostraron que existe mayor probabilidad de muerte posegreso de unidades de cuidados intensivos en las personas sometidas a ventilación mecánica durante 48 horas o más, tratamiento prescrito a pacientes con enfermedades respiratorias.22,23 En el caso de infecciones relacionadas con el manejo de equipos y dispositivos, la evidencia demuestra que es mayor en procedimientos invasivos, como el caso de inserciones de catéter intravascular, sonda vesical, heridas quirúrgicas,21,24 aunque no existe relación conocida entre la inserción, manejo y fallecimiento.25
En relación con el régimen de salud, las unidades de cuidados intensivos atienden mayor número de pacientes de régimen subsidiado, aspecto que demuestra una inversión alta del sistema de salud en esta población en Colombia.16
CONCLUSIONES
La atención de pacientes en la unidad de cuidados intensivos resulta costo-efectiva y se evidencia por el restablecimiento de la independencia funcional de las personas durante el trascurso del primer año tras el egreso. Sin embargo, el tiempo que conlleva la recuperación, especialmente de las actividades previas, requiere seguimiento y acompañamiento para la rehabilitación. Las cifras del comportamiento de eventos y la supervivencia son fundamentales para determinar la efectividad de los tratamientos prescritos y la consecuente recuperación de los pacientes tras el alta, para alcanzar nuevamente el estado funcional adecuado.
Se encontró bajo seguimiento interdisciplinario y apoyo al familiar cuidador tras el alta, especialmente para recuperar la capacidad funcional. Los eventos que requirieron mayor capacidad se relacionaron con la recuperación de la movilidad, realización de tareas de higiene, alimentación y manejo de equipos o dispositivos de eliminación. La capacidad cognitiva se recuperó en la mayoría de los casos.
Las unidades de cuidados intensivos requieren un manejo complejo de los pacientes, inversión en tecnología y personal, que se traduce en el logro de la supervivencia de los mismos y la efectividad de los recursos invertidos en su atención.
