ANTECEDENTES

El síndrome metabólico es condicionante de riesgo cardiovascular y se define por la existencia de obesidad central, hipertensión arterial, dislipidemia y resistencia a la insulina.¹ El aumento de su prevalencia plantea a la comunidad científica la duda de si la identificación de las personas con este síndrome debe ser una prioridad asistencial y preventiva.²

Aunque existen múltiples definiciones, como la de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) y la Federación Internacional de Diabetes (IDF), está aceptado que las personas con esta combinación de factores tienen mayor riesgo de sufrir cardiopatía coronaria, accidente cerebrovascular y diabetes³ y tienen peor pronóstico después de un infarto de miocardio.⁴

En 2009 se unificaron los criterios y su definición consensuada por la IDF, el Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre de Estados Unidos (NHLBI), la Federación Mundial del Corazón, la Sociedad Internacional de Aterosclerosis y la Asociación Americana del Corazón (AHA),⁵ estableciendo puntos de corte para cada uno de los componentes del síndrome metabólico, excepto para el perímetro de cintura, que continúa teniendo distintos valores según el país en que se realice el estudio.

En 2010, la OMS propuso excluir a los sujetos con enfermedad cardiovascular (ECV) ya establecida o con diabetes mellitus ya diagnosticada (o glucemia basal > 126 mg/dL), definiendo así el síndrome metabólico premórbido.⁶ De esta forma, los diagramas de predicción del riesgo cardiovascular propuestos por la OMS deben usarse en las personas con síndrome metabólico para predecir su riesgo cardiovascular total y prescribir el tratamiento apropiado, si bien no parece justificado que se utilice como otro medio de predicción del riesgo.⁷

La relación entre síndrome metabólico y trastornos del sueño ha sido objeto de estudio y la bibliografía científica parece orientar hacia una mayor prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño siendo tanto mayor el riesgo de síndrome metabólico cuanto más alto es el riesgo de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. Se considera específicamente que la tasa de obesidad central, medida por el perímetro abdominal, predice ambos: síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño y síndrome metabólico.⁸

En España se manejan cifras de incidencia de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño de 6.5%.⁹ Estas cifras varían según los estudios, así en 11 estudios epidemiológicos publicados entre 1993 y 2013, la prevalencia fue de 6% en hombres y 4% en mujeres, cifras que han ido en aumento. Estudios publicados en 2008 y 2013, respectivamente, cifran esta prevalencia en 37% de los hombres y en 50% de las mujeres. Como norma general, la apnea es más frecuente en hombres y aumenta con la edad y con la obesidad. El consumo de tabaco y el de alcohol también se consideran factores de riesgo, aunque a este respecto los resultados son divergentes.¹⁰

En términos de salud pública el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño ocasiona hipersomnolencia diurna, déficit cognitivo y disminución de la calidad de vida¹¹ y aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares y accidentes de tráfico.¹²

Para su evaluación se dispone de pruebas clínicas objetivas, como la prueba de latencias múltiples del sueño y la del mantenimiento de la vigilia. Entre los cuestionarios subjetivos más utilizados en la práctica destaca la escala de somnolencia de Epworth, como cuestionario autoadministrado de fácil aplicación que mide la propensión al sueño y ha demostrado ser muy útil para detectar la hipersomnolencia diurna en los pacientes con sospecha de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, en la cuantificación de la gravedad de la somnolencia y en la evaluación de la respuesta al tratamiento.¹³ Junto con el cuestionario de Epworth se utiliza en la clínica el cuestionario Stop-Bang, una herramienta simple que permite la detección de pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño y que resulta fácil de implementar como herramienta de escrutinio.¹⁴

El objetivo de este estudio es cuantificar las horas de sueño y evaluar el riesgo de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño en una población laboral utilizando los cuestionarios de Epworth y Stop-Bang, comparando sus resultados, y valorar su relación con el síndrome metabólico definido según los criterios IDF y Adult Treatment Panel III (ATP III).

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio epidemiológico y transversal efectuado en una población global de trabajadores de empresas del sector servicios de la Administración Pública española. Los datos se recolectaron de enero a diciembre de 2015 y durante los reconocimientos de vigilancia periódica de la salud. La participación fue voluntaria, sin selección previa, con consentimiento informado e información previa a los comités de seguridad y salud de las empresas, según marca la normativa preventiva.¹⁵

Se cuantificaron las horas de sueño referenciadas por el trabajador. Para la valoración del riesgo de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño se utilizaron los cuestionarios validados autoadministrados Stop-Bang y Epworth.

Los resultados del cuestionario Stop-Bang se clasifican en: bajo riesgo si responde afirmativamente 0 a 2 preguntas, riesgo intermedio si responde afirmativamente 3 a 4 preguntas y alto riesgo si responde afirmativamente 5 a 8 preguntas o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y es del sexo masculino o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y su índice de masa corporal es de más de 35 kg/m² o si respondió “sí” a 2 o más de las primeras 4 preguntas y la circunferencia de su cuello es 17 in/43 cm en hombres o 16 in/41 cm en mujeres.¹⁶

En el cuestionario Epworth el sujeto responde cada reactivo en una escala de 0-3, donde 0 significa nula probabilidad de quedarse dormido y 3 alta probabilidad. La suma de las calificaciones en cada reactivo proporciona la calificación total, con intervalo de 0 a 24. Una puntuación total menor de 10 se considera normal, 10-12 es indicativa de somnolencia marginal y por arriba de 12 es sugerente de somnolencia excesiva.¹⁷

El síndrome metabólico se valora atendiendo a los criterios de ATP III¹⁸ y de la Federación Internacional de Diabetes (IDF).¹⁹ Las características específicas de cada uno se muestran en el Cuadro 1.

Se realizó estudio estadístico mediante análisis descriptivo, con frecuencias absolutas y porcentajes para las variables categóricas y la media y la desviación estándar para las variables continuas. En el análisis bivariante se utilizó la prueba de c² o la prueba exacta de Fisher para la comparación de proporciones. El nivel de significación utilizado fue de 0.05. El análisis se realizó con el programa estadístico R (versión 3.3.2).

RESULTADOS

De una población global de 4325 trabajadores aceptaron participar en el estudio 1110 (25.6%). El número medio de horas de sueño diarias de los trabajadores del estudio fue de 6.90 con intervalo de 3 a 10 horas/día. La mayoría de la población se englobó en el periodo de 6-8 horas/día (Figura 1). Las características sociodemográficas de la muestra poblacional se presentan en el Cuadro 2.

Figura 1 Distribución porcentual de los trabajadores según las horas de sueño al día. 

No se encontró relación estadística entre la existencia de síndrome metabólico con ninguno de los dos criterios utilizados y las horas de sueño diarias del trabajador (Cuadro 3).

Se encontró relación significativa entre la existencia de síndrome metabólico, con los criterios IDF y los de ATP III, y el riesgo de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño valorado con el cuestionario Stop-Bang (valor p < 0.001). Cuadro 4

También se observó dependencia estadística entre la existencia de síndrome metabólico y el riesgo de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño con el cuestionario Epworth. Hubo dependencia estadística de ambas variables con los criterios IDF (valor p < 0.001) y con los de ATP III (valor p = 0.014).

DISCUSIÓN

Es admitido por la comunidad científica que la agrupación de factores de riesgo que componen el síndrome metabólico predispone al aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovasculares. Si bien existe consenso general de los principales componentes del síndrome (intolerancia a la glucosa, obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia y triglicéridos elevados y bajas concentraciones de colesterol de lipoproteínas de alta densidad), hay notables diferencias entre las sociedades y organizaciones internacionales en los puntos de corte y criterios de definición. Aunque la resistencia a la insulina se considera una importante influencia patológica, sólo la OMS y el Grupo Europeo para el Estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR) lo incluyen entre los criterios diagnósticos y únicamente en la definición de la Federación Internacional de Diabetes (FID) figura como un componente obligatorio.

De esta forma, la prevalencia de síndrome metabólico varía en función de la definición utilizada, aunque en todos los casos aumenta con la edad y varía con el género y la etnia. En la actualidad existe un debate abierto acerca de la validez del término síndrome metabólico, pero hay acuerdo en que la existencia de un factor de riesgo cardiovascular debe plantear la sospecha de que también pueden estar presentes factores de riesgo adicionales y fomentar la investigación.²⁰

De entre los distintos criterios utilizados para el diagnóstico de síndrome metabólico se han elegido para este trabajo los dos más valorados en la bibliografía, los de ATP III e IDF, aunque no existe un acuerdo en la comunidad científica acerca de cuál es el método más sensible o más específico para la detección del riesgo y algunos trabajos apuntan a que ninguna de las definiciones de síndrome metabólico permite la discriminación adecuada de qué sujetos son resistentes a la insulina. Con los criterios diagnósticos IDF se obtuvo la sensibilidad más alta, pero la especificidad más baja, mientras que los criterios ATP II muestran ser más específicos, pero con menor sensibilidad. Con ambos criterios se identifican menos de la mitad de las personas resistentes a la insulina, lo mismo ocurre con las que tienen síndrome metabólico.²¹

Tampoco existe acuerdo en distintos aspectos de los trastornos del sueño. En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Estados Unidos realizada entre 2007 y 2008 se tipificó la duración del sueño autodeclarada como muy corta (< 5 h), corta (5-6 h), normal (7-8 h) o larga (≥ 9 h), por lo que se concluye que la duración corta del sueño se asocia con resultados cardiometabólicos de riesgo, aunque varía dependiendo de la raza-etnia.²²

En nuestro trabajo, la duración media del sueño se sitúa mayoritariamente entre 7 y 8 horas (duración normal), si bien 29% de los participantes afirma dormir entre 5 y 6 horas (corta duración), pero no muestra una relación estadísticamente significativa con la existencia o no de síndrome metabólico.

Debido a que nuestro estudio se realiza con trabajadores, en este ámbito laboral, la mayor preocupación se centra no tanto en la duración del sueño como en su repercusión y relación con determinados trastornos, de los que el principal es el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.

La bibliografía actual identifica cuatro herramientas usadas frecuentemente para el despistaje inicial de la apnea obstructiva del sueño: STOP Questionnaire, Stop-Bang Questionnaire, Berlin Questionnaire y Epworth Sleepiness Scale. Cada profesional debe determinar qué método de cribado es válido, confiable y tiene evidencia suficiente para apoyar su uso.²³ En nuestro estudio se utilizaron Epworth y Stop-Bang.

Stop-Bang es un cuestionario de alto rendimiento²⁴ y recomendado por su utilidad en el despistaje y ser fácil de implementar en la detección de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño.²⁵

La Escala de Somnolencia de Epworth (ESS) es uno de los más utilizados,²⁶ aunque sus propiedades psicométricas aún no están claras y en algunos estudios se afirma que la puntuación estándar de la ESS debe interpretarse con cautela.²⁷ En algunas revisiones de la bibliografía se sugiere que es sólo marginalmente útil en la predicción de la aparición de síndrome de apnea obstructiva del sueño.²⁸

Los resultados de nuestro trabajo ponen de manifiesto una clara relación entre la detección de riesgo de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño con el uso de ambos cuestionarios y la existencia de síndrome metabólico utilizando cualquiera de los dos criterios diagnósticos, IDF o ATP III. Por ello, ambos cuestionarios se consideran igualmente válidos para ser utilizados como escrutinio inicial en población trabajadora, cada investigador debe hacer uso de uno u otro método en función de su experiencia en el manejo de las pruebas y de los objetivos marcados en su trabajo.

Nuestros resultados apoyan el uso de estos cuestionarios para la detección de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño y como herramienta preventiva de valoración de riesgo cardiovascular por su concordancia con la existencia de síndrome metabólico en los mismos pacientes, a lo que se une el hecho de ser métodos de escrutinio sencillos, accesibles y de gran interés en población laboralmente activa, controlada regularmente y con opciones de prevención primaria y secundaria por los médicos del trabajo.²⁹

CONCLUSIONES

No se ha encontrado relación entre el número de horas/día de sueño y la mayor existencia de síndrome metabólico en trabajadores.

El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño se relaciona con mayor prevalencia de síndrome metabólico.

Los cuestionarios Epworth y Stop-Bang resultan de utilidad para la detección inicial del síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. El mayor riesgo de síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño valorado con ambos cuestionarios muestra relación estadística con mayor prevalencia de síndrome metabólico, con criterios IDF y con criterios ATP III.