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ANTECEDENTES
El séptimo reporte del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) define la prehipertensión como cifras de presión sistólica entre 120 y 139 mmHg o cifras de presión diastólica entre 80 y 89 mmHg en dos o más registros de la presión arterial. Con esta definición, la prevalencia de prehipertensión en México es de 26.5%. El octavo reporte del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8) ya no incluyó a la prehipertensión en su clasificación.1
Asimismo, el Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-030-SSA2-2017 para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica llama hipertensión limítrofe a cifras tensionales sistólicas entre 130 y 139 mmHg, cifras diastólicas entre 85 y 89 mmHg, o ambas situaciones.2
Esos valores de presión arterial se consideran presión normal alta por las guías 2013 para el manejo de la hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología.3
Independientemente de la nomenclatura, los sujetos que cursan con estas cifras de presión arterial tienen mayor riesgo de progresar a hipertensión, así como de padecer daño a órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda, albuminuria, aumento del grosor íntima-media, disfunción diastólica), de hecho, 19% de las muertes por eventos coronarios y 16% de los casos de evento vascular cerebral ocurren en quienes cursan con cifras de presión arterial en estos valores y 19% de las muertes por eventos coronarios y 16% de los casos de evento vascular cerebral sobrevienen en este rango de cifras de presión arterial.4 En nuestro medio, 42% de los pacientes prehipertensos cursan con enfermedad arterial periférica evaluada por índice brazo-tobillo.1
A partir de las cifras de presión arterial 115/75 mmHg, por cada 20 mmHg de aumento en la presión sistólica, o 10 mmHg de aumento en la diastólica, el riesgo de mortalidad cardiovascular se duplica.5
En noviembre de 2017, la American Heart Association y el American College of Cardiology emitieron nuevas guías de práctica clínica para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión en adultos, con una nueva clasificación (Cuadro 1), que ha despertado gran controversia e intensa discusión.6
Cuadro 1 Clasificación de la presión arterial 2017
| Categoría | Cifras de presión arterial (mmHg) |
|---|---|
| Normal | < 120/80 |
| Elevada | 120-129/< 80 |
| Hipertensión estadio 1 | 130-139/80-89 |
| Hipertensión estadio 2 | ≥ 140/90 |
Esta clasificación insiste en la evaluación del riesgo cardiovascular individualizado y en un manejo intensivo de las cifras de presión arterial en quienes cursan con riesgo elevado de enfermedad cardiovascular de origen ateromatoso.7
Así, en pacientes con cifras tensionales de 130-139/80-89 mmHg (anteriormente considerada prehipertensión y actualmente hipertensión estadio 1) se recomienda tratamiento no farmacológico, salvo que tengan riesgo de padecer un evento cardiovascular a 10 años mayor de 10%, en cuyo caso se deberá dar monoterapia aunada a las modificaciones al estilo de vida.8
En sujetos con hipertensión estadio 2 y riesgo de padecer un evento cardiovascular a 10 años mayor de 10%, se recomienda el inicio de tratamiento intensivo (habitualmente con combinación de fármacos antihipertensivos) de la presión arterial.8
De manera interesante, esta nueva clasificación incrementa en 14% la prevalencia de hipertensión en Estados Unidos (alrededor de 46% de la población mayor de 18 años), pero el aumento de sujetos adultos que requieren tratamiento antihipertensivo no llega a 2%.9 En nuestro país, al extrapolar datos de ENSANUT 2006, es probable que la prevalencia de hipertensión arterial con esta nueva clasificación también se establezca alrededor de 46%.10
Estas guías 2017 también modifican las metas de tratamiento, recomendando cifras < 130/80 mmHg (incluso en mayores de 65 años y en los diabéticos), lo que tiene más fundamento científico en pacientes en riesgo cardiovascular alto que en sujetos sin riesgo elevado.7
Las guías recomiendan hacer registros de la presión arterial fuera del consultorio, ya sea por monitoreo ambulatorio o por automedición de la presión arterial, para establecer el diagnóstico adecuado de hipertensión arterial y para evaluar la respuesta al tratamiento.7
También mantienen la recomendación de prescribir combinación de fármacos antihipertensivos en pacientes con presión sistólica 20 mmHg por arriba de la meta, o presión diastólica 10 mmHg por arriba de la meta.
Consideraciones del autor
Varios metanálisis han mostrado que el manejo intensivo de la presión arterial en pacientes con riesgo cardiovascular alto resulta en disminución de las complicaciones cardiovasculares, sus resultados dejan claro que, a mayores reducciones de las cifras de presión arterial, hay una reducción significativa de la aparición de eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y de insuficiencia cardiaca. Ello y los resultados del estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) respaldan las nuevas recomendaciones basadas en el cálculo individualizado del riesgo cardiovascular del paciente para fundamentar las decisiones terapéuticas y el establecimiento de cifras de presión arterial más bajas como meta del tratamiento.11,12
Decidir cuál debe ser la meta terapéutica ha sido más complicado, estudios clínicos controlados recientemente publicados evaluaron los desenlaces cardiovasculares con metas de presión sistólica < 120 mmHg o < 130 mmHg, sus resultados y los de los diferentes metanálisis señalan que la meta terapéutica de cifras sistólicas < 130 mmHg reduce significativamente las complicaciones cardiovasculares sin importar la edad o las comorbilidades, aunque ningún estudio o metanálisis ha encontrado reducción de desenlaces renales con estas cifras de presión mas bajas que las metas anteriores.12 De manera interesante, un estudio publicado hace algunos años tampoco encontró disminución de las complicaciones renales con tratamiento intensivo de la presión arterial, a menos que el paciente tuviera proteinuria.13
La decisión terapéutica basada en el nivel de riesgo cardiovascular y no en los valores del factor de riesgo no es un evento nuevo en la terapéutica cardiovascular, la indicación de la administración de estatinas se basa en el riesgo cardiovascular del sujeto a 10 años, de manera independiente a las concentraciones séricas de lipoproteínas de baja densidad.14
Hace más de una década se redujo el criterio diagnóstico para diabetes mellitus de glucemia de 140 mg/dL a 126 mg/dL, recientemente los criterios diagnósticos y las metas terapéuticas en dislipidemias también se vieron reducidos,14 ahora acontece lo mismo con la hipertensión arterial.
En opinión de quien esto escribe, las guías 2017 del American College of Cardiology/American Heart Association Hypertension para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión en adultos son un paso adelante hacia la prevención de la enfermedad cardiovascular y la reducción en la mortalidad secundaria a aterosclerosis y representan una oportunidad para el manejo personalizado no sólo de la hipertensión arterial, sino del paciente y su riesgo cardiovascular global.
Por último, se han utilizado algunas herramientas para determinar la existencia de riesgo cardiovascular alto en caso de duda o pacientes en el límite, tal es el caso del grosor íntima-media y la proteína C reactiva de alta sensibilidad en guías para el tratamiento de la dislipidemia,14 faltaría establecer el papel de tales marcadores o de otros, como el índice brazo-tobillo, el grosor de la grasa epicárdica y la velocidad de la onda del pulso en la estratificación del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso.
Debo agregar que las guías 2013 para el tratamiento de la hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión/Sociedad Europea de Cardiología identifican como sujetos de alto riesgo a pacientes con cifras tensionales de 130-139/80-89 mmHg y daño a órgano blanco o equivalente de enfermedad cardiovascular, y señalan que un grosor íntima-media > 0.9 mm o un índice brazo tobillo < 0.9 deben considerarse evidencia de daño a órgano blanco.3
