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ANTECEDENTES
La insuficiencia cardiaca es un síndrome crónico y progresivo con consecuencias fisiopatológicas en casi todos los órganos y sistemas del organismo. Afecta aproximadamente a 6 millones de estadounidenses, con incidencia anual de 600,000 casos, es la primera causa de hospitalización en personas mayores de 65 años con el consecuente costo elevado en su asistencia médica.1-3
La interrelación riñón-corazón juega un papel fisiológico importante en la regulación de la presión arterial, excreción renal de sodio y agua, perfusión arterial, oxigenación tisular y sobre todo en el mantenimiento de la homeostasia del agua corporal, por lo que la disfunción de uno de ellos se traduce en la disfunción del otro. En este sentido, a la insuficiencia simultánea corazón-riñón en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda se le define como síndrome cardiorrenal tipo 1, que tiene prevalencia de 10 a 40% según distintos estudios.1,4
Asimismo, se ha demostrado que el deterioro de la función renal durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda tiene un efecto negativo en el pronóstico de los pacientes, con aumento en la admisión a una unidad de cuidados intensivos, mayor requerimiento de ventilación mecánica, estancia hospitalaria prolongada, aumento de la morbilidad y mortalidad y necesidad de reanimación cardiopulmonar, así como aumento en la tasa de rehospitalización a corto y largo plazos.2,5
El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas, epidemiológicas y de laboratorio de los pacientes hospitalizados por un episodio de síndrome cardiorrenal tipo 1, así como conocer el tipo, gravedad y pronóstico del episodio de daño renal agudo y determinar los factores asociados con la aparición de lesión renal aguda en este tipo de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes adultos hospitalizados de manera consecutiva con diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda en el servicio de Medicina Interna del Hospital Civil de Culiacán, Culiacán Sinaloa, México, en el periodo comprendido entre noviembre de 2013 y febrero de 2016. Se recabaron variables epidemiológicas (edad, sexo), clínicas (comorbilidades, ingesta de fármacos) y de laboratorio (creatinina sérica, urea, BNP). El criterio diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida se integró con la existencia de criterios clínicos de Framingham, elevación de las concentraciones séricas de BNP y FEVI < 40% en el ecocardiograma. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda con FEVI conservada se estableció con la existencia de criterios clínicos de Framingham, elevación de las concentraciones séricas de BNP, FEVI > 40% y disfunción diastólica en el ecocardiograma.6 Asimismo, el diagnóstico de lesión renal aguda se estableció con base en las concentraciones séricas de creatinina de acuerdo con los criterios del Acute Kidney Injury Network (AKIN).7 En cada episodio de lesión renal aguda se determinó el tipo de daño renal, la causa y gravedad del mismo de acuerdo con los criterios AKIN, así como su evolución en relación con el requerimiento dialítico y recuperación de la función renal al momento del egreso hospitalario.
Se utilizó estadística descriptiva con medias y desviaciones estándar para variables continuas, así como frecuencias y proporciones para variables categóricas. Las comparaciones entre variables continuas se realizaron mediante la prueba t de Student para grupos independientes y mediante la prueba c2 para las variables categóricas. Los factores de riesgo de lesión renal aguda se estudiaron mediante el análisis de regresión logística multivariado con los principales factores de riesgo relevantes según la bibliografía actual. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0.05.
RESULTADOS
Se incluyeron 67 pacientes con edad promedio de 66 ± 16 años; de los que 52.2% (n = 35) correspondieron al sexo masculino. Las comorbilidades más frecuentemente observadas fueron: hipertensión arterial sistémica en 65.7% (n = 44) de los casos, diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca en 47.2% (n = 32), diabetes mellitus 2 en 43.3% (n = 29), cardiopatía isquémica en 34.3% (n = 23) y enfermedad renal crónica en 26.9% (n = 18) de los casos. Respecto a los fármacos prescritos a los pacientes, 35% recibía inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), 26.9% antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA2), 3% el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona; 29.9% diuréticos de asa, 6% diuréticos tiazídicos y 25% digitálicos.
Características del episodio de insuficiencia cardiaca aguda
De los 67 pacientes con un episodio de insuficiencia cardiaca aguda, 53.7% (n = 36) correspondieron a episodios de insuficiencia cardiaca aguda con FEVI reducida y el restante 46.3% (n = 31) a episodios de insuficiencia cardiaca aguda con FEVI conservada. Asimismo, 52.2% (n = 35) fueron casos incidentes de insuficiencia cardiaca y 47.8% (n=32) correspondieron a episodios de insuficiencia cardiaca crónica agudizada.
En relación con las características ecocardiográficas, la FEVI en nuestra población fue de 43 ± 14%. La disfunción diastólica estuvo presente en 90.6% (n = 61) de los casos, el grado II fue el más observado en 40.6% (n = 26) de los casos. El diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar se observó en 41.8% (n = 28) de los pacientes, el grado leve fue el más frecuente con 31.3% (n = 21). Asimismo, la concentración sérica del BNP fue de 1266 ± 1003 pg/mL. En relación con el tratamiento farmacológico prescrito durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda, 97% (n = 65) requirió tratamiento con diurético intravenoso, 23.9% (n = 16) requirió algún inotrópico y 14.9% (n = 10) requirió tratamiento con algún vasopresor (Cuadro 1).
Cuadro 1 Características del episodio de insuficiencia cardiaca
| Variables | n = 67 (%) |
|---|---|
| Insuficiencia cardiaca incidente | 35 (52.2) |
| Insuficiencia cardiaca crónica agudizada | 32 (47.8) |
| FEVI | 43 ± 14 |
| Hipertensión pulmonar | 29 (41.8) |
| Grado de hipertensión pulmonar | |
| Leve | 21 (31.3) |
| Moderada | 5 (7.5) |
| Severa | 2 (3) |
| Insuficiencia diastólica | 61 (90.6) |
| Grado I | 23 (35.9) |
| Grado II | 26 (40.6) |
| Grado III | 9 (14.1) |
| Requirió vasopresor | 10 (14.9) |
| Requirió cardiotónico | 16 (23.9) |
| Requirió diurético | 65 (97) |
| Péptido natriurético cerebral | 1266 ± 1003 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Incidencia y características del episodio de daño renal agudo
La lesión renal aguda se observó en 53.7% (n = 36) de los pacientes con incidencia de 3.3 casos paciente/mes en nuestra población. En relación con la gravedad de los episodios, 47.2% (n = 17) correspondió a episodios AKIN 1, 27.8% (n = 10) a AKIN 2 y el restante 25% (n = 9) a AKIN 3. La lesión renal aguda prerrenal fue la más frecuente en nuestra población en 55.6% (n = 20) de los casos, seguida del tipo renal secundario a necrosis tubular aguda en 44.4% (n = 16). El 33.3% (n = 12) de los episodios de lesión renal aguda fue oligúrico. Asimismo, 13.9% (n = 5) de los pacientes que desarrolló lesión renal aguda requirió terapia dialítica. El 50% de los pacientes con un episodio de lesión renal aguda recuperó la función renal a su egreso hospitalario (Cuadro 2).
Cuadro 2 Características del episodio de lesión renal aguda
| Variables | Con lesión renal aguda n = 36, 53.7% (%) |
|---|---|
| Gravedad de la lesión renal aguda | |
| AKIN 1 | 17 (47.2) |
| AKIN 2 | 10 (27.8) |
| AKIN 3 | 9 (25) |
| Tipo de lesión renal aguda | |
| Prerrenal | 20 (55.6) |
| Necrosis tubular aguda | 16 (44.4) |
| Obstructiva | 0 |
| Oliguria | 12 (33.3) |
| Hemodiálisis | 5 (13.9) |
| Recuperación renal | 18 (50) |
Comparación de las características generales y de laboratorio entre pacientes con insuficiencia cardiaca aguda con y sin daño renal agudo
Al comparar las características generales entre los pacientes con y sin lesión renal aguda, observamos que el diagnóstico previo de enfermedad renal crónica fue más frecuente (44.4 vs 6.5%, p < 0.01) en los pacientes con lesión renal aguda. En relación con el episodio de insuficiencia cardiaca aguda, la administración de vasopresores (22.2 vs 6.5%, p = 0.07) e inotrópicos (36.1 vs 9.7%, p < 0.05) fue más frecuente en los pacientes con lesión renal aguda. En el resto de características que se muestran en el (Cuadro 3) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.
Cuadro 3 Comparación de las características del episodio de insuficiencia cardiaca entre pacientes con y sin lesión renal aguda
| Variables | Con lesión renal aguda n = 36 (%) | Sin lesión renal aguda n = 31 (%) | p |
|---|---|---|---|
| Insuficiencia cardiaca incidente | 17 (47.2) | 18 (58.1) | 0.376 |
| Insuficiencia cardiaca prevalente | 19 (52.8) | 13 (41.9) | 0.376 |
| FEVI | 41 ± 13 | 45 ± 15 | |
| Hipertensión pulmonar | 36 (33.3) | 31 (51.6) | 0.504 |
| Grado de hipertensión pulmonar | |||
| Leve | 9 (25) | 12 (38.7) | |
| Moderada | 2 (5.6) | 3 (9.7) | |
| Severa | 1 (2.8) | 1 (3.2) | |
| Insuficiencia diastólica | 33 (97.1) | 30 (83.3) | 0.185 |
| Grado I | 15 (44.1) | 8 (26.7) | |
| Grado II | 14 (41.2) | 12 (40) | |
| Grado III | 4 (11.8) | 5 (16.7) | |
| Requirió vasopresor | 8 (22.2) | 2 (6.5) | 0.071 |
| Requirió inotrópico | 13 (36.1) | 3 (9.7) | 0.011 |
| Requirió diurético | 34 (94.4) | 31 (100) | 0.183 |
| Péptido natriurético cerebral | 1664 ± 1155 | 803 ± 494 |
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Factores asociados con la aparición de lesión renal aguda
En el análisis multivariado, los factores asociados independientemente con la aparición de lesión renal aguda fueron: el requerimiento de inotrópico durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda con OR (razón de momios) de 5.0 (IC95% 0.98-26.6; p = 0.05) y el diagnóstico previo de enfermedad renal crónica con OR de 18 (IC95% 3.6-102.2; p < 0.01). Los demás factores incluidos en el análisis de regresión logística que no se asociaron con la aparición de lesión renal aguda en nuestra población se muestran en el (Cuadro 4).
Cuadro 4 Variables incluidas en el análisis de regresión logística para la aparición de daño renal agudo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda
| Variables | OR | IC 95% | p | |
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Diabetes mellitus (sí/no) | 0.9 | 0.23 | 3.57 | .89 |
| Administración de IECA (sí/no) | 1.0 | 0.22 | 4.30 | .96 |
| Administración de ARA2 (sí/no) | 1.0 | 0.22 | 4.58 | .99 |
| Administración de IECA + ARA2 (sí/no) | 3.3 | 0.15 | 75.32 | .45 |
| Administración de AINES (sí/no) | 0.6 | 0.09 | 4.76 | .67 |
| Requirió vasopresor (sí/no) | 4.7 | 0.61 | 36.58 | .14 |
| Requirió inotrópico (sí/no) | 5.0 | 0.98 | 25.67 | .05 |
| Diagnóstico previo de enfermedad renal crónica (sí/no) | 18.0 | 3.16 | 102.22 | < 0.01 |
| FEVI reducida vs FEVI conservada | 1.2 | 0.33 | 4.50 | .77 |
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA2: antagonista del receptor de angiotensina II; AINES: antiinflamatorios no esteroides; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Pronóstico
El tiempo de hospitalización en la población global fue de 8 ± 8 días y la mortalidad de 9% (n = 6). Al comparar el pronóstico entre los pacientes con y sin daño renal agudo, observamos que la estancia hospitalaria (9 ± 10 vs 7 ± 5 días; p = 0.17) y la mortalidad (11.5 vs 6.5%; p = 0.50) fueron mayores en los pacientes con lesión renal aguda vs sin lesión renal aguda, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.
DISCUSIÓN
La prevalencia de comorbilidades en pacientes con insuficiencia cardiaca es elevada, que no se reducen a comorbilidades coexistentes; por el contrario, algunas de éstas juegan un papel importante en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca y agregan un efecto negativo en el pronóstico de los pacientes, la disfunción renal es una de las más importantes.
En nuestro trabajo estudiamos a 67 pacientes con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda cuyas características clínicas coinciden parcialmente con las reportadas en los grandes registros americano y europeo de pacientes con insuficiencia cardiaca. Al igual que en estos registros las principales comorbilidades en nuestra población fueron la hipertensión arterial (65.7 vs 73 vs 62.5%, respectivamente), el diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca (47.8 vs 75 vs 53.6%, respectivamente) y diabetes mellitus 2 (43.3 vs 44 vs 32.8%, respectivamente).3,5
En relación con las características cardiovasculares, en nuestra población el tipo de insuficiencia cardiaca aguda más frecuente fue la insuficiencia cardiaca aguda con FEVI disminuida con 53.7% (n = 36) de los casos. Esto concuerda con las características cardiovasculares de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda de los grandes registros americano y europeo, que reportan episodios de insuficiencia cardiaca aguda con FEVI disminuida en 54 y 66% de los casos, respectivamente.3,5 Asimismo, en nuestra población, 46.3% de los episodios de insuficiencia cardiaca aguda fueron con FEVI conservada, lo que coincide con la prevalencia reportada en la bibliografía mundial para este tipo de insuficiencia cardiaca aguda que varía entre 30 y 50% de los episodios de insuficiencia cardiaca.6,8
En los grandes registros americano y europeo los episodios de insuficiencia crónica agudizada fueron más frecuentes (75 y 63% de los casos, respectivamente) que los casos incidentes de insuficiencia cardiaca aguda.3,5 Por el contrario, en nuestra población 52.2% (n = 35) de los casos de insuficiencia cardiaca aguda correspondieron a casos incidentes de insuficiencia cardiaca y en 47.8% (n = 32) a episodios de insuficiencia cardiaca crónica agudizada. Estos hallazgos podrían explicarse parcialmente por el tipo de población atendida en nuestro hospital, que debido a factores económicos y culturales tienen acceso restringido a los servicios de salud, lo que retrasa el diagnóstico de insuficiencia cardiaca hasta el momento de su agudización.
La incidencia de la lesión renal aguda en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda se sitúa entre 10 y 40% de los casos;1,9 no obstante, hay estudios que reportan incidencia mayor, incluso, de 72%.10 Esta amplia variabilidad puede atribuirse, en parte, a los diferentes criterios utilizados para definir lesión renal aguda en cada uno de los estudios.11,12 En nuestra población, 54% de los pacientes tuvo lesión renal aguda de acuerdo con los criterios AKIN, lo que se encuentra por arriba de la frecuencia reportada por otros investigadores. Damman y colaboradores11 publicaron recientemente un excelente metanálisis en el que evaluaron el efecto del deterioro previo de la función renal y del empeoramiento de la misma durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Los autores incluyeron 28 estudios con 49,890 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, con incidencia del empeoramiento de la función renal de 23% de acuerdo con los diferentes criterios diagnósticos utilizados en cada estudio. Esta alta prevalencia de la lesión renal aguda en nuestra población podría explicarse parcialmente por el criterio diagnóstico AKIN de lesión renal aguda utilizado, que requiere tan sólo una elevación de 0.3 mg en la cifra de creatinina sérica para el diagnóstico de lesión renal aguda. Asimismo, también podría explicarse por cuestiones económicas y culturales en nuestra población que limitan y retrasan el acceso a los servicios de salud, lo que se traduce en la atención de episodios de insuficiencia cardiaca aguda más graves y con mayor afectación sistémica, incluido el deterioro de la función renal.
En la bibliografía médica se han descrito diversos factores de riesgo asociados con el deterioro de la función renal durante un episodio de insuficiencia cardiaca aguda, entre los que destacan: edad avanzada, sexo masculino, insuficiencia renal crónica conocida, diabetes mellitus, antecedente de insuficiencia cardiaca, disminución significativa de la presión sistólica, fibrilación auricular, hiponatremia, disfunción diastólica, edema pulmonar, clase funcional NYHA (New York Heart Association), administración o dosis de diurético y bloqueadores de canales de calcio.1,6,11,13
Los factores de riesgo asociados independientemente con la aparición de lesión renal aguda en nuestra población fueron: la administración de inotrópico durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda con OR de 5.0 (IC95% 0.98-26.6, p = 0.05) y el diagnóstico previo de enfermedad renal crónica con OR de 18 (IC95% 3.6-102.2, p < 0.01). Estos hallazgos correlacionan parcialmente con lo reportado por otros investigadores. En el metanálisis de Damman y su grupo que incluyó 28 estudios con un total de 49,890 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, los factores de riesgo del empeoramiento de la función renal fueron: el deterioro previo de la función renal con HR (cociente de riesgo) de 2.1 (1.7-2.6, p < 0.01), hipertensión arterial con HR de 1.3 (1.08-1.7; p < 0.01), diabetes mellitus con HR de 1.2 (1.1-1.6; p < 0.01) y la administración de diuréticos con HR de 1.5 (1.07-2.1; p < 0.01). Al igual que en el metanálisis de Damman y colaboradores, el deterioro de la función renal previo fue el factor de riesgo más importante de la aparición de lesión renal aguda en nuestra población.11 En este sentido, la prevalencia de enfermedad renal crónica previa en nuestra población fue de 26.9%, que se encuentra dentro del rango de 20-67% reportado en otros estudios.3,12 En su metanálisis Damman y colaboradores reportaron prevalencia de 32% de manera global en los pacientes con insuficiencia cardiaca, de 49% en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda y de 53% en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.11
La administración de inotrópico fue el otro factor de riesgo independientemente asociado con la aparición de lesión renal aguda en nuestra población. Sin embargo, este factor no lo han estudiado y reportado otros investigadores. Esta asociación observada en nuestro estudio podría explicarse por el hecho de que la administración de inotrópico durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda traduce en realidad un episodio de insuficiencia cardiaca aguda más grave, con mayores consecuencias sistémicas que incluyen el deterioro de la función renal.
En nuestra población 50% de los pacientes con lesión renal aguda tuvo recuperación de la función renal. Hace poco se evaluó el efecto de la función renal (deterioro, mejoría), la evolución de la lesión renal aguda (transitoria, persistente) y el contexto en el que aparece la lesión renal aguda (al ingreso, durante el tratamiento, durante el seguimiento crónico) en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda; se observó que la aparición de lesión renal aguda en el contexto de síntomas y signos persistentes de congestión pulmonar más hipotensión arterial sistólica se relaciona con peor pronóstico.14,15 Krishnamoorthy y colaboradores reportaron que la lesión renal aguda persistente se asocia con mayor readmisión hospitalaria por todas las causas y mayor mortalidad a 90 días.16 La mayor parte de los factores asociados con el deterioro de la función renal como cambios hemodinámicos, de volumen, presión arterial, administración de medicamentos nefrotóxicos, etc. constituyen factores modificables y prevenibles, por lo que, en realidad, el carácter transitorio de un episodio de lesión renal aguda es quizá el reflejo de la intervención y modificación de estos factores. En este sentido, es importante la detección oportuna de estos factores y la intervención temprana en los pacientes con lesión renal aguda a fin de mejorar la evolución del episodio de lesión renal aguda y el pronóstico de los pacientes.
La estancia hospitalaria fue de 8 ± 8 días y la mortalidad de 9% (n = 6) en nuestra población; esta última fue ligeramente mayor a lo reportado en los grandes registros de insuficiencia cardiaca americano y europeo con mortalidad de 4 y 7%, respectivamente.3,5
Asimismo, la estancia hospitalaria (9 ± 10 vs 7 ± 5, p = 0.17) y la mortalidad (11.5 vs 6.5%, p = 0.50) fueron mayores en los pacientes con lesión renal aguda vs sin lesión renal aguda, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas debido al bajo poder estadístico de nuestro estudio para valorar estos desenlaces. En este sentido, se ha demostrado contundentemente el efecto negativo del deterioro previo de la función renal y del deterioro de la función renal durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda, que tienen efecto negativo en la estancia hospitalaria con mayores ingresos a la unidad de cuidados intensivos, requerimiento de ventilación mecánica, aumento de la morbilidad y mortalidad, reingreso hospitalario y necesidad de reanimación cardiopulmonar.8,17 Asimismo, la lesión renal aguda es un factor de riesgo independiente de mortalidad a un año en pacientes con insuficiencia cardiaca.5,18 Damman y su grupo reportaron que la mortalidad fue mayor en los pacientes con deterioro previo de la función renal vs sin deterioro de la misma (16 vs 11%) y se asoció con mayor riesgo de muerte con OR de 2.39 (2.2-2.5, p < 0.01) en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. La mortalidad también fue mayor en los pacientes con deterioro de la función renal durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda vs los pacientes que no lo tuvieron (36 vs 32%) y se asoció con mayor riesgo de muerte con OR de 1.75 (1.4-2.0, p < 0.01) en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda.11
En relación con las debilidades de nuestro estudio destaca el reducido tamaño de muestra que nos impide la valoración de desenlaces importantes, como mortalidad y el análisis de subgrupos.
CONCLUSIÓN
La lesión renal aguda fue una complicación frecuente en los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda en nuestra población. Las características clínicas de los pacientes al ingreso hospitalario y la evaluación de las características del episodio de insuficiencia cardiaca aguda pueden ser útiles para la identificación de pacientes con riesgo de lesión renal aguda. El requerimiento de inotrópico, como expresión de la gravedad de la insuficiencia cardiaca y el antecedente de enfermedad renal crónica fueron los factores independientemente asociados con la aparición de lesión renal aguda. Al parecer, el daño renal agudo tuvo efecto negativo en el pronóstico de los pacientes con mayor estancia hospitalaria y mortalidad, lo que deberá corroborarse en una cohorte con mayor número de pacientes.
