ANTECEDENTES

La enfermedad tromboembólica venosa es un grave problema de salud pública potencialmente prevenible que incluye en sus manifestaciones agudas la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar.

Tiene incidencia de alrededor de 1 por 1000 adultos y se estima que el embolismo pulmonar es responsable de 5 a 10% de las muertes intrahospitalarias.¹

Anderson y colaboradores estimaron el número de pacientes hospitalizados con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa de acuerdo con los criterios del Seventh American College of Chest Physicians ACCP Consensus Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy guidelines for VTE. De los egresos evaluados por esos autores, 7,786,390 20% fueron quirúrgicos y de ellos 44% tenía bajo riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, 15, 24 y 17% tuvieron riesgo moderado, alto y muy alto de enfermedad tromboembólica venosa, respectivamente. De los 15,161,586 pacientes con curación, 7,742,419 51% cumplieron algún criterio de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa.²

En México, nuestro grupo de trabajo evaluó el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes con enfermedad aguda desde su llegada al servicio de urgencias. Se incluyeron 1980 pacientes al estudio. El promedio de edad fue de 58.5 años; 920 hombres y 1060 mujeres; 970 pacientes tenían más de 60 años de edad. Más de 80% de los pacientes al momento de ingresar a urgencias tiene por lo menos dos factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y más de 70% tiene riesgo alto de padecerla.³

La evaluación desde el momento de la admisión hospitalaria se recomienda como la mejor práctica clínica.^4,5

La tromboprofilaxis adecuada puede reducir el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa entre 30 y 65%; sin embargo, a pesar de la existencia de guías de práctica clínica internacionales, las medidas efectivas en pacientes hospitalizados se reportan en sólo alrededor de 40% de los casos.^6,7

Cohen y colaboradores evaluaron la prevalencia de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes hospitalizados y determinaron la proporción de los sujetos con riesgo alto y tromboprofilaxis efectiva. El estudio evaluó a 68,183 pacientes. Con base en los criterios recomendados por la ACCP se consideró que 35,329 pacientes tenían riesgo de enfermedad tromboembólica venosa 19,842 del grupo quirúrgico y 15,487 del grupo médico. De los pacientes quirúrgicos en riesgo, 11,613 58.5% recibieron tromboprofilaxis efectiva vs 6119 39.5% del grupo médico con riesgo. Concluyeron que, a pesar del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, en los pacientes hospitalizados la administración de tromboprofilaxis efectiva es baja.⁸

Goldhaber y su grupo reportaron un estudio que incluyó 5451 enfermos hospitalizados 2892 mujeres y 2559 hombres en quienes encontraron 2726 con diagnóstico de trombosis venosa profunda confirmada por ultrasonografía. Sólo 1147 42% recibieron tromboprofilaxis en los 30 días previos al diagnóstico.⁹ En México, Martínez-Zubieta reportó los resultados del estudio ENDORSE II, cuyo objetivo fue evaluar a los enfermos con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y el número de ellos que recibió profilaxis. Se analizaron las encuestas de 1627 enfermos, de ellos 715 43.9% fueron quirúrgicos y 912 56.1% pacientes con curación médica. De acuerdo con las guías de la ACCP, 625 enfermos 38% tuvieron riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y sólo 296 47% recibieron profilaxis efectiva; de los 308 enfermos quirúrgicos con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa sólo 179 la recibieron 58%, mientras que de los 317 del grupo médico únicamente en 117 37% se prescribió tromboprofilaxis efectiva. La conclusión es la existencia de pacientes hospitalizados con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, pero baja utilización de tromboprofilaxis efectiva.¹⁰

La falta de tromboprofilaxis efectiva en pacientes hospitalizados puede ser multifactorial, este trabajo revisa su prescripción y posibles causas de la omisión en pacientes hospitalizados.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio descriptivo, transversal y no probabilístico de recolección de datos por cuestionario y presentación de resultados a través de estadística descriptiva, en el que de septiembre a noviembre de 2016 se realizaron 804 encuestas entre médicos residentes, adscritos y jefes de servicio de las áreas de Medicina Interna, Cirugía General, Terapia Intensiva y Urgencias de siete hospitales de la Ciudad de México pertenecientes al Sistema Nacional de Salud cinco del Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS] y dos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado [ISSSTE].

A través de la encuesta se realizaron preguntas claras y concretas, presentadas en orden rígido y preestablecido, sin lugar a alterarse, lo que generó respuestas cortas y se obtuvo información relativa a la prescripción de tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados.

Se cuestionó principalmente acerca de la utilidad de la tromboprofilaxis, el tipo de medidas utilizadas farmacológicas y no farmacológicas, duración de su aplicación, existencia de políticas propias del hospital para la prescripción de tromboprofilaxis, así como edad del médico, categoría institucional e interés por esta medida.

RESULTADOS

Se aplicó encuesta a 556 médicos adscritos, 14 jefes de servicio y 234 residentes Cuadro 1 de siete hospitales de la Ciudad de México pertenecientes al sistema de salud gubernamental 5 del IMSS y 2 del ISSSTE.

Cuadro 1 Categoría institucional de los médicos 

El número de médicos y sus servicios se muestran en la Figura 1. Se incluyeron Unidad de Cuidados Intensivos 38 médicos, Medicina Interna 234, Cirugía 252 y Urgencias 280. La edad promedio de los médicos fue de 36 años Cuadro 2.

Figura 1 Número de médicos encuestados por servicio. 

Cuadro 2 Promedio de edad de los médicos por servicio 

Ante la pregunta: ¿Su hospital cuenta con un programa de tromboprofilaxis? El 30% de los médicos 241 refirieron que sí cuentan con un programa de tromboprofilaxis hospitalario, 45% 362 respondió que no y 25% 201 lo desconoce Figura 2 .

Figura 2 Respuestas a la pregunta: ¿Su hospital cuenta con un programa de tromboprofilaxis? 

Preguntamos ¿Cómo considera la tromboprofilaxis? Es considerada segura por 785 médicos 97.7%, innecesaria por 2 0.2%, costosa para 6 médicos 0.7% y 10 médicos 1.2% la consideran riesgosa Figura 3 .

Figura 3 Respuestas a la pregunta: ¿Cómo considera la tromboprofilaxis? 

También preguntamos ¿Prescribe tromboprofilaxis a sus pacientes? A lo que 772 96% respondieron que sí y 32 4% no.

De los 772 médicos que respondieron que sí prescriben tromboprofilaxis, 568 73.6% utilizan alguna escala clínica de previsión de enfermedad tromboembólica para indicar el tipo de tratamiento y 204 26.4% basan el tratamiento en su experiencia.

En relación con las medidas mecánicas utilizadas 43.78% 338 médicos refieren recomendar medias elásticas, 53.2% 411 prescribe vendaje y 2.9% 23, compresión neumática.

La heparina de bajo peso molecular es la medida farmacológica de primera elección en 548 médicos 71%, mientras la aspirina lo es en 139 18%, clopidogrel en 54 6.9%, warfarina en 14 1.8%, heparina no fraccionada en 11 1.4% y 6 0.7% administran anticoagulantes orales de nueva generación Figura 4.

Figura 4 Respuestas a la pregunta: ¿Qué tipo de fármaco recomienda para tromboprofilaxis? 

En relación con las dosis, la aspirina se recomienda de 75-300 mg/día, el clopidogrel de 75 a 150 mg/día. Respecto de los anticoagulantes orales clásicos de acuerdo con INR, la dosis de heparina de bajo peso molecular es de 40 a 60 mg/24 horas y la heparina no fraccionada de 3000 a 5000 U/día.

Al cuestionarles por cuánto tiempo administran tromboprofilaxis, 52 6.7% médicos especificaron que de 10 a 14 días, 35 4.4% durante un mes, 438 56.7% la duración del internamiento, 140 18.1% según la enfermedad y 107 13.9% no contestaron Figura 5.

Figura 5 Respuestas a la pregunta: ¿Por cuánto tiempo administra la tromboprofilaxis? 

DISCUSIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa es un problema de salud pública potencialmente prevenible en pacientes hospitalizados. Sus complicaciones pueden ocasionar extensión en los días de estancia, discapacidad prolongada, incremento en los costos de atención y muerte. Sin embargo, a pesar de contar con evidencia fuerte de los beneficios de administrar tromboprofilaxis, muchos pacientes no la reciben de manera óptima.¹¹

Los resultados de la encuesta muestran que la tromboprofilaxis es considerada segura por 97.7% de los médicos; sin embargo, el hecho que 18 médicos especialistas o en formación la consideren innecesaria, costosa o riesgosa se refleja en que 4% de los entrevistados no prescribe tromboprofilaxis. Esta conducta también se observa en otras entidades. Deheinzelin y colaboradores evaluaron la prescripción de tromboprofilaxis adecuada en pacientes hospitalizados en cuatro hospitales de Sao Paulo, Brasil. Recabaron información relacionada con factores de riesgo y prescripción de medidas farmacológicas y no farmacológicas en 1454 pacientes elegidos de manera aleatoria 589 quirúrgicos y 865 médicos. De acuerdo con la escala de Caprini, 29% de los pacientes con riesgo alto de enfermedad tromboembólica venosa no recibieron ningún tipo de tromboprofilaxis.¹²

Dentali y su grupo evaluaron los efectos de la tromboprofilaxis en la incidencia de embolismo pulmonar sintomático, embolismo pulmonar fatal, trombosis venosa profunda, todas las causas de mortalidad y sangrado mayor en 19,958 pacientes. Durante el estudio los pacientes tuvieron reducción significativa en la incidencia de embolismo pulmonar, reducción no significativa de trombosis venosa profunda, incremento no significativo de sangrado mayor y ningún efecto en las causas totales de mortalidad, lo que refuerza la seguridad y eficacia del procedimiento.¹³

Själander publicó un metanálisis que confirmó que la profilaxis con anticoagulantes previene aproximadamente la mitad de los eventos tromboembólicos esperados.¹⁴

Son varias las intervenciones recomendadas como profilaxis venosa. Se incluyen dispositivos mecánicos medias de compresión graduada, compresión neumática intermitente y agentes farmacológicos, como heparinas, fondaparinux y anticoagulantes de nueva generación.

La encuesta se realizó entre médicos que laboran en instituciones públicas y refleja el uso de los recursos que tienen a la mano. La mayoría de ellos 53.2% prescribe vendaje compresivo y 43.8% refiere recomendar medias elásticas.

La utilidad del vendaje compresivo usualmente colocado en las instituciones es controvertida y nosotros preferimos no recomendarlo. Asimismo, la efectividad de las medias de compresión graduada se ha demostrado a través del tiempo. Una revisión sistemática de 15 estudios con distribución al azar demostró reducir en 64% el riesgo relativo RR en pacientes de cirugía general. Esta reducción mejoró aún más cuando se combinó con tromboprofilaxis farmacológica.¹⁵

Una revisión Cochrane de 11 estudios incluyó alrededor de 7000 pacientes en quienes se comparó compresión mecánica vs combinación de métodos mecánicos y farmacológicos. El método combinado fue mejor que cualquier método mecánico solo para reducir la trombosis venosa profunda en 1 vs 4% OR = 0.43; IC95%, 0.24-0.76 y embolismo pulmonar sintomático en 1vs3% OR = 0.39; IC95%, 0.25-0.63. Además, el modo combinado fue mejor que cualquier método farmacológico solo para reducir trombosis venosa profunda 0.65vs4.2%; OR = 0.16; IC95%, 0.07-0.34.¹⁶

La heparina de bajo peso molecular es la medida farmacológica de primera elección en 71%, mientras que la minoría prescribe los nuevos anticoagulantes.

Por lo menos tres nuevos anticoagulantes orales rivaroxabán, dabigatrán y apixabán han demostrado ser efectivos y seguros para tromboprofilaxis después del reemplazo total de cadera, rodilla y como medida preventiva en pacientes no quirúrgicos.¹⁷ El bajo porcentaje en su prescripción puede deberse a la posibilidad de acceso institucional o a la oportunidad institucional y personal de capacitarse en sus beneficios.

La duración de la tromboprofilaxis es un tema delicado. En nuestra encuesta la respuesta más frecuente 56.7% fue que se otorga sólo durante la hospitalización, mientras que 18.1% la administra de acuerdo con la enfermedad. Es probable que en estos casos el médico no considere la posibilidad de trombosis fuera del hospital y, por ello, no continúe la protección.

Amin y colaboradores evaluaron los expedientes de pacientes posoperados de cirugía ortopédica o abdominal con riesgo de enfermedad tromboembólica venosa sin contraindicación para tromboprofilaxis egresados de 2005 a diciembre de 2007. Se eligieron para análisis 14,009 pacientes. Sólo 27.9% de los 10,698 pacientes con cirugía abdominal recibieron anticoagulación en el hospital. De los pacientes con cirugía ortopédica, 91.1% recibió anticoagulante hospitalario. Al egreso, sólo en 1.2% de los pacientes con cirugía abdominal se continuó durante 30 días la prescripción de tromboprofilaxis, mientras que en 54.4% del grupo de pacientes con cirugía ortopédica se continuó la profilaxis durante 30 días más posterior al egreso.¹⁸

CONCLUSIONES

La enfermedad tromboembólica venosa es potencialmente prevenible; sin embargo, es evidente la subutilización de tromboprofilaxis efectiva, por lo que es necesario reforzar la capacitación relacionada con indicaciones, fármacos disponibles, dosis y duración.