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ANTECEDENTES
La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 DM2 en México es de alrededor de 9.1%;1 en los derechohabientes del IMSS vivir en la zona Norte Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo León, Sonora, Tamaulipas se ha considerado factor de riesgo de diabetes mellitus tipo 2.2 Esta prevalencia la coloca como una de las causas más frecuentes de consulta y hospitalización en cualquier servicio de salud. La hospitalización por hipoglucemias en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 no se ha documentado de manera amplia en este país.
La información que hay en México acerca de hipoglucemia en diabetes mellitus tipo 2 es escasa, una de ellas, que se publicó en la agencia de noticias Notimex, señala que en un periodo de dos meses último bimestre de 2009 se atendieron 85 casos de hipoglucemia en un solo turno del servicio de Urgencias del Hospital General Regional HGR núm. 46 del Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS en Guadalajara; no anotan el universo de los pacientes atendidos ni las causas de hipoglucemia, sólo destaca que el ayuno prolongado y la hipertensión eran frecuentes acompañantes de la hipoglucemia. Derivado también de esta serie de pacientes los signos acompañantes más frecuentes fueron palidez en 99%, diaforesis en 68%, afasia en 45%, desorientación en 29%, parestesias en 26% y ansiedad en 23.5%. El 19% llegó en coma y 12% en estupor.3 En otra publicación, que abarcó un periodo de seis meses, Membreño informó que 8 de 147 5% pacientes hospitalizados con diabetes mellitus tipo 2 en el Hospital General Regional núm. 20 del IMSS tuvieron hipoglucemia, sin señalar las causas ni las características clínico-epidemiológicas de los pacientes.4 En el Boletín Epidemiológico Diabetes Mellitus Tipo 2 Primer Trimestre 2013, de 5020 hospitalizaciones por esta enfermedad, 326 6.5% correspondieron a hipoglucemia, sólo después de necrobiosis, estado hiperosmolar y cetoacidosis.5
En el Hospital General Regional núm. 66 HGR 66 del Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, durante el periodo comprendido de enero de 2009 a agosto de 2011 egresaron 547 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, 221 40% del sexo masculino y 326 60% del sexo femenino. En ese mismo periodo, egresaron 125 pacientes con diagnóstico de hipoglucemia remitida, lo que representó 23% de los 547 egresos. De los 125 casos de hipoglucemia, 51 41% correspondieron a pacientes mayores de 70 años; 88 70% a mayores de 60 años y 111 89% fueron mayores de 50 años, lo que pone de manifiesto que es un problema de pacientes adultos mayores.6
El objetivo de este estudio fue identificar las características clínicas y de laboratorio asociadas con hipoglucemia grave en pacientes consecutivos con hipoglucemia grave y azoados normales.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes diabéticos tipo 2 consecutivos que ingresaron al servicio de Medicina Interna del Hospital Regional núm. 66 del IMSS con diagnóstico de hipoglucemia grave sin diagnóstico previo de nefropatía y con azoados normales creatinina sérica menor de 1.2 mg/dL durante el periodo comprendido del 11 de agosto de 2011 al 31 de mayo de 2013. Para el diagnóstico de hipoglucemia grave se tomaron los criterios de la Asociación Americana de Diabetes,7 que consideran hipoglucemia grave cuando la concentración de glucosa es menor de 70 mg/dL y que sea necesaria la ayuda de alguna persona para que el paciente reciba atención médica. Se excluyeron los pacientes con diagnóstico establecido de insuficiencia renal crónica y los sujetos cuyas concentraciones de creatinina sérica fueran mayores de 1.2 mg/dL. Se realizó historia clínica completa, con insistencia en el tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 2, tratamiento hipoglucemiante prescrito, comorbilidades y síntomas acompañantes al episodio de hipoglucemia. Se realizó depuración de creatinina en orina de 24 horas, para estadificar el grado de función renal según la clasificación de KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes.8
RESULTADOS
El Hospital General Regional núm. 66 atiende pacientes derivados de tres clínicas de medicina familiar, mismas que atendían, durante el periodo de estudio, 39,395 diabéticos tipo 2; en ese lapso ingresaron 234 pacientes con hipoglucemia grave, que representaron 0.6% del total de diabéticos tipo 2 o incidencia acumulada de 3.29 casos por 1000 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 por año. Del total de pacientes con hipoglucemia, sólo 21 9% tuvieron concentraciones normales de creatinina sérica y no se consideraba que padecieran insuficiencia renal Figura 1. De los 21 pacientes, 13 correspondieron al sexo femenino 62%. El promedio de edad fue de 64.76 años, con extremos de 42 a 84 años. Por grupos de edad, 4 19% tenían entre 40 y 50 años, 4 19% entre 50 y 60 años, 6 29% entre 60 y 70 años y 7 33% eran mayores de 70 años Figura 2.
Figura 1 Procedencia de los pacientes con hipoglucemia y azoados normales atendidos en el Hospital General Regional núm. 66.
Por tiempo de evolución de la diabetes mellitus tipo 2, 6 29% pacientes tenían menos de 5 años, 8 38% entre 5 y 10 años y 7 33% más de 10 años Figura 3. El promedio de evolución de la diabetes mellitus tipo 2 fue de 9.6 años, con límites de 1 a 20 años. Del total de pacientes, 3 recibían sólo insulina 14%, 7 recibían insulina más hipoglucemiante oral 33% y 11 recibían sólo hipoglucemiantes orales 53%. Dos pacientes que recibían rosiglitazona lo hacían en combinación con insulina; 15 pacientes recibían glibenclamida 71%, de los que 4 también recibían insulina 19% y 8 en combinación con metformina 38%. Cuatro pacientes no tenían comorbilidades 19%; 15 tenían hipertensión arterial como comorbilidad 71% y tres pacientes padecían neoplasia un adenocarcinoma, un carcinoma gástrico y un carcinoma esofágico. Once pacientes 52% ingresaron a urgencias con pérdida del estado de alerta, cinco con desorientación 24%, cuatro con trastornos de la conducta 19% y uno con dislalia 5%. El Cuadro 1 muestra la categoría KDIGO en los 21 pacientes según el resultado de depuración de creatinina en orina de 24 horas, donde se evidencia que 15 de 21 71% pacientes tenían un grado avanzado de deterioro en la función renal a pesar de azoados normales.
DISCUSIÓN
Las observaciones empíricas que compartimos de los casos de hipoglucemia grave en pacientes diabéticos con azoados normales atendidos en el Hospital General Regional núm. 66 permiten concluir que la mayor parte de ellos se deben a que continúan con glibenclamida como tratamiento, cuando ya padecen insuficiencia renal crónica, lo que los coloca en grave riesgo de hipoglucemia, como se señala desde la modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria9 y en la Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010 Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus, publicada el 23 de noviembre de 2010 en el Diario Oficial de la Federación.10 Por tanto, es recomendable insistir que en los pacientes mayores de 50 años y con más de 10 años de padecer diabetes mellitus tipo 2 se considere a la insulina el tratamiento de elección, con dosis basada de acuerdo con el grado de funcionamiento renal, por lo que resulta imprescindible realizar estudio de depuración de creatinina en orina de 24 horas en todos los pacientes diabéticos tipo 2 desde el primer nivel de atención, como bien recomienda la Guía de Práctica Clínica. Diagnóstico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención11 y no queda bien asentado en la guía de práctica clínica del IMSS ni en la de CENETEC, que recomiendan la estimación de la función renal por medio de la inexacta fórmula de Cockcroft-Gault.12,13 La Guía para adultos mayores vulnerables no anota la obligatoriedad de determinar la depuración de creatinina en orina de 24 horas, pero señala muy bien el riesgo de padecer hipoglucemia con sulfonilureas en el grupo de adultos mayores;14 esta guía también señala que la hipoglucemia es un problema sumamente prevalente, poco reconocido y de consecuencias graves. Las sulfonilureas deben evitarse como tratamiento en este tipo de pacientes, porque con funciones renales alteradas los riesgos de que ocurra hipoglucemia son muy altos. El detrimento que estos eventos de hipoglucemia tienen en la calidad de vida ya se ha demostrado,15-17 además de que los eventos de hipoglucemia son un claro factor asociado con la aparición de demencias o deterioro en la cognición de los pacientes.18-21 También está documentado el incremento en los costos de atención,22,23 porque los cuadros de hipoglucemia son motivo frecuente de atención en urgencias y de hospitalización, de eventos que podrían haberse evitado. En teoría, todos los casos de hipoglucemia son evitables, por lo que hay que llevar a cabo estrategias que disminuyan la hipoglucemia como causa de hospitalización.
La información aquí presentada se ha compartido con cada médico familiar de las unidades de Medicina Familiar 48, 64 y 65 del IMSS con el fin de que determinen qué pacientes tienen riesgo de hipoglucemia para que inmediatamente se suspenda glibenclamida y se realicen los exámenes correspondientes para determinar el grado de nefropatía y las diversas opciones de tratamiento diferentes de glibenclamida. Se espera que esta intervención reduzca la tasa de atenciones y hospitalizaciones por hipoglucemia en el Hospital General Regional núm. 66 porque, se reitera, la prevención es potencial.
Contar con depuración de creatinina hace más personalizada la decisión de cuál tratamiento elegir, lo que seguramente dará más calidad de atención que seguir a ciegas las llamadas metas, en ocasiones mucho más peligrosas que un descontrol tolerable.
