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ANTECEDENTES
Muchos de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidados intensivos es por el requerimiento de apoyo respiratorio por insuficiencia respiratoria aguda, que puede ser consecuencia de neumonía aguda grave, neumonías adquiridas en el hospital, broncoaspiración, estados de choque, insuficiencia cardiaca aguda, descompensación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y diversas enfermedades que requieren cuidados críticos, por lo que la ventilación mecánica es una herramienta clave en la atención de estos pacientes.1,2
Es recomendable comenzar las medidas de retiro de la ventilación y posteriormente, de estar en condiciones el enfermo, realizar la extubación, estas medidas se inician una vez que la causa patológica que originó la necesidad del apoyo ventilatorio invasivo se ha resuelto, lo anterior es transcendental debido a que según algunas estimaciones este proceso de retiro puede llevar hasta 40% del tiempo que permanece el paciente en ventilación mecánica.
Algunos trabajos demostraron que prolongar la ventilación mecánica puede acarrear complicaciones para el paciente, que repercuten en su estado clínico y en costos hospitalarios.2-4
Al proceso donde comienza el retiro progresivo y evaluación de la función respiratoria se le ha llamado de diferentes formas: destete, retiro, liberación o por algunos, el anglicismo weaning.
Se le llama destete sencillo o simple cuando se tiene éxito en la primera prueba de weaning y los pacientes se extuban sin dificultad. Se entiende por destete difícil cuando se requieren menos de siete días y tres ensayos para poder extubar a los pacientes. Y hablamos de destete prolongado en los pacientes que requieren más de una semana para poder ser extubados.5,6
La extubación exitosa ocurre cuando el paciente es separado del respirador por más de 48 horas. La extubación fallida o falla de la extubación es la incapacidad de respirar espontáneamente en las primeras 48 horas después del retiro de la vía aérea artificial y el paciente es incapaz de mantener una vía aérea permeable.2,5
La extubación fallida ocurre incluso en 20% de los pacientes de las unidades de cuidados intensivos, y esta falla de procedimiento está acompañada de un efecto importante en la evolución y sobre todo en la mortalidad, que se incrementa en 25 a 50%.6-8
Tomando en cuenta el efecto de la mortalidad en los pacientes con fracaso en la extubación, los días de estancia en una unidad de cuidados intensivos, así como las complicaciones asociadas con esta enfermedad, es importante conocer el porcentaje de extubación fallida en cada unidad de cuidados críticos para poder identificar las características de los pacientes que pueden tener fracaso y evitar que repercuta en la morbilidad y mortalidad y en altos costos a la institución de salud.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio analítico, observacional, transversal, en el que se incluyeron los expedientes de pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital Regional 1° de Octubre del ISSSTE, del periodo del 1 marzo de 2014 al 28 febrero de 2015.
Nuestro cálculo de muestra fue de 146 expedientes, los cuales se eligieron de manera consecutiva, estos expedientes contaban con registro de extubación fallida o "reintubación" y cumplieron los criterios de inclusión: derechohabientes al ISSSTE, uno y otro sexo, edad de 18 a 85 años, ventilación mecánica invasiva >24 h y que fueron extubados después de una prueba de ventilación espontánea exitosa. Todos los datos se registraron en una hoja de cálculo de Excel.
Se usó estadística descriptiva de la población estudiada. Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central con su respectiva medida de dispersión. Para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas, proporciones o porcentajes e intervalos de confianza de 95% y un valor de p<0.05 se consideró estadísticamente significativo. También se realizó un análisis estratificado y se calculó la razón de momios para la prevalencia. El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS versión 2010.
RESULTADOS
Se incluyeron 146 expedientes que reunieron los criterios de inclusión, de éstos, 74 (51%) fueron del sexo femenino, la edad promedio fue de 56 años y el grupo de edad con más casos fue el de 60 años o más con un total de 52 (36%). La indicación de la ventilación mecánica de los pacientes incluidos fueron por estado de choque en 44 casos (30%) y pacientes posquirúrgicos 40 casos (27%) como las indicaciones principales. La duración de ventilación mecánica varió de 2 a 20 días con media de 7.5 días. En la variable de índice de masa corporal el sobrepeso representó el mayor número de casos con 54 (38%), 48 pacientes (33%) tenían peso adecuado y 42 pacientes (29%) eran obesos. El tipo de sedante durante la ventilación mecánica que más se indicó fue el midazolam en 86 pacientes (59%). Respecto al objetivo principal de nuestro estudio se encontró un porcentaje de extubación fallida de 18% (Cuadro 1).
En el desglose de los grupos de acuerdo con el resultado de extubación se obtuvieron dos grupos: grupo de falla en el retiro y grupo de éxito, en los valores sociodemográficos se puede observar que la media de edad de los pacientes que tuvieron falla fue de 51 años y se encontró que los pacientes de 58 años tuvieron mayor éxito en el retiro. Ambos encontrados en el intervalo de 51 a 60 años, sin valor estadístico; sin embargo, la obesidad, con porcentaje de 46% de extubación fallida, representó un valor estadísticamente significativo (p=0.03). Cuadro 2.
Prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov: * media, ** t de Student, χ2 Nivel de significación: p<0.05.
Cuadro 2 Comparación de grupos: variables sociodemográficas
En cuanto a las variables clínicas que se analizaron, encontramos que la duración de la ventilación mecánica en el grupo que tuvo falla en el retiro se encontró un intervalo de 4 a 14 días con media de 9 días, en comparación con el grupo de éxito en el que se obtuvo un intervalo de 4 a 10 con media de 7 días (p=0.01). Se encontraron cuatro pacientes (15%) con acidosis metabólica en el grupo de falla y cuatro pacientes (3%) en el grupo de éxito (p=0.03) con valor estadísticamente significativo (Cuadro 3).
Prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov: ** t de Student, χ 2 nivel significativo: p<0.05.
Cuadro 3 Comparación de grupos: características clínicas
En cuanto a los predictores para el retiro de la ventilación que se incluyeron no se encontró valor estadísticamente significativo. Al comparar los grupos de falla y éxito con los tipos de sedante, se encontró mayor porcentaje en los que recibieron sedación con midazolam con porcentaje de falla de 85% con valor estadísticamente significativo (p=0.002). Cuadro 4
Prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov: t de Student, χ 2 nivel de significación: p<0.05.
Cuadro 4 Comparación de grupos: tipo de sedante
En cuanto a la indicación de ventilación mecánica los pacientes con deterioro neurológico tuvieron el mayor porcentaje de extubación fallida (54%). Cuadro 5.
Prueba de normalidad Kolmogorov-Smirnov: ** t de Student, χ 2 Nivel de significación: p<0.05.
Cuadro 5 Comparación de grupos: indicación de la ventilación mecánica
Se estimó el riesgo de extubación fallida mediante la razón para riesgo de prevalencia, y resultaron estadísticamente significativos los siguientes: factor de riesgo de extubación fallida, el midazolam se encontró con OR de 4.8 (IC95%: 1.56-14.8, p=0.002) y propofol como factor de protección con OR de 0.208 (IC95% 0.068-0.639, p=0.02). Los pacientes con obesidad obtuvieron OR 2.5 (IC95%: 1.07-6.16, p=0.03) y los pacientes en los que la indicación de la ventilación mecánica fue deterioro neurológico se obtuvo OR 6 (IC95%: 3.14-11.8, p=0.001). Cuadro 6.
DISCUSIÓN
La extubación fallida se define como el requerimiento de ventilación mecánica en las 48 horas posteriores a la extubación.
En diversos estudios se han reportado porcentajes de falla en el retiro de ventilador de 10 a 20%, en nuestro estudio se obtuvo un porcentaje de extubación fallida de 18%, que es similar a lo reportado en la bibliografía.6
En nuestro estudio incluimos la indicación de apoyo ventilatorio invasivo y observamos que el estado de choque y posquirúrgico fueron las principales causas, mientras que en el estudio de Thille y colaboradores8 reportan a la insuficiencia respiratoria y al estado de choque como sus primeras causas, coincidiendo sólo con el estado de choque entre las dos primeras causas de apoyo ventilatorio.
El tiempo de intubación y de ventilación mecánica que reportamos en este estudio tuvo duración media de 7.5 días, mayor al reportado porque estudios clínicos reportan entre 4.5 y 5 días en promedio.4,8 Estos estudios tuvieron protocolo de reducción diaria y valoración de objetivos en el manejo de sedación optimizando la analgesia, práctica no tan común en nuestra unidad.
En nuestro grupo de pacientes con extubación fallida o falla en el retiro los días de ventilación mecánica se mantuvieron con media de 9 días, en comparación con el grupo de pacientes de extubación exitosa con media de 7 días, representando un grupo con mayor tiempo de la ventilación, lo que coincide con el trabajo de Artime y su grupo, en el que se asocia el mayor tiempo de ventilación mecánica con falla del retiro.3 En ese mismo estudio Artime y su grupo reportan las alteraciones metabólicas como una variable con valor estadísticamente significativo en los pacientes que fallaron en el retiro, lo que coincide con nuestro estudio en el que reportamos la acidosis metabólica con valor estadísticamente significativo en los pacientes con falla en el retiro.
Los predictores para retiro de la ventilación mecánica, como el índice de respiración superficial (F/Vt) y la prueba de fuga, en nuestro estudio no fueron significativos al momento de evaluar los grupos que tuvieron extubación fallida, lo que corresponde con la bibliografía; sin embargo, aportan un valor de orientación acerca de las anormalidades respiratorias que un paciente pudiera tener.5
Los signos vitales, como frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, la relación PaO2/FiO2 y la saturación de O2, así como el equilibrio hídrico acumulado al momento de la extubación, a pesar de ser reportados como criterios de inicio del retiro de la ventilación, en nuestro grupo de falla no representaron porcentajes estadísticamente significativos.
La sedación continua en la unidad de cuidados intensivos se reconoce como causa de riesgo de la extubación no exitosa, debido a que se asocia con complicaciones como debilidad y riesgo de delirio y más tiempo de ventilación mecánica, así como aumento de los costos institucionales originado por la mayor estancia en UCI,4 en nuestro análisis del grupo de falla, midazolam se prescribió en 85% de los pacientes con extubación fallida, con valor estadísticamente significativo de p=0.002.
Posteriormente en nuestro estudio se calculó el riesgo de prevalencia de extubación fallida, nuevamente el midazolam se encontró con OR 4.8 (IC95%: 1.56-14.8, p=0.002), lo que refuerza lo descrito en la bibliografía, como en el estudio de Kress y su grupo,4 que reportó la sedación como causa de retraso en la progresión de la extubación o su falla al momento de extubar al paciente. Sin embargo, encontramos al propofol como factor de protección contra la extubación fallida, lo que coincide con estudios publicados recientemente en los que las benzodiacepinas se asocian con mayor tiempo y complicaciones en estos pacientes.9
La obesidad también representó riesgo de prevalencia significativo estadísticamente OR 2.5 (IC95%: 1.07-6.16, p=0.03).
El deterioro neurológico como indicación de ventilación mecánica también tuvo un valor significativo de riesgo de prevalencia con OR 6 (IC95%: 3.14-11.8, p=0.001). La acidosis metabólica también tuvo resultado de OR 5.2 (IC95% 1.1-22.6, p=0.03).
En nuestro estudio la edad de los pacientes que tuvieron extubación fallida fue de 51±4 años sin tener significación estadística. El equilibrio de líquidos, como el índice PaO2/FiO2, representó factor de riesgo; sin embargo, su valor no resultó estadísticamente significativo.
CONCLUSIÓN
La frecuencia de extubación fallida en nuestra unidad de cuidados intensivos es de 18%, similar a lo reportado en la bibliografía.
Los principales factores de riesgo de prevalencia de extubación fallida son: sedación con midazolam, indicación de ventilación mecánica por deterioro neurológico, obesidad, tiempo de más de nueve días de ventilación mecánica y acidosis metabólica. Además, se encontró como factor protector contra extubación fallida la sedación con propofol. Los predictores para retiro de la ventilación, como el índice de Tobin (índice de respiración superficial) y la prueba de fuga no representaron valores significativos en el grupo de falla de retiro de la extubación.
