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ANTECEDENTES
El cáncer de tiroides representa más de 90% de todas las neoplasias endocrinas, pero sólo 1% de las neoplasias en general.1 El cáncer de tiroides diferenciado surge de las células foliculares y representa más de 90% de los casos de cáncer de tiroides diagnosticados; en este grupo el cáncer de tiroides papilar es el más común (90%), seguido por el cáncer de tiroides folicular (10%).2 El cáncer de tiroides diferenciado se trata inicialmente con cirugía (por ejemplo, tiroidectomía radical y estudio de ganglio centinela), seguido de terapia con yodo radiactivo en pacientes con riesgo sustancial de recurrencia.3 El seguimiento con ultrasonido de cuello y la medición de la concentración de tiroglobulina sérica posterior a estimulación con hormona estimulante de tiroides (TSH) recombinante o posterior al retiro de hormonas tiroideas ayuda a detectar enfermedad persistente o recurrente. Más de 85% de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado se presentan con enfermedad limitada y terminan libres de enfermedad después del tratamiento.4 No obstante, cerca de 10 a 15% de los pacientes con cáncer de tiroides tiene enfermedad recurrente e incluso 5% muestra metástasis a distancia al momento de la presentación. En 75% de los pacientes con enfermedad recurrente, la extensión de la enfermedad afecta los ganglios linfáticos del cuello.5 No hay ensayos clínicos controlados y aleatorizados que evalúen el tratamiento primario o el de las recurrencias.3 Los pacientes con enfermedad recurrente fuera del cuello usualmente se presentan con micro-metástasis en pulmón o infiltración ósea.5 Las metástasis cerebrales del cáncer de tiroides son raras, afectan sólo a 0.5 a 2.3% de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado.6-12 El pronóstico generalmente es adverso debido a sus altas tasas de morbilidad y mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio prospectivo observacional en el que se incluyeron pacientes atendidos en un centro de referencia de tercer nivel con cáncer de tiroides que requirieron consulta neurológica entre enero de 2010 y enero de 2016. Se describen las características demográficas y radiológicas, así como su pronóstico clínico. Se estudiaron las concentraciones séricas de tiroglubulina, TSH y anticuerpos anti-tiroglobulina, como se ha sugerido previamente.13
RESULTADOS
Durante el periodo establecido, 385 pacientes se diagnosticaron con cáncer de tiroides14 y 61 (16%) fueron referidos para evaluación neurológica. De ellos, a siete pacientes se les detectó metástasis cerebrales. Las características se describen en el Cuadro 1. La edad promedio al momento del diagnóstico fue de 59 años (límites: 50 y 72 años) con intervalo promedio entre el diagnóstico del cáncer de tiroides y las metástasis cerebrales de 16 meses (límites: 1-31 meses). Todos los pacientes tenían metástasis en otros sitios al momento de la detección de las metástasis cerebrales. Tres casos tenían metástasis cerebral única, de ellos, dos fueron aptos para resección quirúrgica seguida de radioterapia a cerebro completo. El diámetro máximo promedio fue de 40 mm (límites: 10-57 mm). La supervivencia promedio fue de 17 meses (límites: 1-58 meses). La mayoría de los pacientes falleció debido a complicaciones relacionadas con las metástasis cerebrales o con la enfermedad sistémica.
U: única; M: múltiple; RCC: radioterapia a cerebro completo; Qx: resección quirúrgica.
Cuadro 1 Características de siete pacientes con cáncer de tiroides y metástasis cerebrales
La tiroglobulina sérica de pacientes con metástasis cerebrales tuvo una concentración promedio de 8,087 ng/mL (límites: 1 16-25,551, rango intercuartil [RIC] 300-13,687), la tiroglubulina promedio en los pacientes con cáncer de tiroides y actividad sistémica fue de 210 (límites: 8.41,832; RIC 30-125) y en los sujetos con cáncer de tiroides sin actividad tumoral evidenciable, la tiroglubulina fue de 2.4 (límites: 0.2-47; RIC de 0.2-1).
DISCUSIÓN
Reportamos siete pacientes con cáncer de tiroides y metástasis cerebrales, la proporción mujer:hombre de la cohorte fue de 1:2.5, en contraste con la proporción general de 2-4:1 en pacientes con cáncer de tiroides.6,15 Algunos autores apoyan la noción de un riesgo relativo mayor para los hombres de padecer metástasis a distancia; después de revisar 131 casos reportados,6-8,11,16-29 incluidos nuestros siete pacientes (82 mujeres, 56 hombres), vemos que hay una proporción entre mujeres:hombres de 1.5:1, lo que pone en duda la teoría de una mayor proporción de metástasis cerebrales entre hombres. Las metástasis cerebrales en pacientes con cáncer de tiroides se han asociado con el género masculino, edad avanzada, tumores primarios voluminosos y evidencia de invasión extratiroidea con la aparición de metástasis distantes,15,16,18,30 además de ser factores independientes para predecir el pronóstico.31-34 Hay diversas escalas y herramientas para distinguir el riesgo bajo o alto de muerte por cáncer de tiroides,5,34-36 pero su análisis excede el alcance de este trabajo. El intervalo promedio entre el diagnóstico de cáncer de tiroides y metástasis cerebrales fue de 15.7 meses (intervalo: 1-31 meses), igual a otros reportados.17,18,25
La supervivencia media en pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de tiroides tratados en nuestro centro fue de 17 meses, mayor a algunos reportes,6 pero similar a otros.16,18,25 En términos histológicos, el cáncer de tiroides papilar bien diferenciado se encontró en cinco casos y en dos componente anaplásico (uno folicular y otro papilar). Los pacientes con carcinoma anaplásico tienen supervivencia diferente (en promedio 10 meses en comparación con los 20 meses en los bien diferenciados), en este estudio no se alcanzó significación estadística como lo reportado por otros.17 Las metástasis a hueso tuvieron un efecto negativo en la supervivencia (promedio 6.7 meses contra 25 meses en pacientes sin metástasis a hueso), igual a lo reportado.17
En nuestra serie, tres pacientes tuvieron metástasis cerebral única (43%), pero sólo dos se consideraron aptos para resección quirúrgica y radioterapia a cerebro completo. El otro paciente tenía un estado funcional muy deficiente. Anteriormente se pensaba que las metástasis cerebrales únicas eran raras,19 pero mientras más casos se han reportado se ha visto que se encuentran en 46% de los pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de tiroides.16
La cirugía, seguida de radioterapia a cerebro completo como tratamiento contra las metástasis cerebrales, ha mostrado aumento en las tasas de supervivencia.37 En nuestra serie, los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron mejor supervivencia (promedio 46 meses contra 5.6 meses de los que no fueron seleccionados [p=0.003]), resultados similares a los de otros estudios.6,16 No obstante, un sesgo en la selección es un factor probable que afecte esas tasas, es decir, el hecho de que los pacientes con menos metástasis o metástasis únicas son los considerados aptos para la operación es lo que puede generar tasas más altas de supervivencia. La radiocirugía con bisturí de rayos gamma (Gamma-Knife) puede jugar un papel importante en el tratamiento de metástasis cerebrales de cáncer de tiroides debido a que es efectiva y poco invasiva.16,23,27
El tratamiento con yodo radiactivo debe considerarse ya que se ha reportado mejor respuesta de metástasis a distancia, incluidas las metástasis cerebrales,9,11,24 sin olvidar que existe riesgo de edema cerebral.
La persistencia, recurrencia o metástasis regional del cáncer de tiroides diferenciado usualmente afecta los ganglios linfáticos del cuello y suele detectarse ayudado con las concentraciones séricas de tiroglubulina, auxiliado de un examen físico completo y técnicas de imagen como ultrasonido. En algunos casos, de ser necesario, se utiliza la biopsia por aspiración con aguja fina.38 Las concentraciones seriadas de tiroglubulina son recomendables para el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides,39 particularmente después del uso de TSH recombinante o el cese de la terapia de reemplazo de hormonas tiroideas.40-42 La tiroglubulina es específica y extremadamente útil como marcador tumoral para el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides.4,15,43 Nosotros encontramos que existen concentraciones elevadas de tiroglubulina en pacientes con enfermedad sistémica (promedio 210 ng/mL), muy elevadas en los pacientes con metástasis cerebrales (promedio 15,029 ng/mL), a diferencia de los sujetos sin evidencia de enfermedad recurrente o residual (promedio 2.4 ng/mL) con significación estadística (p<0.0001). Las concentraciones de tiroglubulina sérica también se han correlacionado con la supervivencia global.44,45
CONCLUSIÓN
Las metástasis cerebrales de cáncer de tiroides son complicaciones poco frecuentes con pronóstico adverso. El sexo masculino y una edad mayor se han asociado con mayor frecuencia de metástasis a distancia por cáncer de tiroides. Entre pacientes con metástasis cerebrales la resección quirúrgica, cuando está indicada, seguida de radioterapia a cerebro completo es el tratamiento con mejor tasa de supervivencia. La tiroglobulina es un marcador tumoral muy útil para el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides ya que está elevada en pacientes con actividad sistémica y muy elevada en sujetos con metástasis cerebrales.
