ANTECEDENTES

Los carcinomas de células pequeñas extra-pulmonares son una afección rara de tumores neuroendocrinos con alta proliferación epitelial y comportamiento agresivo. Son poco descritos en la bibliografía y su tratamiento se extrapola de la experiencia de los carcinomas de células pequeñas de pulmón.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 55 años, sin antecedentes médicos de importancia. Inició su padecimiento actual una semana previa a su ingreso, al manifestar evacuaciones melénicas; se le agregó disnea y palpitaciones, motivo por el que acudió al servicio de urgencias. A su llegada se encontró con signos vitales normales; a la exploración física se encontró con palidez de tegumentos, el resto de la exploración sin anomalías. Estudios de laboratorio revelaron hemoglobina de 4.5 g/ dL, volumen corpuscular medio 80.2 fL, concentración media de hemoglobina 26.2 g/dL, el resto de paraclínicos normales.

El paciente recibió transfusiones sanguíneas, se le realizó endoscopia superior (Figura 1), que reveló un tumor exofítico, friable y ulcerado en la unión gastroesofágica. La biopsia demostró un carcinoma de células pequeñas indiferenciado (Figura 2); la inmunohistoquímica fue positiva para cromogranina A, sinaptofisina y CD56. La tomografía computada con contraste intravenoso confirmó el tumor, que se extendía 10.1 cm desde la porción distal del esófago hasta el cardias, con diámetro de 3.4 cm. Se encontraron además ganglios linfáticos de hasta 1.9 cm adyacentes a la curvatura menor del estómago. No se encontró evidencia de tumoración en pulmones ni metástasis a distancia. Se realizó resonancia magnética de cerebro con contraste intravenoso sin datos de metástasis.

Figura 1 Endoscopia superior que demuestra una masa de aspecto neoplásico, parcialmente esteno-sante, con extensión circunferencial del 100%. Se localiza en la unión gastroesofágica; se extiende desde 37 cm hasta 46 cm de la arcada dentaria dentro de la cavidad gástrica. 

Figura 2 A. Neoplasia escasamente diferenciada, compuesta de células con citoplasma escaso, núcleo hipercromático, en nidos y con necrosis; se observa el fenómeno de Azzopardi. B. Inmunohistoquímica con sinapotofisina positiva. 

El paciente recibió cuatro ciclos de quimioterapia con cisplatino-etopósido, posteriormente se le administró quimiorradioterapia neoadyuvante con paclitaxel-carboplatino. Subsiguientemente se le dio radioterapia cerebral profiláctica. Un año después se encontró asintomático y la endoscopia superior de control evidenció ausencia de tumoración, además, la tomografía por emisión de positrones no mostró actividad metastásica.

DISCUSIÓN

Los carcinomas de células pequeñas extrapulmonares son una afección rara de tumores neuroendocrinos con alta proliferación epitelial y comportamiento agresivo. Se han descrito múltiples sitios extrapulmonares primarios, como la cabeza y el cuello, esófago, estómago, páncreas, vejiga, colon, vesícula biliar, riñón, próstata y cuello uterino.¹ Lo describieron Duquid y Kennedy² y representa cerca de 2-4% de los carcinomas de células pequeñas.

La edad media de manifestación es en la séptima década de la vida.³ La proporción masculino: femenino es de 1:1.3.³ A diferencia de los carcinomas de células pequeñas de pulmón, los extrapulmonares no se relacionan con el tabaquismo.⁴

Para hacer el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas extrapulmonares se deben cumplir tres criterios: a) el tumor debe demostrar características de carcinoma de células pequeñas; b) debe excluirse carcinoma de células pequeñas de pulmón, por tomografía contrastada de tórax preferentemente; c) citología de esputo normal o hallazgos negativos por broncoscopia.⁵

El criterio histológico para el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas extrapulmonares incluye muchas cualidades nucleares de los carcinomas de células pequeñas: núcleo hipercromático en sal y pimienta, citoplasma escaso, con múltiples figuras mitóticas y necrosis generalmente presentes.⁵ Además, puede encontrarse el fenómeno de Azzopardi.⁵ A la inmunohistoquímica se encuentran marcadores de tumores neuroendocrinos, como cromogranina A, sinaptofisina y CD56.²

El origen gastrointestinal es el lugar más común de manifestación (33%), seguido del genitou rinario (20%), cabeza y cuello (11%) y mama (10%).³ El esófago es el lugar afectado con más frecuencia a nivel gastrointestinal (53%), seguido del colon (13%), estómago (11%) y la vesícula biliar (8%).⁶

En términos clínicos, los pacientes pueden manifestar anorexia, pérdida de peso, fatiga y diaforesis. Las manifestaciones iniciales de los carcinomas de células pequeñas gastrointestinales se deben a afección local. Los síntomas pueden deberse al efecto de masa de la tumoración, ulceración, sangrado o invasión de estructuras adyacentes; sistémicamente pueden manifestarse como síndromes paraneoplásicos, debido a la secreción de múltiples hormonas.⁷

La enfermedad limitada se define como la localización del tumor dentro de una región con o sin afección de ganglios linfáticos regionales; mientras que la enfermedad extendida se define como el tumor que ha sobrepasado los límites locorregionales.^2,7 El lugar más frecuente de metástasis de los carcinomas de células pequeñas gastrointestinales es el hígado.⁷

Para pacientes con enfermedad extendida, el tratamiento es esencialmente paliativo, con supervivencia a cinco años muy baja. La curación es posible en la enfermedad limitada; la quimiorradioterapia es de elección para el manejo de carcinomas de células pequeñas gastrointestinales con enfermedad limitada. La quimioterapia debe contener un compuesto de platino y etopósido, por al menos cuatro ciclos, como el tratamiento de nuestro paciente. La radiación debe cubrir todos los sitios afectados por el tumor primario, así como los ganglios linfáticos afectados.⁸ La incidencia de metástasis a cerebro es relativamente baja (13%), por lo que la radiación profiláctica de cerebro es controvertida.^9,10 La supervivencia a uno y tres años es de 59 y 29%, respectivamente, la media de supervivencia es de 23 meses para pacientes con enfermedad limitada, comparada con seis meses con enfermedad extendida.² Entre los carcinomas de células pequeñas extrapulmonares, los carcinomas de células pequeñas gastrointestinales son los de peor pronóstico.^3,9

CONCLUSIÓN

Esta enfermedad es poco frecuente con pronóstico adverso si no se reconoce a tiempo. El paciente del caso comunicado evolucionó favorablemente. Pese a que son pocos los casos reportados de carcinomas de células pequeñas extrapulmonares, existe bibliografía que sugiere que deben tratarse como carcinomas de células pequeñas de pulmón. Sin embargo, deben realizarse estudios que caractericen mejor a los pacientes con carcinomas de células pequeñas extrapulmonares, para poder ofrecerles un tratamiento óptimo y mejorar la supervivencia.