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ANTECEDENTES
En todo el mundo 19 millones de nuevos casos de sepsis ocurren cada año y de éstos aproximadamente 25% morirá. La tendencia de esta enfermedad es hacia la alza, en la actualidad es un serio problema de salud.1,2 El choque séptico afecta a más de 230,000 pacientes en Estados Unidos cada año, alcanzando 40,000 muertes, esto representaba hasta el año 2011 más de 20 mil millones de dólares o 5% del gasto total de los hospitales.3,4 Los pacientes con sepsis y choque séptico frecuentemente padecen acidosis metabólica al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Muchos estudios han demostrado que la evolución de la acidosis metabólica se relaciona con la gravedad y el desenlace de la enfermedad.5,6,7,8 Existen muchas causas de acidosis metabólica y su origen también se relaciona con la mortalidad.9 La hipercloremia es la causa más frecuente de acidosis metabólica en pacientes en estado crítico, aunque la acidosis hiperclorémica no tiene la misma importancia clínica que otras causas, parece ser un predictor de resultados desfavorables en los pacientes con sepsis.10,11,12 La acidosis hiperclorémica no sólo depende de la concentración de cloro, la concentración de sodio también es importante, basado en el principio de electroneutralidad; la diferencia entre las cargas positivas y negativas es la responsable de los cambios en el pH.13 La acidosis metabólica puede ocurrir con cifras normales de cloro que se acompañen con hiponatremia y a su vez cuando existe hipercloremia con hipernatremia puede no ocurrir acidosis.14
En el tratamiento inicial del paciente con choque séptico se incluye la administración intravenosa de líquidos para restablecer el volumen intra-vascular. En Estados Unidos la solución salina a 0.9% es el líquido más prescrito. Una de las consecuencias de la administración de grandes cantidades de solución salina a 0.9% son alteraciones en la concentración plasmáticas del cloro y del sodio.15 La acidosis hiperclorémica secun daria puede condicionar hipotensión, deterioro de la función renal con necesidad de terapia de reemplazo renal y mayor liberación de citocinas proinflamatorias.16,17,18 La diferencia sodio-cloro (Na+-Cl-) y el índice cloro/sodio (Cl-/Na+) pueden valorar de manera simple el papel de la hiperclo-remia en las alteraciones ácido-base. De acuerdo con la teoría de Stewart, el principal componente de la acidosis metabólica con disminución de la diferencia sodio-cloro o incremento del índice Cl-/Na+ sería la hipercloremia. Son alternativas atractivas que sólo utilizan dos variables, pueden calcularse a la cabecera del paciente, lo que permitiría identificar la acidosis metabólica relacionada con cloro y sus resultados en el paciente con choque séptico.19 Las alteraciones del equilibrio ácido-base ocurren frecuentemente en pacientes críticamente enfermos, se asocian con malos resultados, por lo que métodos que hagan posible su comprensión y ayuden a prevenir sus consecuencias serán de gran utilidad.20,21
El objetivo general de este artículo es utilizar la diferencia sodio-cloro y el índice cloro/sodio para determinar hipercloremia en pacientes con choque séptico.
Los objetivos específicos son utilizar la diferencia sodio-cloro y el índice cloro/sodio para predecir mortalidad a 30 días en pacientes con choque séptico.
La hipótesis de este artículo es que la diferencia sodio-cloro y el índice cloro/sodio medidos a las 24 horas de ingreso son predictores de mortalidad a 30 días en pacientes con choque séptico.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio de cohorte prospectivo, longitudinal, descriptivo y analítico. El proyecto fue autorizado por el Comité Institucional del Hospital de Especialidades Núm. 14, IMSS, Veracruz. Por tratarse de un estudio de riesgo mínimo no requirió carta de consentimiento informado.
La población blanco fueron los pacientes con choque séptico. La población accesible fueron los pacientes con diagnóstico de choque séptico según las Guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis de 2012, ingresados a la Unidad de Cuida dos Intensivos de junio de 2015 a junio de 2016.
Se hizo muestreo no probabilístico de casos consecutivos. Se obtuvieron gasometrías arterial y venosa a un mismo tiempo procesadas en equipo GEM Premier 3000 a las 24 horas. En ese momento se tomaron muestras de sangre para medir las variables necesarias para el estudio, se realizó el registro de las mismas. El paciente se consideró superviviente al ser dado de alta de la unidad de cuidados intensivos o al llegar al día 30 de hospitalización. Se obtuvo el balance de líquidos hasta las 24 horas y se calcularon la diferencia de iones fuertes aparente (DIFa), la diferencia de iones fuertes efectiva (DIFe), el gap de la diferencia de iones fuertes (GIF) y los aniones no medidos con el método simplificado de Gilfix utilizando las siguientes fórmulas:
DIFa = {[Na+] - [Cl-]} - 35
DIFe = 0.25 (42 - albúmina en g/L)
GIF = (efecto de aniones y cationes) -(efecto de principales amortiguadores)
Aniones no medidos = déficit de base por gasometría - diferencia aniónica
Criterios de inclusión: pacientes que ingresaran a la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de choque séptico según las Guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis de 2012, pacientes con gasometría arterial y venosa a las 24 horas de su ingreso; pacientes con sodio, cloro, albúmina y creatinina sérica, además de las variables necesarias para el cálculo del SAPS II (Simplified Acute Physiology Score II) a las 24 horas de su ingreso; pacientes con catéter venoso central (posición correcta corroborada por radiografía de tórax) y pacientes mayores de 18 años.
Criterios de exclusión: pacientes con limitación del esfuerzo terapéutico; pacientes con disfunción del catéter venoso central; registro incompleto de variables.
Criterios de eliminación: pacientes que murieran antes de 24 horas después de su ingreso y pacientes con expedientes y datos incompletos.
Análisis estadístico
Los datos obtenidos se presentan como medidas de tendencia central y dispersión. Las variables cualitativas se analizaron con χ2 o prueba exacta de Fisher en caso de frecuencias esperadas menores de 5. Para la comparación de variables cuantitativas se utilizó prueba de t de Student en caso de distribución normal y U de Mann-Whitney en caso contrario. Se realizó análisis bivariado inicial y se corrió posteriormente el análisis multivariado de regresión logística una vez corroborado un adecuado ajuste del modelo. Se reportó razón de momios e intervalo de confianza de 95% asociado con la aparición de mortalidad. Se utilizó curva ROC para calcular punto de corte, así como la sensibilidad y especificidad de la prueba, área bajo la curva (AUC) y coeficentes de probabilidad (likelihoodratio, LR). Se consideró un valor significativo de p<0.05.
RESULTADOS
Durante un año se incluyeron 37 pacientes con promedio de edad de 53.4 años, 54% eran hombres; el peso y la talla promedio fue de 73 kg y de 161.6 cm, respectivamente, la media del SAPS II fue de 63 puntos. El principal foco infeccioso que originó el choque séptico fue el abdominal (38%), seguido del pulmonar (27%), urinario (24%) tejidos blandos (3%) y finalmente otros condicionaron 8%. Los días de ventilación mecánica fueron 4 con rango intercuartil de 3 a 6 días, se dio terapia de reemplazo renal a 14% de los pacientes, la mediana de estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de 5 días con rango intercuartil de 3 a 8 días, la mortalidad global fue de 38% (Cuadro 1).
RI: rango intercuartil; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score II, UCI: unidad de cuidados intensivos.
Cuadro 1 Características generales
La comparación entre el grupo de supervivientes y no supervivientes se realizó a través de un análisis bivariado que no mostró diferencias significativas en las variables edad, género, SAPS II, sitio de infección, pH, brecha aniónica, diferencia de iones fuertes efectiva, balance de líquidos, creatinina, terapia de reemplazo renal, cloro y albúmina. Se observó diferencia significativa entre el grupo de supervivientes y el de no supervivientes en las variables bicarbonato (HCO3-) 21.2±4 vs 17.2±4.2 (p=0.007), déficit de base -3.4 (-7 a -0.1) vs -5.7 (-9.9 a -3.8) [p=0.02], aniones no medidos -8.7±6.7 vs -18.2±7.19 (p=0.0003), lactato 1.4 (1-2.2) vs 3.6 (2.4-4.9) [p=0.0002], DIFa -1.7±2.9 vs -5.3±2.9 (p=0.0007), GIF -5.4±3.9 vs -9.8±3.7 (p=0.0017), sodio 144±5.2 vs 139±3.8 (p=0.004), Na+-Cl- 33.3±2.9 vs 29.6±2.9 (p=0.0007) y Cl-/Na+ 0.76±0.2 vs 0.78±0.2 (p=0.02), respectivamente (Cuadro 2).
RI: rango intercuartil; SAPS II: Simplified Acute Physiology Score II; HCO3־: bicarbonato, DIFa: diferencia de aniones fuertes aparente, DIFe: diferencia de aniones fuertes efectivo, GIF: gap de aniones fuertes, TRR: terapia de reemplazo renal, Na+: sodio, Cl-: cloro, Na+-Cl-: relación sodio-cloro Cl-/Na+: índice cloro/sodio.
Cuadro 2 Análisis bivariado
En el análisis multivariado las variables como bicarbonato (HCO3-), déficit de base, diferencia de iones fuertes aparente, gap de la diferencia de iones fuertes, sodio, aniones no medidos y el índice de Cl-/Na+ no tuvieron significación estadística. Sin embargo, la diferencia Na+-Cl- (OR 15.26, IC95% 1.56-148.49, p=0.019) y el lactato (OR 28.02, IC95% 1.90-412.90) p=0.015, que se analizaron como variables dicotómicas menor o mayor de 31 mEq/L y mayor o menor de 2, respectivamente, se mantuvieron con significación estadística (Cuadro 3).
Por medio de la curva ROC se estableció el punto de corte para la diferencia Na+-Cl estimado en 31 mEq/L a las 24 horas posteriores al ingreso con área bajo la curva de 0.83 (IC95% 0.67-0.93), p=0.05 (Figura 1). La sensibilidad fue de 87% con especificidad de 57%; los coeficentes de probabilidad positivo y negativo fueron de 2.1 y 0.2, respectivamente (Cuadro 4).
DISCUSIÓN
La mortalidad en este estudio fue de 38%, que coincide con la reportada en otros artículos, en los que es de 40 a 50%.22 En los pacientes con choque séptico la acidosis metabólica es el trastorno ácido-base más común, puede ser consecuencia de hiperlactatemia, iones no medidos e hipercloremia. Gunnerson y colaboradores refieren que los efectos de la acidosis metabólica están relacionados con el ion causante, la condicionada por lactato es la de peor pronóstico.23
Ambos grupos del estudio tuvieron acidosis metabólica según el modelo diagnóstico de Durward y su grupo, los cuales documentaron el papel de la hipercloremia en relación con la acidosis metabólica por medio del índice Cl7Na+; donde se establecieron diferentes escenarios: si el índice Cl- /Na+es >0.79 el cloro será el principal condicionante de la acidosis, si es <0.75 los aniones no medidos serán la principal causa de la acidosis y finalmente si se mantuviera entre 0.75 y 0.79 la causa de la acidosis sería mixta. En nuestro estudio, según el análisis bivariado, del índice Cl- /Na+ (0.76±0.2 vs 0.78±0.2) p=0.02 la acidosis metabólica sería de origen mixto: lactato 1.4 (1 -2.2) vs 3.6 (2.4-4.9) p=0.0002, aniones no medidos (-8.7±6.7) vs (-18.2+7.19) p=0.0003 e hipercloremia documentada con la diferencia Na+-Cl (33.3±2.9 vs 29.6±2.9) p=0.0007. Aun que es difícil determinar cuál de los iones tiene mayor responsabilidad.24
No queda duda de la asociación entre malos resultados y acidosis metabólica causada por lactato o aniones no medidos en el paciente criticamente enfermo, pero al día de hoy no hemos dado la suficiente importancia a la hipercloremia y su estrecha relación con mortalidad, más aún en un grupo de pacientes con choque séptico. Las consecuencias de la acidosis metabólica por hipercloremia habitualmente son minimizadas y aceptadas como un "mal necesario" de la reanimación con líquidos (solución salina) en los pacientes con choque séptico. La acidosis metabólica por hipercloremia, en la mayor parte de los casos iatrogénica, pudiera evitarse. Los efectos adversos pueden ser resultado de la acidosis, hipercloremia o ambos y definitivamente están asociados con la cantidad de líquido ad-ministrado.25,26 En el análisis bivariado se observa que ambos grupos de estudio tuvieron hipercloremia (cloro sérico >109 mEq/L) con 110.5±7 en los supervivientes y de 109.3±4.4 en los no supervivientes sin relevancia estadística con p=0.57. Un estudio retrospectivo de pacientes hospitalizados con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistèmica (SRIS), aptos para recibir soluciones cristaloides (solución salina), documentó que el cloro plasmático basal (≥110 mEql/L), cambios en el cloro sérico (>10 mEq/L), cantidad de cloro administrado (>200 mEq) y el volumen de líquido administrado (>2,000 mL) se asocian con incremento de la mortalidad. Por tanto, la cantidad de cloro se asocia de manera independiente con malos resultados.27 Consideramos que los efectos adversos por cloro se relacionan con la diferencia entre las principales cargas positivas y negativas (Na+- Cl-) y no sólo con un valor absoluto de cloro sérico, esto sustentado a la falta de significación estadística del cloro sérico desde el análisis bivariado.
La hipercloremia tiene efectos en la liberación de eicosanoides, lo que conlleva a vasoconstricción, escasa perfusión a nivel gástrico y renal.28 Estudios han demostrado que la acidosis hiperclorémica incrementa las concentraciones circulantes de interleucinas, también puede causar hipotensión condicionada por mayor liberación de óxido nítrico.29 Hace poco un metanálisis30 confirmó que la reanimación intravenosa con líquidos con alto contenido de cloro es un factor de riesgo de lesión renal aguda (RR 1.64; IC95% 1.27 a 2.13; p≤0.001), acidosis metabólica por hipercloremia (RR 2.87; IC95% 1.95 a 4.21; p≤0.001). El análisis bivariado muestra creatinina sérica de 1.6 (1.1-3.2) vs 2.15 (1.1-8.5) p=0.33 para el grupo de supervivientes y no supervivientes, aunque no hay relevancia estadística, ambos grupos de estudio tuvieron lesión renal aguda (creatinina sérica >1.5 mg/dL) a las 24 horas posteriores a su ingreso. La diferencia Na+-Cl- (33.3±2.9) vs (29.6±2.9) p=0.0007 fue menor de 31 mEq/L en los pacientes que no sobrevivieron, además, en este grupo se utilizó más frecuentemente la terapia de reemplazo renal (21 vs 9%) que en los pacientes que sobrevivieron. Por lo anterior, consideramos a la hipercloremia factor de riesgo, pero no el único para padecer lesión renal aguda en el paciente con choque séptico.
Una cohorte realizada en pacientes operados de cirugía no cardiaca demostró incremento del riesgo de muerte a 30 días (RR 1.58; IC95%; 1.25-1.98; p=0.001) en los pacientes con hi-percloremia posoperatoria.31 La conclusión de metanálisis reciente es que la hipercloremia pudiera estar asociada con incremento de la mortalidad (RR 1.13, IC95% 0.92 a 1.39; p=0.230).30 Nosotros consideramos definitivamente que la disminución de la diferencia Na+-Cl- (OR15.26 (IC95% 1.56-148.49, p=0.019) por debajo de 31 mEq/L condicionada por hipercloremia incrementa el riesgo de muerte en el paciente con choque séptico. La hipercloremia es un factor de riesgo de resultados desfavorables y su concentración tiene un efecto significativo en el estado ácido-base, tal efecto es observado con el enfoque de Stewart. La diferencia Na+-Cl-será modificada en relación con las variaciones entre estos cationes y aniones principales, por consiguiente, la hipercloremia podrá reconocerse a través de ésta.32 La compensación de las alteraciones ácido-base a través del movimiento del cloro (Cl-) en los diferentes compartimentos merece más investigaciones.33
CONCLUSIÓN
Los efectos adversos de la hipercloremia no dependen de un valor absoluto, sino de la alteración del principio de electroneutralidad que se describe por medio del enfoque de Stewart. La diferencia Na+-Cl- será modificada en relación con las variaciones entre estos cationes y aniones principales, por consiguiente, la hipercloremia podrá reconocerse a través de ésta. La disminución de la diferencia Na+-Cl- por debajo de 31 mEq/L condicionada por hipercloremia incrementa el riesgo de muerte a 30 días en el paciente con choque séptico. Es necesario realizar más estudios con mayor número de pacientes y en diferentes centros de atención hospitalaria.
