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ANTECEDENTES
La cateterización venosa central es un procedimiento realizado comúnmente en la práctica médica y se ha convertido en parte esencial en el tratamiento de los pacientes en muchos escenarios clínicos.1,2
El acceso venoso central es fundamental para la medición de variables hemodinámicas, como la saturación venosa central de oxígeno, colocación de catéteres en la arteria pulmonar, marcapasos transvenosos, hemodiálisis de urgencia, nutrición parenteral total o mixta, administración de quimioterapia en pacientes con enfermedades oncológicas y administración de fármacos como inotrópicos o vasopresores.3,4
En Estados Unidos se estima que se colocan más de cinco millones de catéteres venosos centrales cada año.5 En México no contamos con datos estadísticos fidedignos acerca del número de complicaciones asociadas con estos dispositivos vasculares.
Desafortunadamente, el uso de catéteres venosos centrales se asocia con eventos adversos que son perjudiciales para los pacientes y costosos.6, 7 De 5 a 26% de los pacientes a quienes se les colocan catéteres venosos centrales tienen complicaciones que puede ser mecánicas, infecciosas y trombóticas.8, 9, 10 La frecuencia de complicaciones mecánicas, como la punción arterial inadvertida, formación de hematoma, neumotorax, hemotórax, fistula arteriovenosa, lesión nerviosa y lesión del conducto torácico ocurren en 5 a 19% y permanecen como causa significativa de morbilidad y mortalidad y hospitalización prolongada,11 la infección relacionada con el catéter ocurre en 5 a 26%,8,12,13 y las complicaciones trombóticas en 2 a 26%, que varían de acuerdo con el sitio de inserción. Existe hasta seis veces mayor riesgo de complicaciones después de más de tres intentos realizados por la misma persona.8,14
Además de las complicaciones, varios aspectos en la calidad de atención del paciente se asocian con problemas en la inserción de catéteres venosos centrales, como los que requieren múltiples punciones para su colocación pueden generar ansiedad considerable al paciente y dolor al realizar el procedimiento, así como mayor riesgo de procesos infecciosos.15,16 Sin embargo, reducir el tiempo en la colocación de este dispositivo implica supervivencia en el paciente a tratar.17,18
Existen factores que pueden incrementar la dificultad de la inserción de un catéter, como el antecedente de intentos de cateterización fallidos, la necesidad de cateterización en el sitio de una cirugía previa, cicatrización local, obesidad mórbida, variantes anatómicas, pacientes que reciben ventilación mecánica o durante una urgencia, falta de experiencia del personal médico y comorbilidades como coagulopatía o enfisema.2,19,20
Tradicionalmente, la colocación de un catéter venoso central se efectúa mediante una inserción percutánea (realizada a ciegas) que se basa en las referencias anatómicas de estructuras palpables o visibles en relación con la vena deseada. Las complicaciones en la inserción de catéteres venosos centrales asociadas con esta técnica alcanzan incluso 5 a 19%, probablemente debido a que la técnica guiada por referencias anatómicas no se correlaciona exactamente con la localización del vaso.21,22
En la actualidad el ultrasonido en tiempo real revolucionó la inserción de catéteres venosos centrales proporcionando al operador la visualización de la vena deseada y las estructuras anatómicas circundantes antes y durante la inserción de la aguja,23 orienta en la colocación de la guía y el catéter mejorando las tasas de éxito y reduciendo el número de complicaciones.24,25,26
Existen diversos estudios controlados con distribución al azar que señalan las ventajas clínicas de la guía por ultrasonido en tiempo real;1,26,27sin embargo, no tienen aceptación universal en la práctica clínica para la instalación de catéteres venosos centrales. En México algunas encuestas revelan que sólo 15 a 39% la utilizan a pesar de las recomendaciones actuales; se identifican tres problemas fundamentales, que son la falta de disponibilidad de los equipos de ultrasonido en tiempo real, falta de adiestramiento de los médicos y la percepción de que es innecesario.28
El objetivo general de este estudio fue determinar si la colocación de catéter venoso central guiado por ultrasonido en tiempo real disminuye las complicaciones comparado con la técnica por referencias anatómicas.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio observacional, ambispectivo, longitudinal. Se seleccionaron adultos mayores de 18 años de edad que requirieron un catéter venoso central en la vena yugular interna y en la vena subclavia como parte de su tratamiento durante su hospitalización en el Hospital General Naval de Alta Especialidad (HOSGENAES) guiado por ultrasonido en tiempo real y por referencias anatómicas de enero 2014 a febrero de 2016 (Figuras 1 y 2).
Figura 1 Ultrasonido en tiempo real: permite observar el avance de la aguja durante la colocación de un catéter venoso central.
Figura 2 Visualización de la vena yugular derecha (arriba) y la arteria carótida (abajo). Observe que la arteria carótida es circular, mientras que la vena yugular interna aparece ligeramente aplanada.
Los datos se recabaron de los expedientes clínicos siempre y cuando estuvieran completos como parte de los criterios de inclusión. Se hizo una carta de confidencialidad de los datos de los expedientes clínicos. El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Naval de la Ciudad de México.
Las variables que observamos fueron el tipo de complicaciones, tipo de catéter, sitio de inserción, operador experto, servicio que instaló los catéteres venosos centrales, si fue de primera vez o subsecuente, número de intentos, accesos exitosos y los diagnósticos de ingreso, edad, género e índice de masa corporal.
La colocación del catéter venoso central la realizaron médicos residentes y adscritos. Se definió como operador experto el que realizó más de 25 cateterizaciones exitosas en un año, y definimos acceso exitoso el que se logró en las tres primeras punciones (Figura 3).
Figura 3 Inserción de un catéter venoso central en la vena yugular derecha bajo guía con ultrasonido en tiempo real. La imagen muestra la posición del transductor del ultrasonido en tiempo real y la aguja respecto a la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS23, en el que se realizó estadística descriptiva por variables de los pacientes utilizando medias, desviación estándar, frecuencias y porcentaje; se consideró significativo un valor p igual o menor de 0.05. Se realizó prueba t de Student para comparación de medias; para análisis bivariado de variables cuantitativas se utilizó χ2 (o prueba exacta de Fisher, según el caso) y se analizó la razón de momios de éstas.
RESULTADOS
Se incluyeron 464 pacientes de los que 113 (24%) fueron guiados por ultrasonido en tiempo real y 351 (76%) por referencias anatómicas. En el grupo guiado por ultrasonido en tiempo real las mujeres representaron 43% y en el grupo guiado por referencias anatómicas representaron 51% (Cuadro 1).
Se documentaron 211 complicaciones de las que 84% ocurrieron en el grupo de referencias anatómicas y 16% en el grupo de ultrasonido en tiempo real, lo que representa razón de momios (OR) de 2.36 (IC95% 1.5023-3.7188) de sufrir complicaciones. La colocación del catéter de triple lumen mostró OR de 2.24 (IC95% 1.28-3.91) y el catéter Mahurkar, OR de 3.89 (IC95% 1.30- 11.65) de sufrir complicaciones cuando el catéter se colocó por referencias anatómicas. Asimismo, la colocación en la vena yugular derecha tuvo OR de 2.91 (IC95% 1.42-5.95) y en la subclavia izquierda OR de 5.34 (IC95% 1.07-26.54). El riesgo fue de 2.2429 (IC95% 1.31- 3.82) de sufrir complicaciones si un inexperto lo colocaba por referencias anatómicas, mientras que en el experto no hubo diferencia entre la colocación por ultrasonido en tiempo real y por referencias anatómicas. En cuanto al servicio que colocó el catéter, Anestesiología mostró OR de 12.30 (IC95% 1.54-98.27) y el servicio de Urgencias OR 3.46 (IC95% 1.18-10.10) de complicaciones por colocación mediante referencias anatómicas. Los pacientes en los que se colocó por primera vez tuvieron OR de 3.04 (IC95% 1.76-5.25) de cursar con complicaciones cuando se colocó por referencias anatómicas, mientras que en los subsecuentes no se encontraron diferencias significativas (Cuadro 2).
* Se excluyen los servicios de Cirugía y Endoscopia porque no colocaron ningún catéter venoso central guiado por ultrasonido en tiempo real. ** Existencia de riesgo sin importar quién coloca el catéter experto-inexperto.
Cuadro 2 Razón de momios (OR) de complicaciones por variables de la población
El 100% de los catéteres guiados por ultrasonido fueron exitosos vs 87% de los guiados por referencias anatómicas, con diferencias significativas (p<0.001). Cuando se hicieron más de tres intentos mediante referencias anatómicas hubo la probabilidad de que el riesgo aumentara 197.72 veces (Cuadro 3).
Existió el mismo riesgo de complicaciones por ultrasonido en tiempo real o referencias anatómicas ya sea al primer, segundo o tercero intento.
Las complicaciones más frecuentes en ambos grupos fueron las mecánicas, 59% en el grupo de ultrasonido en tiempo real y 86% en el de referencias anatómicas. La colocación por referencias anatómicas tuvo OR de 9.53 (IC95% 3.42-26.61) de resultar en una mala colocación, mientras que para infección tuvo OR de 1.35 (IC95% 1.71-11.83). Cuadro 4
En cuanto a los diagnósticos de los pacientes, aquéllos con afección quirúrgica a los que se les colocó el catéter por referencias anatómicas tuvieron OR de 4.26 (IC95% 1.19-15.25) de sufrir complicaciones y los de síndrome urémico tuvieron OR de 13.57 (IC95% 2.99-61.58) Cuadro 5
DISCUSIÓN
En nuestro estudio obtuvimos 211 complicaciones con mayor porcentaje en el grupo de referencias anatómicas: 84 versus 16% en el grupo de ultrasonido en tiempo real; mayor a lo reportado en la bibliografía, 15% de complicaciones en 289 pacientes,28 en otros estudios reportan 11 %, con mayor porcentaje en el grupo de referencias anatómicas,25 que es un porcentaje mayor de prevalencia y esto puede explicarse debido a que en nuestro estudio el número de muestra obtenida fue menor, por porcentajes no encontramos ninguna diferencia; sin embargo, las muestras de los estudios son diferentes, aun así las complicaciones son mayores con la técnica de referencias anatómicas que con el ultrasonido en tiempo real.
El escenario clínico en el que se instalaron los catéteres venosos centrales también es diferente porque se incluyeron pacientes críticamente graves del área de urgencias y pacientes no graves, situación que no se observó en los estudios comentados, la disponibilidad del equipo y diferentes niveles de adiestramiento y diversas especialidades que no se incluyeron en estudios previos.
Entre las complicaciones, observamos mayor prevalencia en el tipo de complicaciones mecánicas en ambos grupos, 59% en el grupo de ultrasonido en tiempo real versus 86% en el grupo de referencias anatómicas, de las que la más frecuente fue la mala colocación, en este último grupo representó 51%, porcentaje superior a lo reportado por otros estudios (5 a 19% de complicaciones mecánicas),1 por lo anterior concluimos que el ultrasonido en tiempo real fue superior a la técnica por referencias anatómicas en disminuir el número de complicaciones.
Otra complicación que tuvo significación estadística en nuestro estudio fue de tipo infeccioso asociada con la colocación de los catéteres venosos centrales por referencias anatómicas, que representó 10 vs 6% en el grupo de ultrasonido en tiempo real, con OR de 1.35, muy semejante a lo reportado en la bibliografía que va de 5 a 26%,7 esto se explica por el mayor número de intentos con la primera técnica y consecuente contaminación del catéter.
En ningún grupo encontramos prevalencia estadísticamente significativa en cuanto a las complicaciones, como punción arterial, hematoma, neumotórax, hemotórax, dolor y hemorragia, muy semejante al estudio publicado por Eisen y su grupo,8 debido a un porcentaje mayor de complicaciones mecánicas, princi palmente la mala colocación de los catéteres venosos centrales.
En cuanto al porcentaje de éxito en la cateterización, encontramos que en el grupo de ultrasonido en tiempo real el 100% de los catéteres fue exitoso, a diferencia del grupo guiado por referencias anatómicas, en el que 87% fueron exitosos y se observó que el número de punciones percutáneas por intento se asoció significativamente con mayor porcentaje de complicaciones a partir del cuarto intento; estos resultados son congruentes con estudios previos que reportan 94% de éxito en el grupo de ultrasonido en tiempo real versus 78.5% en el grupo guiado por referencias anatómicas.25 En el estudio realizado por Denys y su grupo obtuvieron un porcentaje de éxito por ultrasonido en tiempo real de 100% versus 88% por referencias anatómicas,26 lo que demuestra su valor invaluable del ultrasonido en tiempo real que favorece mayores tasas de éxito, menos intentos de punción y menos complicaciones.
Encontramos que los factores asociados significativamente con mayor riesgo de complicaciones infecciosas fueron el catéter triple lumen y el catéter Mahurkar cuando el catéter se colocó por referencias anatómicas, esto se explica por la frecuente manipulación de los catéteres multilumen y también por el número de intentos.
El segundo factor asociado fueron la vena yugular derecha y la vena subclavia izquierda que tuvieron mayor porcentaje de complicaciones, estos resultados difieren de estudios previos en los que la vía femoral tiene mayor tasa de complicaciones,8 lo que se explica porque en nuestro estudio no incluimos la vía femoral, ya que comparado con la bibliografía, la vía femoral tiene mayor riesgo de infecciones y otro factor lo constituye el número de intentos.
El tercer factor asociado fue el servicio que instaló el catéter venoso central; el servicio de Anestesiología colocó catéteres venosos centrales en 32 pacientes por referencias anatómicas y sólo en uno por ultrasonido en tiempo real; el servicio de Urgencias colocó catéteres venosos centrales en 48 pacientes por referencias anatómicas y en 6 pacientes por ultrasonido en tiempo real, con mayor porcentaje de complicaciones en la instalación de los catéteres venosos centrales mediante referencias anatómicas, esto puede explicarse debido a la falta de utilización del ultrasonido en tiempo real probablemente debido a la falta de adiestramiento para la utilización y el conocimiento en el uso del ultrasonido.
El cuarto factor fueron los pacientes de primera vez que representaron mayor porcentaje de complicaciones en el grupo de referencias anatómicas, mientras que en los subsecuentes no se encontraron diferencias significativas, lo que se explica por el estado crítico con el que llegan los pacientes por primera vez; no encontramos este tipo de análisis en otros estudios. A diferencia de otros estudios publicados,1 donde asocian las características del paciente, como género, edad e índice de masa corporal, en nuestro estudio no encontramos que estos factores incrementen el riesgo de mayor porcentaje de complicaciones.
En cuanto a las enfermedades de ingreso de los pacientes, encontramos que los sujetos con afección quirúrgica (abdomen agudo, colecistitis aguda, apendicitis aguda y síndrome urémico fueron las más frecuentes) tienen mayor riesgo estadísticamente significativo de complicaciones al momento de la colocación del catéter venoso central con razón de momios de afección quirúrgica de 4.2 (p=0.02), lo que se debe a que estos pacientes tenían inestabilidad hemodinámica secundaria a choque hipovolémico y séptico, asimismo, tuvieron complicaciones posquirúrgicas y requirieron nutrición parenteral; para síndrome urémico tuvieron razón de momios de 13.5 (p=0.0007); la mayoría de estos pacientes eran de primera vez en el área de Urgencias y requirieron terapia sustitutiva de la función renal.
Concluimos que a todo paciente que llegue en estado crítico al servicio de Urgencias se le debe colocar un catéter venoso central guiado por ultrasonido en tiempo real para disminuir el número de complicaciones.
Otro resultado importante que obtuvimos fue mayor riesgo de complicaciones si un operador inexperto coloca un catéter venoso central por referencias anatómicas con razón de momios de 2.2, mientras que un operador experto no mostró diferencia alguna en la colocación por ambas técnicas; sin embargo, otros estudios han demostrado que la cateterización guiada por ultrasonido en tiempo real es exitosa aun cuando se realiza por operadores inexpertos, con obtención de un acceso más rápido y exitoso en operadores expertos.25
CONCLUSIONES
Nuestro estudio encontró prevalencia alta de complicaciones mecánicas, en especial la mala colocación de los catéteres venosos centrales en el grupo de referencias anatómicas y mostró que la cateterización guiada por ultrasonografía aumentó el porcentaje de éxito y redujo el número de complicaciones asociadas y de intentos, las consecuencias fatales y los costos que generan.
La traslación de la evidencia científica a la práctica clínica respecto a la utilización del ultrasonido para la cateterización venosa central aún se enfrenta a muchos desafíos. Las posibles razones de la infrautilización de la guía del ultrasonido incluyen la falta de experiencia y formación en el uso del ultrasonido, el acceso limitado a los equipos de ultrasonido y la formación previa en la realización del cateterismo venoso central con base en el enfoque tradicional de referencias anatómicas. Estos factores ponen de manifiesto la necesidad de educación médica continua y la insistencia en el uso de la guía de ultrasonido en los programas de residencia médica, que son la mejor manera de superar los obstáculos y llevar a la aceptación universal de esta técnica.
Mejorar la educación y el cumplimiento de la aplicación de la guía ultrasonográfica durante la residencia es decisivo para incrementar el uso de la guía del ultrasonido para la cateterización venosa central en los ambientes hospitalarios no académicos, esto transpolado a nuestro entorno significaría que los médicos residentes capacitados en el Hospital General Naval de Alta Especialidad, al concluir su formación como residentes y egresar como médicos especialistas, puedan extender esta destreza a más unidades hospitalarias que conforman el Sistema de Sanidad Naval beneficiando a más derechohabientes y optimizando los costos de atención con la simple implementación de esta estrategia.
Un punto más a favor de la implementación de la inserción del catéter venoso central guiado con ultrasonido es la reducción en la tasa de procedimientos fallidos, de las complicaciones y de la necesidad de realizar estudios de imagen complementarios para corroborar la colocación adecuada del catéter y, por ende, la reducción de costos hipotéticos desde el punto de vista de organismos financieros.
Además, este estudio aportó información nueva, como haber incluido a pacientes críticamente enfermos y no graves, demostrando que todo el personal médico que realice estos procedimientos debe tener adiestramiento en el uso del ultrasonido en tiempo real. Independientemente de la experiencia del médico, se demostró que el personal médico que ha realizado mayor número de procedimientos también tuvo complicaciones, por lo que el personal experto e inexperto debe tener un adiestramiento continuo.
