ANTECEDENTES

La sepsis es la primera causa de muerte por infecciones, se ha documentado aumento en la mortalidad si no se reconoce y trata a tiempo.¹ La incidencia en todo el mundo se desconoce; sin embargo, se reporta que está en incremento.² En México, Carrillo y colaboradores realizaron un estudio epidemiológico en las unidades de terapia intensiva que reportó incidencia de 40,957 casos de sepsis al año, que implica 40 casos por 100,000 habitantes con mortalidad de 30% y costos de atención que ascienden de 600,000 a 1,870,000 pesos mexicanos, lo que muestra la repercusión de la sepsis en nuestro país.³

La sepsis no es una enfermedad específica, más bien se trata de un síndrome fisiológico, patológico y de alteraciones bioquímicas inducidas por una infección, es una respuesta multifacética del hospedero en repuesta a un agente patógeno que puede ser amplificada significativamente por factores endógenos. Su patobiología aún es incierta y se reconoce que incluye la activación temprana de ambas respuestas pro y antiinflamatorias.

En la actualidad se define como disfunción orgánica que amenaza la vida, causada por una respuesta desregulada del hospedero a la infección; esta nueva definición hace hincapié en la respuesta no homeostática del hospedero, el potencial letal de la infección y la importancia del reconocimiento temprano. Debido a la variabilidad en su manifestación, no existe una prueba diagnóstica estándar, por lo que debe establecerse prioritariamente si existe disfunción orgánica, ésta puede identificarse como un cambio agudo en el total de la escala de puntuación de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment ) de más de dos puntos consecuente a un proceso infeccioso, lo que refleja un riesgo de mortalidad en la población general hospitalizada de aproximadamente 10%.¹

En años recientes se han estudiado y propuesto diversos índices de inflamación basados en las células periféricas para identificar a pacientes con riesgo alto de mortalidad, principalmente en las situaciones en las que es difícil utilizar los índices clínico-patológicos tradicionales. Diversos estudios evaluaron el papel de estas escalas, algunos, como la razón neutrófilo/linfocito (recuento absoluto de neutrófilos/recuento absoluto de linfocitos, RNL), plaqueta/linfocito (recuento de plaquetas/número absoluto de linfocitos, RPL), albúmina/linfocito (índice pronóstico nutricional) y proteína C reactiva se han estudiado como predictores de inflamación, disfunción endotelial, riesgo cardiovascular, mortalidad, supervivencia y recurrencia en cáncer.^4-7

Probablemente la razón neutrófilo/linfocito es el índice de inflamación más estudiado en distintas situaciones clínicas: cáncer (de mama, pulmón, gástrico, pancreático, colorrectal, urotelial y de riñón),^8-15 diabetes mellitus,¹⁶ hipertensión arterial sistémica,¹⁷ síndromes coronarios agudos,¹⁸ isquemia e infarto cerebral,¹⁹ tromboembolia pulmonar,²⁰ entre otros. Los resultados de los estudios han sido inconsistentes, desde intentar determinar un valor de corte en sepsis en relación con procalcitonina,²¹ hasta proponerlo como factor pronóstico independiente de mortalidad a 28 días;²² en otros estudios se ha encontrado que no es suficiente en sí misma para guiar el manejo clínico, pero ofrece alguna utilidad diagnóstica cuando se toma en cuenta como parte de la evaluación general.²³

Sin embargo, los índices comentados no han sido capaces de revelar exhaustivamente el equilibrio/ desequilibrio de la inflamación del hospedero y el estado inmunitario porque poco se sabe del papel de los múltiples marcadores hematológicos e inflamatorios. En 2014 se creó un nuevo índice, definido como el índice de inmunidad-inflamación sistémica (IIS), que integró la razón neutrófilo/linfocito y plaqueta/linfocito, con base en las tres líneas celulares (IIS = plaquetas x neutrófilos/linfocitos).⁷ Hasta el momento, éste se ha utilizado sobre todo en Oncología, inicialmente para seguimiento y como factor pronóstico en cuanto a supervivencia y riesgo de recurrencia en pacientes con hepatocarcinoma, posteriormente se hicieron estudios en cáncer de pulmón de células pequeñas, gástrico, colorrectal y de células renales;^24-28 recientemente también se realizó un estudio buscando si la obesidad y el tabaquismo lo modifican, se observó correlación directa entre la elevación del índice de masa corporal y el IIS, asimismo, se demostró elevación en fumadores.²⁹

La elevación del IIS principalmente se debe al aumento de neutrófilos y plaquetas aunado a un bajo nivel de linfocitos que refleja inflamación intensa y respuesta inmunitaria débil; en pacientes oncológicos el cambio en el IIS indica que el microambiente del paciente desarrolló un estado inflamatorio que promueve metástasis de las células tumorales y recurrencia, con la consecuente progresión del cáncer y mayor mortalidad, incluso ya se ha avanzado en el estudio de la fisiopatología de la participación de cada línea celular en la promoción de metástasis.^30-32

Los ahora llamados índices de inflamación se han estudiado como posibles predictores de pronóstico y seguimiento de respuesta al tratamiento que, comparados con otros marcadores potenciales, tienen la ventaja de tener fácil disponibilidad y reproducibilidad, así como bajo costo. A diferencia de otros índices de inflamación, hasta este momento no se han publicado estudios del IIS en sepsis, el objetivo de este estudio es determinar si existe modificación del IIS en pacientes con sepsis.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo en el que se revisaron los expedientes clínicos y electrónicos de pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna del Hospital Central Norte de Petróleos Mexicanos de enero de 2013 a diciembre de 2015. El estudio fue aceptado por el Comité de Ética e Investigación del Hospital. Se analizaron los expedientes clínicos y electrónicos incluyendo de manera aleatoria a los pacientes de 18 a 80 años que contaran con citometría hemática de ingreso. Se excluyeron los mayores de 80 años, pacientes en tratamiento con esteroides, inmu-nomoduladores, quimioterapia, estimulantes de colonias de granulocitos o megacariocitos y que hubieran recibido antimicrobianos 30 días previos a su ingreso, pacientes con enfermedad renal crónica en tratamiento sustitutivo, enfermedades reumatológicas, hepatopatía crónica, infección por virus de inmunodeficiencia humana y enfermedad hematológica (aplasia medular, mielodisplasia, enfermedades mielo-proliferativas). Para definir sepsis se utilizaron los criterios del Tercer Consenso Internacional de Sepsis y Choque Séptico. El IIS se calculó con la citometría hemática de ingreso. De los pacientes seleccionados se analizó el motivo de ingreso, citometría hemática de ingreso, comorbilidades y si cumplían o no criterios de sepsis, la descripción de las poblaciones se muestra en el Cuadro 1.

Cuadro 1 Datos de los pacientes 

RESULTADOS

De los 804 expedientes clínicos y electrónicos de pacientes hospitalizados en el servicio de Medicina Interna en el periodo de estudio, se seleccionaron 242 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión, de los que 128 cumplían criterios de sepsis según la definición del Tercer Consenso Internacional de Sepsis y Choque Séptico (62 mujeres, 66 hombres, edad promedio 70.1 años); 114 no cumplieron los criterios diagnósticos de sepsis (72 mujeres, 42 hombres, edad promedio 69.7 años). La media del IIS en pacientes con sepsis fue de 4444.06x10⁹ y de los pacientes sin sepsis de 3013.94x10⁹. Se demostró correlación estadísticamente significativa entre el IIS y la existencia de sepsis (r_bp=0.1502, p=0.05); además, se encontró que la media del IIS fue significativamente más elevada en el grupo de pacientes con sepsis (W=5,097, p=0.00001).

DISCUSIÓN

El índice de inmunidad-inflamación sistémica (IIS) es un índice innovador de carácter integrador propuesto en 2014,⁷ que utiliza las tres líneas celulares: linfocitos, neutrófilos y plaquetas, de manera que puede reflejar de manera más fide digna que la razón neutrófilo/linfocito (RNL) y razón plaqueta/linfocito (RPL) el desequilibrio de la inmunidad/inflamación en padecimientos oncológicos. Hasta el momento no existen estudios publicados que prueben este índice en situaciones clínicas distintas a cáncer, obesidad y tabaquismo, a diferencia de sus antecesores que se han utilizado como factores de pronóstico en sepsis, síndromes coronarios agudos, isquemia e infartos cerebrales, tromboembolismo e incluso padecimientos inflamatorios como artritis reumatoide. La evidencia ha demostrado que hay asociación entre la elevación del IIS y mal pronóstico en pacientes con hepatocarcinoma, cáncer pulmonar de células pequeñas, carcinoma gástrico, colorrectal y renal, disminuyendo la supervivencia y el tiempo libre de enfermedad; asimismo, se ha demostrado elevación en obesos y fumadores.^7,24-28 Éste es el primer estudio que compara el índice de pacientes con y sin sepsis, encontrando elevación significativa del IIS en los pacientes con sepsis, asimismo, se determinó una correlación entre la existencia de sepsis y la elevación del IIS. En estudios previos el valor de corte más alto publicado del IIS para estratificación en alto y bajo fue de 1,600x10⁹/L en pacientes con cáncer pulmonar de células pequeñas;²⁴ sólo se han realizado estudios en poblaciones chinas, italianas y turcas. La media de toda nuestra población (pacientes con y sin sepsis) fue de 3,770.36x10⁹/L (desviación estándar de 4,609.78x10⁹/L), que es el doble del valor de corte más alto publicado, probablemente debido a que la población de este estudio es más heterogénea con otras enfermedades inflamatorias; también existe la posibilidad de que el valor de corte en sepsis sea más elevado. Hasta el momento no se ha establecido un valor de corte del IIS, se necesitan estudios multicéntricos para determinar un valor de corte en nuestra población, como se ha hecho con otros índices de inflamación.³³ En este estudio se propone al índice de inmunidad-inflamación sistémica como una herramienta que puede ser útil en pacientes con sepsis, con la ventaja de su fácil disponibilidad y bajo costo; se requieren estudios futuros para determinar su factor de pronóstico al ingreso debido al dinamismo que muestran los índices de inflamación incluso de seguimiento, así como establecer valores de corte específicos en sepsis.