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ANTECEDENTES
Una ponencia en el pasado Congreso Nacional de Endocrinología me llamó la atención: trataba acerca de los efectos metabólicos de los endulzantes sin calorías. Me di cuenta de que la biología no es sencilla ni lógica y un alimento con sabor dulce podía tener efectos metabólicos, conductuales, ser inútil o incluso perjudicial. Me pareció fascinante el pensamiento por ser contrario a la intuición que lleva a tantas personas a seleccionar las opciones light por ser más saludables. El objetivo de este estudio es revisar la evidencia de la conveniencia de recomendar endulzantes bajos en calorías a pacientes con diabetes o sobrepeso.
MÉTODOS
Búsqueda en Medline de Artificial sweeteners, non-caloric sweeteners, aplicando los filtros de los últimos cinco años, en idioma inglés y español, con resumen, en humanos. En un segundo tiempo se agregaron las frases metabolic effects y randomized clinical trials.
RESULTADOS
La búsqueda de Artificial sweetners arrojó 202,391 referencias. Al agregar los filtros men cionados + reviews mostró 1,590 y la búsqueda (sucralose or acesulfame or aspartame) and metabolic effects, solamente cuatro.
Riesgo de diabetes tipo 2
El estudio epidemiológico francés1 de 66,000 mujeres seguidas durante 14 años que comparó por autorreporte el consumo de bebidas azucaradas con edulcorantes sin calorías o jugos naturales encontró que las consumidoras de 359 a 603 mL/semana tenían una razón de aumento de riesgo de diabetes tipo 2 de 1.34 y 2.21 para los dos primeros grupos. El riesgo estaba mediado sólo en parte por el índice de masa corporal. No se encontró asociación con el jugo de fruta.
El consumo habitual de bebidas azucaradas, soft drinks -refrescos-, se asocia con aumento del riesgo de diabetes tipo 2, aunque el efecto disminuye al considerar el índice de masa corporal. La evidencia que atribuye el efecto a endulzantes no calóricos es menos clara y podría deberse a causalidad inversa: los que tienden a aumentar de peso y tienen más riesgo recurren con más frecuencia a bebidas dietéticas.23
Control de peso
Datos epidemiológicos4 han demostrado asociación entre el consumo de endulzantes artificiales y el aumento de peso. La evidencia de una relación de causalidad es limitada. Estudios en animales han demostrado efecto metabólico de estos compuestos y los datos epidemiológicos provenientes de grandes estudios soportan la evidencia de una asociación entre su consumo y el aumento de peso en niños. Los estudios con distribución al azar son limitados y los datos no resultan concluyentes. La utilidad de los edulcorantes artificiales es motivo de controversia. Los datos observacionales sugieren que provocan aumento de peso por mecanismos que no son bien comprendidos, fenómeno de recompensa, craving o conductas adictivas por receptores opioides. Los estudios de intervención muestran, en cambio, reducción de la ingesta de calorías y pérdida ligera de peso.5
No hay evidencia concluyente para recomendarlos o no en la práctica habitual y cotidiana.6
Los estudios a corto plazo encuentran que la sustitución por fuentes calóricas podría ser útil para apoyar en el control de la glucemia y el peso corporal, pero la magnitud del efecto es de ligero a nulo, quizá debido a conductas de compensación de ingesta energética.7
Aunque es motivo de debate, la asociación entre el consumo de bebidas bajas en calorías y el aumento de peso podría atribuirse a un efecto en el eje entero-cerebral. Podrían inducir aumento del apetito debido a una señal psicobiológica ambigua -que desvincula el sabor dulce del contenido energético- que confunde los mecanismos de regulación del apetito. Se trata de una teoría solamente.8
Hasta ahora no se ha mostrado que los endulzantes sin calorías ayuden en el control de peso de los niños, aunque los estudios al azar tampoco han confirmado el aumento de peso. En contraste con los estudios in vitro, la administración intragástrica de 240 mL de solución endulzada sin calorías o con sucralosa no tuvo efecto en ghrelina, PYY, GLP-1 o vaciamiento gástrico. Estudios recientes muestran que los aditivos sin calorías afectan la secreción de hormonas entéricas cuando se combinan con alimentos energéticos.9 Otras reportan un efecto benéfico de los aditivos no calóricos.10
Mecanismo de acción
Se ha propuesto que la exposición frecuente a productos muy dulces altera las preferencias de sabor y promueve la tolerancia, con necesidad de cantidades mayores de alimentos dulces. Se habla, incluso, de una adicción a la recompensa como contribuyente a la generación de obesidad.11 Pero no resulta claro el mecanismo por el que los edulcorantes sin calorías aumentan el riesgo de obesidad y la causalidad inversa y el índice de masa corporal o contribuyentes desconocidos deben tomarse en cuenta,12 así como la propuesta de receptores del sabor dulce en la boca y el intestino, cuyas señales pueden influir en la generación de saciedad.13
Microbioma
Suez y colaboradores describieron intolerancia a la glucosa en ratones expuestos a bebidas no calóricas y regresión de tal efecto con la administración de antibiótico, deduciendo que estaba mediado por alteraciones de la microbiota. En un pequeño estudio piloto el mismo grupo encontró que en humanos que consumieron sacarina se produjo una respuesta glucémica elevada. La composición del microbioma era diferente desde antes del estudio, por lo que cierta composición podría favorecer o evitar el efecto adverso metabólico en los pacientes individuales.14
Investigaciones controladas
En el estudio de Pepino y colaboradores, con diseño cruzado,15 se estudiaron 17 pacientes obesos (IMC de 42) con HOMA <2.6 a prueba de tolerancia oral de 5 horas bebiendo 10 minutos antes de la carga de glucosa una bebida con sucralosa o agua. El grupo de sucralosa mostró mayor elevación pico de glucosa (4.2 vs 4.8 p=0.03), mayor área bajo la curva de insulina con p<0.03, 22% de pico mayor de secreción de insulina con p<0.02 y disminución en la sensibilidad a la insulina (p=0.01). No encontraron diferencias en GLP-1, GIP, ni en el área bajo al curva de glucagón. Concluyeron que la sucralosa afecta la respuesta de glucosa e insulina a la carga de glucosa en personas obesas.16
La evidencia, a la fecha, parece suficiente para concluir que las bebidas azucaradas contribuyen a la epidemia de obesidad y diabetes.17-20
DISCUSIÓN
Si no hay evidencia suficiente para concluir que los edulcorantes sin calorías tienen relación causal con el mayor peso de los adultos, tampoco hay evidencia firme para recomendarlos como coadyuvantes para reducir peso. Debido a los factores de confusión en los estudios observacionales se necesitan estudios al azar para obtener conclusiones válidas.18 Esta consideración resulta increíble dado el creciente consumo de los endulzantes, los grandes intereses comerciales y la necesidad de contribuir a controlar el peso de las personas. Ciertamente, si tomamos en cuenta los "miles de millones de dólares gastados en endulzantes no calóricos (llama la atención que...) se haya realizado poca investigación de alta calidad."21
Pero sí queda claro que varios grandes estudios prospectivos de cohorte encontraron una relación entre el consumo de endulzantes artificiales y el incremento de peso22 (por ejemplo, The San Antonio Heart, 3,682 pacientes seguidos por siete a ocho años) y los estudios de intervención no los encuentran de utilidad como medida aislada para la reducción de peso.23
Los estudios experimentales sugieren una promoción del apetito por el sabor dulce producido por los edulcorantes light (la llamada compensación). La recompensa al alimento tiene dos etapas: la sensorial y la posterior a la ingesta. La primera asciende al tálamo, la ínsula anterior y la corteza orbitofrontal,22 también participa la amígdala. El sistema dopaminérgico mesolímbico reconoce el placer y la satisfacción tras el acto de alimentarse. La evidencia sugiere que los edulcorantes sin calorías no activan el sistema de recompensa de la misma manera que los naturales. La resonancia funcional muestra que la ingestión de azúcar produce depresión de la señal hipotalámica y agua24 y el aspartame tampoco elevó la respuesta de insulina. Los autores concluyen que el sabor dulce y el contenido energético son necesarios para la respuesta hipotalámica y el mecanismo normal de adaptación. La pregunta es si promueven el deseo de consumo de alimentos dulces.
La Figura 1 25 ilustra la contemporaneidad (desde 1960 hasta 2010) del aumento progresivo poblacional del índice de masa corporal, el creciente aumento porcentual de población que consume endulzantes artificiales y la oferta en aumento de nuevos productos light. Aunque la relación temporal no establece causalidad, cuando menos llama la atención hacia el hecho de que los productos bajos en calorías no resuelven el problema de la obesidad.
CONCLUSIONES
La simple lógica de la reducción de calorías por endulzantes no calóricos falla y la utilidad y conveniencia de su consumo son dudosas, en el mejor de los casos.
Los estudios epidemiológicos y observacionales concluyen que su consumo es perjudicial. Los estudios controlados no han apoyado esta conclusión. Su consumo creciente corre en paralelo con el aumento de peso de la población.
Los principios de una alimentación sana prevalecen sobre las manipulaciones artificiales. La solución sabia sería desendulzar la vida. Acostumbrarse a acompañar la comida con agua26 como siempre se ha hecho.
