ANTECEDENTES

En la actualidad la crisis asmática es un problema de salud pública, es causa de morbilidad, mortalidad y altos costos en salud. Constituye la primera causa de atención en el servicio de urgencias del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER).^1,2 Desde hace varias décadas existen estudios basados en biología molecular que han determinado que los virus respiratorios son la mayor causa de exacerbación debido a la mayor facilidad de aislamiento, aún costoso, aunado a múltiples factores, como los alergenos, cambios estacionales y estrés.³ En la población pediátrica se ha determinado incluso 80% de causa de exacerbación, mientras que en los adultos es de 50%.⁴ El rinovirus se detecta cada vez más y continúan desarrollándose teorías acerca del mecanismo que contribuye a la inflamación de la vía aérea pequeña y altera la función pulmonar que está escasamente estudiada.⁴ Existen antecedentes históricos desde 1988, Beasley y colaboradores describieron en un estudio de 31 pacientes asmáticos que 10% se asociaba con virus respiratorios y 36% con FEV1 menor de 60%.⁵ Mientras que Sokhandan y su grupo, en su estudio de 33 pacientes asmáticos asociados con infección viral, describieron que sólo 50% de los pacientes tuvieron síntomas virales, con duración de los síntomas de 3.5 días, disnea en 100%, tos en 97%, fiebre en 15%, esputo en 50%, cefalea en 21%, rinorrea en 38%, odinofagia en 9%, otalgia en 3% y mialgias en 6%.⁵ Se ha descrito que los virus más comunes en la población entre 16 y 60 años son: rinovirus, coronavirus, influenza A y B y para influenza, el efecto de la infección viral en la función pulmonar depende del origen del virus.⁶ En México se han desarrollado estudios prospectivos en el INER; Ramírez y colaboradores, en un estudio de 85 pacientes, demostraron que en las crisis asmáticas asociadas con AH1 N1 no había diferencias en su comportamiento clínico.⁷ En 2010 Millán y colaboradores, en 90 pacientes, describieron que las crisis asmáticas se asociaron en 9% con AH1N1, en 9% con rinovirus, en 2% con influenza A y en 1% con adenovirus; observaron síntomas como dolor torácico en 57% y tos y expectoración en 63%.¹ De manera general, los virus respiratorios se han aislado por PCR como método óptimo descrito en varios estudios epidemiológicos.^8,9 El Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos, en conjunto con la Secretaría de Salud en México, describieron una escala de síntomas asociados con causa viral tomando en relación la pandemia de AH1N1 de 2009 con el fin de unificar criterios de gravedad.¹⁰ Sánchez y colaboradores, en 2010, describieron que la prevalencia de AH1N1 en pacientes asmáticos es de 14%.¹¹ Para optimizar el tratamiento en pacientes adultos, es necesario evaluar y documentar la incidencia de virus respiratorios en nuestra población y determinar la gravedad por medio de su comportamiento clínico basado en síntomas, pruebas de función pulmonar y su posible asociación con las escalas de disnea, concluyendo en la necesidad de su hospitalización o cuidado ambulatorio. Hasta el momento no existen estudios contundentes que demuestren el comportamiento clínico de los pacientes con crisis de asma asociada con virus respiratorios. Por ello decidimos revisar prospectivamente los pacientes hospitalizados en nuestro instituto en un periodo de un año con los siguientes objetivos: 1) describir las características clínicas de la crisis asmática asociada con virus respiratorios; 2) describir la prevalencia de virus respiratorios bajo un espectro viral por sistema de PCR (RespiFinder); 3) describir las características demográficas de los pacientes con crisis asmáticas asociadas o no con virus respiratorios; 4) describir la posible asociación de las características clínicas con una escala de síntomas, indicadores hospitalarios, estudios de laboratorio y mecánica respiratoria por espirometría.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio clínico, prospectivo y observacional de pacientes con diagnóstico de crisis asmática grave que fueron admitidos en el INER en el Departamento de Enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas (Pabellón Clínico 5) del 1 de diciembre de 2010 al 31 de diciembre de 2011. El estudio fue evaluado y aprobado por el comité de Ciencia y Bioética del Instituto. Debido a la naturaleza prospectiva del estudio fue necesario obtener una carta de consentimiento informado. Los criterios de inclusión fueron: 1) pacientes con diagnóstico de crisis asmática grave por criterios de ATS/GINA/BTS 2005-2009-2012 que ingresen al pabellón 5, con síntomas sugerentes de infección viral por escala de síntomas estandarizada por la CDC; 2) pacientes que acepten participar y firmen carta de consentimiento informado. Se excluyeron los pacientes con alta sospecha de infección bacteriana por expectoración mucopurulenta o purulenta e imagen radiológica anormal y que no firmaran el consentimiento informado.

Una vez confirmado el diagnóstico en el servicio de Urgencias, se realizó hisopado nasal para la determinación de espectro viral por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) por medio de un sistema de amplificación en tiempo real (RespiFinder SMART 22^®, en el que se aíslan 18 diferentes virus y 4 bacterias); el paciente se incluyó e ingresó a hospitalización bajo el tratamiento del médico del pabellón, posteriormente se realizó una segunda valoración por escala estandarizada de síntomas, características clínicas, de laboratorio y mecánica respiratoria y se incluyó de manera definitiva en la base de datos final con las siguientes variables a determinar: edad, sexo, tiempo de diagnóstico, comorbilidades, síntomas iniciales, existencia de síntomas por escala estandarizada, espirometría, grado de disnea por escala de Borg y mMRC, días de hospitalización y panel viral específico.

RESULTADOS

Se identificaron 107 pacientes, de los que se excluyeron siete, tres tenían neumonía, uno bronquiectasias y tres enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Los principales datos de los casos (n=100) se muestran en el Cuadro 1.

Cuadro 1 Descripción general de los casos incluidos (n=100) 

El porcentaje de aislamiento de virus fue de 36%, 15% rinovirus, 6% coronavirus, 4% adenovirus, 3% virus sincitial respiratorio (VSR), 2% parainfluenza, 2% influenza AH3N2, 1% influenza AH1N1, 1% VSR y rinovirus, 1% coronavirus y rinovirus, 1% influenza B, que se distribuyeron en los diferentes meses del año (Cuadro 2). La edad promedio fue de 38±14 años, 66% de sexo femenino, 43% empleados y 38% amas de casa. De acuerdo con los criterios de GINA 2005, ATS 2009 y BTS 2012 se graduó la severidad del asma porque más de 95% de los pacientes recibían tratamiento con broncodilatador de corta acción con predominio de 63% intermitente, 12% leve persistente, 15% moderada persistente y 10% severa persistente. El tiempo de la última exacerbación tomando en cuenta la última visita a urgencias fue de 11±19 meses. El índice de masa corporal (IMC) fue de 27.6±4.7 kg/m², el síntoma inicial fue tos en 49%, disnea en 37% y sibilancias en 14%. El 65% había recibido un tipo de antibiótico previo a su ingreso, por escala de disnea, hubo 6.2±1.2 casos según la escala de Borg y 2.6±0.6 según la escala mMRC. El 63% no tuvo expectoración. La duración de los síntomas fue de 6.7±7 días. En mecánica respiratoria el promedio de la relación FEV1/FVC fue de 55±14 y FEV1 42±14%, la saturación por oximetría de pulso fue de 57.8±9 mmHg. Respecto a las comorbilidades, 47% tenía rinitis, 36% infección de las vías aéreas superiores y 28% enfermedad por reflujo gastroesofágico. Al comparar la causa viral vs no viral, los pacientes a los que se les aisló virus fueron menores (36±13 vs 43±17 años, p=0.014), El sexo predominante fue el femenino en 66%, 56% con IMC mayor de 27; de acuerdo con las escalas de disnea 62% tenía escala de Borg mayor de 7 y 88% escala mMRC menor de 4. El 50% de los pacientes tuvo síntomas menos de siete días y el 50% restante, más de siete días; no hubo diferencias entre los grupos respecto al aislamiento de virus por escalas de síntomas, grado de obstrucción y estado de oxigenación (Cuadro 3).

Cuadro 2 Distribución de los diferentes virus por porcentaje de aislamiento y su presencia en los diferentes meses del año 

Cuadro 3 Comparación de los casos incluidos entre aislamiento de virus y no virus 

Respecto a la severidad del asma, se observó mayor aislamiento de virus en los pacientes que se clasificaron como más graves, primordialmente de comportamiento moderado y severo persistente con valor p estadísticamente significativo (p=0.001).

En la determinación por escala de síntomas, hubo 98% disnea, 96% tos, 82% rinorrea, 79% congestión nasal, 50% debilidad, 49% debilidad, 42% mialgias y artralgias, 37% expectoración, 32% malestar general, 12% fiebre y 10% alteraciones gastrointestinales (33% diarrea, 33% dolor abdominal, 34% vómito), como se muestra en la Figura 1. Al comparar los diferentes síntomas entre los grupos de aislamiento de virus y no virus, se demostró que la odinofagia es un síntoma que afecta más a los pacientes a los que no se les aisló virus con p estadísticamente significativa (p=0.042), los demás síntomas no demuestran diferencias entre los grupos. En los estudios de laboratorio se obtuvo: neutrófilos >6,500 células en 74% (10,473±1,035 cel/mm³), linfocitos >1,500 células 48% (1,323±1,261 cel/ mm³) y eosinófilos >300 células 12% (230±382 cel/mm³), que no fueron significativos cuando se compraron con los grupos de aislamiento de virus vs no virus (Cuadro 4).

Figura 1 Distribución de los síntomas. 

Cuadro 4 Comparación por escala de síntomas, estudios de laboratorio y severidad del asma entre los grupos de aislamiento de virus y sin virus 

DISCUSIÓN

En nuestro conocimiento, éste es el primer estudio que informa la frecuencia de virus respiratorios como causa de exacerbación del asma describiendo las características clínicas, síntomas, estudios de laboratorio y mecánica respiratoria. La frecuencia de aislamiento de virus (36%) es similar a la reportada en todo el mundo en comparación con países industrializados que cuentan con los recursos necesarios de aislamiento por PCR en tiempo real, lo que nos indica que es un factor importante en nuestro instituto por ser la principal urgencia respiratoria. La causa de la crisis asmática incluye diversos factores que son difíciles de separar, nuestro estudio demostró un porcentaje alto de sexo femenino, principalmente amas de casa, quienes están expuestas a constantes cambios bruscos de temperatura, polvos inorgánicos y son suscepti bles de padecer inflamación de la vía aérea. La prevalencia más alta fue del rinovirus ya conocido en la bibliografía mundial en 15%, como segundo virus se reportó al coronavirus, que no se había reportado en más de 2% de los casos; en nuestro trabajo se aisló incluso en 6%, un dato importante a considerar en la causa viral y sobre todo en las estaciones del año que se reportó. La necesidad de valorar la severidad del asma por medio de su comportamiento se basó en el alto porcentaje de pacientes con tratamiento sólo con broncodilatador de corta acción y, como lo mencionan las guías GINA 2005, que bajo el contexto de panel de experto el paciente puede clasificarse por su comportamiento ya que no cuenta con el tratamiento óptimo de control que son los esteroides inhalados, que como se redactó, los pacientes no tenían tratamiento, esto es lo que no nos permitió valorarlos bajo la nomenclatura de paciente controlado. Esto podría ser una limitante en nuestro estudio, por lo que sería necesario realizar un estudio de extensión que incluya pacientes con porcentajes más altos de seguimiento con esteroides inhalados; como se ha demostrado en varios estudios mexicanos, el alto costo del tratamiento es una limitante en el control del asma en la población de bajos recursos, como la que se atiende en el instituto; bajo estas normas, se observó que en los pacientes con comportamiento más grave como moderado a severo persistente se aislaba con más frecuen cia el virus, lo que abre una hipótesis acerca de las circunstancias de carga viral, susceptibilidad genética o simplemente un hallazgo. La mayoría de los pacientes tenía sobrepeso, que se sabe es un factor contribuyente a padecer crisis. Los síntomas iniciales son la tríada clásica del asma, tomando en cuenta que los pacientes asmáticos tienen más tos que sibilancias, lo que es un dato importante en la exploración física, sólo 14% de los pacientes tenía sibilancias. Más de 65% de los pacientes que acudieron a Urgencias había ingerido previamente alguna clase de antibiótico, lo que habla de la idiosincrasia de los pacientes y médicos que no conocen los medicamentos indicados para tratar la enfermedad en el primer nivel de atención. En las escalas de disnea se obtuvo una puntuación promedio de 6 de la escala de Borg porque los pacientes poco conocen la escala numérica, pero la mayoría coincide que tienen un grado alto de disnea perceptible, a diferencia de la escala mMRC, que se mantuvo en promedio de 2 a 3 como causa de disnea.

Las comorbilidades juegan un papel importante en el paciente asmático y la obesidad es un factor sumamente contribuyente; la mayoría de los pacientes tenía sobrepeso, casi 50% de los pacientes tenía síntomas de rinitis alérgica, que se ha subdiagnosticado y debe tomarse en cuenta rápidamente al momento de explorar un paciente con crisis asmática; hubo menor porcentaje de pacientes con reflujo gastroesofágico ya conocido en la bibliografía mundial, aunque la mayoría de los pacientes recibe medicamentos contra las agruras de manera indiscriminada. Respecto a los síntomas hubo un alto porcentaje de disnea y tos, 82% de rinorrea y 79% de congestión nasal, lo que muestra la estrecha relación entre rinitis y asma, pero, como sabemos, son datos muy sugerentes de causa viral; además 50% de los pacientes tenía debilidad, 42% mialgias y artralgias, 37% expectoración de características hialinas y sólo 12% de la población padeció fiebre, un dato muy relevante en los pacientes no asmáticos con infecciones virales y un porcentaje mínimo de alteraciones gastrointestinales; este tipo de síntomas es más prevalente en la población asiática.

Cuando se compararon los grupos de virus y no virus, sólo se observó diferencia en la edad; es decir, se aislaron con más frecuencia virus en sujetos más jóvenes, lo que no indica una probable asociación con la respuesta inflamatoria per se, pero al comparar la escala de síntomas, no hubo diferencias significativas de aislamiento de virus, sólo la odinofagia afectó más a los pacientes en quienes no se aisló virus, lo que nos hace pensar que a los pacientes con este síntoma no sería pertinente tomar las muestras. En los estudios de laboratorio llamó la atención la gran cantidad de pacientes con neutrofilia, linfocitosis y eosinofilia, que no es compatible con las características virales de los pacientes no asmáticos, probablemente debido al tipo de respuesta inflamatoria que padece el paciente asmático.

CONCLUSIÓN

El paciente asmático, ya sea con desencadenante viral o no viral, se comporta clínica y mecánicamente de manera muy similar; por lo que sólo ciertos pacientes asmáticos selectos son aptos para someterse a toma de muestra por PCR. No existen diferencias en cuanto al grado de obstrucción al flujo aéreo, los síntomas, la saturación y estudios de laboratorio que indiquen un factor determinante de aislamiento de virus como parte de su causa; deben tomarse en cuenta las diferentes comorbilidades y considerar la complejidad del estudio del paciente asmático.