ANTECEDENTES

La meningitis bacteriana aguda se caracteriza por la infección de la piamadre, la aracnoides, el espacio subaracnoideo y del líquido cefalorraquídeo. Está considerada una urgencia médica, debido a que la mortalidad reportada en los episodios de meningitis no tratadas es de 100%.¹Streptococcus pneumoniae es el germen que con mayor frecuencia ocasiona meningitis en los adultos y a pesar de los avances en la medicina, la mortalidad ocasionada por cuadros de meningitis por neumococo alcanza incluso 37% y las secuelas neurológicas se estiman en 52% de los adultos supervivientes. ² El objetivo de nuestro estudio es describir las características clínicas, evolución y tratamiento de un paciente joven sano, sin comorbilidades asociadas con meningitis bacteriana aguda por S. pneumoniae posterior a una cirugía electiva.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 33 años de edad, originario y residente de la Ciudad de México, casado, de ocupación cerrajero, escolaridad primaria completa. Sin antecedentes de importancia respecto al padecimiento actual, excepto infecciones de las vías aéreas de repetición y sinusitis crónica. Se valoró en el servicio de Otorrinolaringología, donde encontraron desviación del tabique nasal e hipertrofia de los cornetes, por lo que se consideró apto para someterse a tratamiento quirúrgico y se le realizó rinoplastia electiva; egresó a las 24 horas, sin complicaciones.

Ingresó al servicio de Urgencias, 24 horas después del alta hospitalaria, al referir cefalea hemicraneana opresiva, de intensidad 7/10, acompañada de agitación psicomotriz y fiebre de 38.5^oC. A la exploración física se encontró estuporoso, escala de Glasgow de 8, febril, saturado en 64%, sin apoyo de oxígeno suplementario; presión arterial media 60 mmHg, pupilas mióticas de 1 mm, con reflejo consensual y fotomotor conservado, sin alteraciones en los pares craneales, con rigidez de la nuca, extremidades con hiperreflexia generalizada y signos meníngeos Brudzinski y Kernig. Durante la exploración tuvo una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada. Los estudios de laboratorios reportaron leucocitos 30,100/mm³, neutrófilos 28,000/mm³, linfocitos 1,000/mm³, hemoglobina 15 g/dL, plaquetas 214,000/mm³, bilirrubinas totales 0.36 mg/dL, albúmina 2.4, AST 51 UI/L y ALT 33 UI/L.

En la tomografía de cráneo se observaron datos de sinusitis etmoidal y esfenoidal (Figura 1). Luego se le realizó punción lumbar con presión de apertura de 350 mmH₂O, se obtuvo líquido cefalorraquídeo turbio, con proteínas 354 mg/dL, glucosa 7 mg/dL, cloruro 97 mEq, 10,000 células y 97% de polimorfonucleares. En la tinción de Gram se observaron diplococos grampositivos en forma de lanza.

Se inició tratamiento antimicrobiano intravenoso con ceftriaxona 2 g/12 horas y vancomicina calculada a 15 mg/kg de peso, además de 8 mg de dexametasona previos a la primera dosis de antibiótico. Debido al deterioro neurológico, el paciente requirió ventilación mecánica e ingresó a la unidad de cuidados intensivos. A las 24 horas, el cultivo del líquido cefalorraquídeo reportó crecimiento en agar sangre de un coco grampositivo catalasa negativo, mucoide, con hemólisis alfa, sensible a optoquina, que se identificó como Streptococcus pneumoniae, sensible a penicilina (Figura 2). Se cambió el esquema antimicrobiano intravenoso a penicilina G sódica cristalina, 4 millones de unidades cada cuatro horas; a las 72 horas se le retiró la ventilación mecánica. Cinco días después egresó de la la unidad de cuidados intensivos. Se realizó punción lumbar de control, con presión de apertura de 200 mm H₂O, con líquido cefalorraquídeo de aspecto de agua de roca, proteínas 41 mg/ dL, glucosa 67 mg/dL, cloro 117 mEq y celularidad de cero. En la tomografía de control no se observaron alteraciones estructurales; quince días después, el paciente egresó del hospital neurológicamente íntegro.

DISCUSIÓN

Este caso representa la evolución clínica característica de un paciente con meningitis bacteriana aguda por S. pneumoniae. Este neumococo es una de las principales causas de infección meníngea en todo el mundo; es la sexta causa de enfermedad en Estados Unidos, es responsable de otitis media en aproximadamente seis millones de casos, de 200,000 hospitalizaciones por neumonía y de por lo menos 40,000 muertes anuales. ³S. pneumoniae se aisló por primera vez en 1881, en Estados Unidos, por Stenberg, y en Francia, por Louis Pasteur. Es un diplococo grampositivo, catalasa negativo y con tinción de Gram la pared bacteriana tiene forma de lanza. Crece en agar sangre a 37^oC, con CO₂ a 5% por 24 a 48 horas, en donde forma colonias de tamaño medio con apariencia mucoide. Las colonias son color verde-grisáceas, rodeadas por una zona de hemólisis incompleta (alfa-hemólisis) debido a la producción de neumolisina.

El sistema nervioso central está protegido contra las infecciones por la barrera hematoencefálica y por una barrera externa formada por las leptomeninges y el cráneo. ⁴ La invasión de bacterias al espacio subaracnoideo desencadena la cascada de la inflamación, lo que resulta en inflamación grave. La respuesta inmunitaria del huésped y las bacterias invasoras contribuyen al daño neuronal. S. pneumoniae penetra por vía hematógena o por invasión directa. Para que se produzca una enfermedad invasiva se requiere un huésped colonizado por un serotipo de neumococo para el que todavía no tiene inmunidad, asociado con la alteración en las barreras naturales. ⁵ Se describe que 5 a 10% de la población adulta y 20 a 40% de la población pediátrica sana están colonizados en la mucosa de la nasofaringe.

La enfermedad invasiva aparece en 15 por cada 100,00 pacientes año y es más común en los extremos de la edad (menores de dos años y mayores de 65), en pacientes asplénicos, con neoplasia activa o desnutrición.

Una vez que el neumococo está en la circulación, la cápsula de polisacáridos (principal factor de virulencia) interactúa con la vía clásica del complemento, lo que desencadena la opsonización bacteriana por parte del sistema inmunológico. ⁶

De manera fisiológica, en el líquido cefalorraquídeo existe baja concentración de leucocitos, anticuerpos y factores del complemento, lo que facilita la multiplicación y supervivencia de las bacterias. ⁷ Los productos de la pared bacteriana del neumococo, la neumolisina y el ADN bacteriano producen inflamación grave mediante los receptores Toll-like, que una vez activados inducen la transcripción de citocinas inflamatorias (Figura 3). ⁸

Varios estudios evaluaron las características clínicas de la meningitis por neumococo en adultos. Es importante recalcar que de 68 a 92% de los pacientes con meningitis por neumococo tiene factores que predisponen a padecer la infección.

En una cohorte danesa de 187 casos de meningitis por neumococo se encontró un foco ótico en 30% de los pacientes, sinusitis en 8% y neumonía en 18%. Es probable que nuestro paciente, con antecedentes de sinusitis de repetición, estuviera colonizado por S. pneumoniae y que al someterse a una cirugía invasiva se favoreciera la invasión directa del sistema nervioso central.

Los síntomas y signos clásicos de meningitis bacteriana son: cefalea, fiebre, rigidez de la nuca y estado mental alterado. ⁹ En una revisión acerca de la precisión diagnóstica de los signos y síntomas de meningitis, se encontró que, por separado, cada elemento de la historia clínica tiene un valor diagnóstico bajo; ¹⁰ sin embargo, el diagnóstico de meningitis bacteriana con la tríada clásica (fiebre, rigidez de nuca y estado mental alterado), tiene sensibilidad de 99 a 100%. A su ingreso al servicio de Urgencias, nuestro paciente tenía todos estos datos clínicos.

De los pacientes con esta infección, de 11 a 19% está en estado de coma al momento de la admisión, 29 a 42% cursa con déficit neurológico y 7 a 21% tiene crisis convulsivas, lo que pone de manifiesto la gravedad de la enfermedad. El daño sistémico, como presión baja y taquicardia ocurre de manera frecuente y es un factor de mal pronóstico. El deterioro puede ser muy rápido y difícil de predecir. ¹¹

La punción lumbar es esencial en el diagnóstico debido a que el cuadro clínico inicial puede ser inespecífico; un neumococo siempre debe sospecharse entre los diagnósticos diferenciales. En pacientes con choque o coagulopatía (administración de anticoagulantes, coagulación intravascular diseminada) primero deben estabilizarse las funciones vitales y corregir la coagulopatía. ¹² De manera adicional, deben identificarse los pacientes que estén en riesgo de sufrir herniación cerebral pospunción (papiledema, déficits neurológicos focales, parálisis de los nervios craneales, índice Glasgow menor a 10 puntos o todos y realizar una tomografía de cráneo antes de la punción lumbar). En los pacientes con meningitis por neumococo, las presiones de apertura por lo general están elevadas (70 a 700 mm de H₂O) y los hallazgos característicos del líquido cefalorraquídeo aparecen en casi todos los pacientes con la enfermedad. ¹³

En un estudio retrospectivo de 422 pacientes con meningitis bacteriana aguda, los factores para establecer el diagnóstico de menigitis bacteriana fueron: concentración de glucosa menor a 34 mg/dL, relación de glucosa en el líquido cefalorraquídeo-sangre menor a 0.23, concentración de proteínas menor a 2.20 g/L, cuenta de leucocitos mayor a 2,000 x 10⁶/L y concentración de neutrófilos en el líquido cefalorraquídeo mayor a 1,180 x 10⁶/L. En nuestro caso existían los tres predictores.

Las imágenes del cráneo pueden utilizarse para revelar afecciones asociadas con la meningitis, así como con complicaciones intracraneanas. En la mayoría de los pacientes, éstas incluyen tomografía del cráneo o resonancia magnética. El ultrasonido Doppler puede usarse para distinguir la isquemia aguda. Los hallazgos más comunes son lesiones hipodensas que representan infartos cerebrales (30%), edema cerebral (29%) o hidrocefalia (16%).¹³ La tinción de Gram y el cultivo identifican al patógeno en 88 y 93%, respectivamente. ¹⁴

El antibiótico empírico inicial debe basarse en las principales causas de meningitis y sus patógenos y puede modificarse una vez obtenidas las susceptibilidades (Cuadro 1). ¹⁵ En este caso se decidió iniciar la cobertura antimicrobiana empírica con ceftriaxona y vancomicina, así como dexametasona, previo a la administración de los mismos.

En la actualidad, la dexametasona es el único tratamiento coadyuvante aceptado en el tratamiento de la meningitis bacteriana. Aunque su prescripción se ha estudiado de manera extensa, su valor se ha debatido con el tiempo. El beneficio de la administración de dexametasona se demostró en un estudio clínico con la primera dosis de antibiótico. El beneficio fue más aparente en pacientes con menigitis por neumococo, en los que la mortalidad disminuyó de 34 a 14%.¹⁶ La dexametasona puede disminuir la penetración al líquido cefalorraquídeo de algunos antibióticos y alterar la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, por lo que los pacientes requieren vigilancia constante durante el tratamiento.

Las complicaciones intracraneales más importantes son: convulsiones, infartos cerebrales, edema cerebral, hidrocefalia y parálisis de los nervios craneales. Durante el curso del tratamiento, 38 a 45% de los pacientes tendrá complicaciones sistémicas (choque séptico, insuficiencia respiratoria o coagulación intravascular diseminada). En un estudio retrospectivo en 87 pacientes con meningitis por neumococo, admitidos en la unidad de cuidados intensivos, 75% tuvieron complicaciones intracraneales asociadas, 28% crisis convulsivas, 30% complicaciones cerebrovasculares y 29% edema cerebral, con mortalidad reportada de 16 a 37%. Un estudio reportó que 67% de los pacientes requirió ventilación mecánica. Varios estudios también han reportado altas tasas de déficits neurológicos en los pacientes supervivientes, como afasia, ataxia y hemiparesia. ¹⁶

Debido a la alta sospecha desde su ingreso, al abordaje adecuado y al inicio del tratamiento de manera oportuna, nuestro paciente egresó asintomático y sin complicaciones neurológicas.

CONCLUSIONES

Este caso comunicado representa la evolución típica de una meningitis bacteriana, en la que los factores de riesgo, el cuadro clínico, la exploración física y los exámenes de laboratorio se complementaron para realizar un diagnóstico oportuno y acertado. La respuesta al tratamiento antimicrobiano y las medidas de apoyo dieron los resultados esperados, lo que favoreció la evolución clínica hacia la curación y sin secuelas secundarias. En pacientes con factores de riesgo y un cuadro clínico sugerente de meningitis bacteriana debe iniciarse el tratamiento antibiótico lo antes posible, con la finalidad de disminuir la mortalidad y las complicaciones asociadas.