INTRODUCCIÓN

El Pantoea agglomerans es un bacilo gramnegativo, no encapsulado, no esporulado, perteneciente a la familia Enterobacteriaceae, descrito inicialmente en plantas, aislado posteriormente en animales y por primera vez en humanos en 1965.¹ Conocido previamente como Erwinieae herbicola o Enterobacter agglomerans, se agrupó posteriormente en un solo género: Pantoea;² de los cuales se han descrito siete especies: P. agglomerans, P. ananatis, P. citrea, P. dispersa, P. punctata, P. stewartii y P terrea. No obstante, con la tipificación multilocus de secuencias (MLST, por sus siglas en inglés) se ha sugerido la existencia de diez potenciales especies nuevas relacionadas filogenéticamente.^3,4

El P. agglomerans es capaz de crecer de manera óptima a 25°C; por lo tanto, es de naturaleza ubicua, aislado de diversas fuentes geográficas y ecológicas, comúnmente en superficies de plantas, frutas, vegetales, en el suelo y heces animales o humanas.^5,6 Se considera un organismo saprófito para el hombre, pero que bajo ciertas condiciones, puede desempeñar un papel patógeno.

En la literatura se ha descrito como causante de infecciones localizadas por traumatismo con plantas, pinchazos con espinas o astillas; puede presentar: artritis séptica,^5,7-9 sinovitis,^10-12 osteítis tibial,¹³ absceso cerebral,¹⁴ endoftalmitis,^15,16 infección urinaria,⁵ abscesos cutáneos⁵ y peritonitis, entre otros, en pacientes a quienes se les han instalado dispositivos invasivos.^17-19 Adicionalmente, el P. agglomerans se ha relacionado con infecciones asociadas al cuidado de la salud, se encuentra como contaminante de nutriciones parenterales,^20,21 anestésicos,²² hemoderivados usados en transfusión,²³ en torundas de algodón,²⁴ leche de fórmula²⁵ y catéteres venosos.^5,26

Los primeros casos de sepsis neonatal por Pantoeaspp fueron secundarios a contaminación de soluciones intravenosas.²⁷ Son pocos los casos de infección neonatal por P. agglomerans no asociados al cuidado de la salud reportados en la literatura, de acuerdo a la revisión, en Colombia no se han documentado casos.

En el presente reporte describimos un caso de sepsis neonatal temprana por P. agglomerans en un recién nacido pretérmino tardío, obtenido por vía vaginal, no asociada al cuidado de la salud.

PRESENTACIÓN DE CASO

Recién nacido, sexo femenino, producto de primera gestación, madre de 16 años, con estudios prenatales: antígeno de superficie de virus de hepatitis B negativo, serologías IgM para rubéola, citomegalovirus y toxoplasma no reactivos. A las 10 semanas de gestación prueba rápida para VIH negativa y serología VDRL no reactivo en el preparto; sin estudio para estreptococo del grupo B.

Inició trabajo de parto prematuro espontáneo, amniotomía intraparto con evidencia de líquido amniótico meconial espeso. Se obtuvo producto femenino prematuro de 35 semanas de gestación calculado por el método de Capurro, vía vaginal en hospital de segundo nivel de atención, con peso al nacer de 2340 g y talla de 45 cm, adecuados para edad gestacional. Al nacimiento requirió adaptación neonatal conducida inmediata, pinzamiento de cordón habitual, aspiración de meconio en orofaringe, oxigenoterapia asistida y posterior intubación orotraqueal e inició de ventilación mecánica invasiva, Apgar de 4 al minuto (frecuencia cardiaca mayor de 100 -2-, esfuerzo respiratorio irregular -1-, escasas muecas -1-, sin tono muscular y cianosis generalizada) y 6 a los 5 minutos (frecuencia cardiaca mayor de 100 -2-, esfuerzo respiratoria irregular -1-, extremidades flexionadas -1-, acrocianosis -1-). Se realizó diagnóstico de síndrome de aspiración de meconio (SAM), se instauró manejo con surfactante exógeno endotraqueal.

En su primer día de vida los estudios paraclínicos muestran: hemograma: leucocitos: 16,300/mm³, neutrófilos: 5216/mm³, Hb: 21 g/dL, Htco: 64%. Plaquetas: 143,000/mm³, proteína C reactiva: 15.8 mg/dL (referencia menor de 0.6 mg/dL).

Se realizó diagnóstico presuntivo de sepsis neonatal temprana y se inició manejo antibiótico de acuerdo a guías institucionales con ampicilina (100 miligramos por kilogramo de peso al día) y gentamicina (5 miligramos por kilogramo de peso al día) previa toma de hemocultivos. Durante su evolución presentó deterioro hemodinámico por hipotensión, bradicardia, oligoanuria, por lo que se inició soporte vasopresor con dopamina y noradrenalina, deterioro respiratorio que llevó a uso de ventilación invasiva con uso de ventilación mecánica convencional y traslado a un hospital de tercer nivel de atención.

Al segundo día de vida se tomaron estudios paraclínicos de control: hemograma con leucocitos: 4490/mm³, neutrófilos: 2873/mm³, linfocitos: 58/mm³, Hb: 17.7 g/dL, Htco: 50.6%. Plaquetas: 87,000/mm³ (control del tercer día: 7000 células/mm³), proteína C reactiva: 16.41 mg/dL, TGO: 146 U/L, TGP: 27, U/L creatinina: 0.92 mg/dL, nitrógeno ureico en sangre: 21 mg/dL, bilirrubinas total: 7.94 mg/dL, directa: 1.33 mg/dL, indirecta: 6.61 mg/dL, tiempo de protrombina: 40.9 segundos (control: 13.8 segundos), INR: 3.44, tiempo de tromboplastina parcial: 79.9 segundos (control: 28.9 segundos), gasometría: pH 6.99, PCO2: 70 mmHg, BE: -15.5, HCO3: 16.9 mg/dL, lactato sérico: 2,5.

En hemocultivos periféricos tomados en el primer día de vida hay crecimiento de P. agglomerans, sensible a ampicilina, gentamicina, amoxicilina/clavulanato, amikacina, piperacilina/tazobactam, trimetoprim/sulfametoxazol, imipenem; sensibilidad intermedia a ertapenem y levofloxacina y resistencia a ciprofloxacina, ceftriaxona, cefuroxima, cefepime, cefoxitin.

Paciente con falla multisistémica de origen séptico, con compromiso hemodinámico que requirió soporte con dopamina, dobutamina y norepinefrina, ecocardiograma de ingreso sin alteraciones estructurales, falla renal de característica pre renal que mejora paulatinamente con reanimación hídrica; compromiso respiratorio desde su ingreso con acidemia respiratoria corregida en las primeras 24 horas, seguido de hemorragia pulmonar, uso de ventilación de alta frecuencia oscilatoria y óxido nítrico por 96 horas, con posterior evolución favorable, egresando de unidad neonatal sin requerimiento de oxígeno complementario. Falla hepática que conllevó a trasfusión de plasma fresco congelado en 4 ocasiones, con mejoría paulatina de tiempos de coagulación, falla hematológica con plaquetopenia sumada a datos de sangrado pulmonar, recibiendo transfusión de concentrado de plaquetas y glóbulos rojos. No presentó convulsiones, ultrasonido transfontanelar a su ingreso y al egreso de unidad de intensivos, sin alteraciones, requirió sedación con morfina durante los 4 primeros días con posterior descenso gradual de ésta, apoyado con nutrición parenteral desde el primer día de vida y durante 16 días, con cambio progresivo a nutrición enteral, egresando con apego a seno materno sin complicaciones.

En general evolución clínica favorable, completó tratamiento antibiótico de 10 días ampicilina y 5 días gentamicina, con dos hemocultivos de control negativos a los 7 y 18 días de vida. Completó estancia por 17 días en unidad de cuidado intensivo, egresando con peso de 2405 gramos, con seguimiento ambulatorio por el programa de plan canguro institucional a los tres meses de seguimiento, con adecuada ganancia de peso, sin afectación en neurodesarrollo. No ha requerido nuevas hospitalizaciones.

DISCUSIÓN

De acuerdo a las cifras reportadas en la literatura, actualmente la mortalidad neonatal representa el 40% de toda la mortalidad infantil.²⁸ Cada año se registran cerca de 2,6 millones de muertes neonatales; tres cuartas partes de estas ocurren en la primera semana de vida y la mayoría (99%) en los países de ingresos bajos y medios.^28,29 La sepsis neonatal temprana es la tercera causa de mortalidad neonatal (después de la prematuridad y la asfixia perinatal), responsable del 13% de toda la mortalidad neonatal y del 42% de las muertes en la primera semana de vida.³⁰

La sepsis neonatal se define como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección, con o sin bacteriemia, en el primer mes de vida y se clasifica dependiendo del momento de inicio de la infección y en el supuesto modo de transmisión, en sepsis temprana y tardía.

La sepsis temprana se define por el inicio de la infección en las primeras 72 horas de vida, debido a la transmisión intraparto. Es causada por organismos prevalentes en el tracto genital materno. La sepsis tardía inicia después de 72 horas, la mayoría de las veces causada por agentes patógenos adquiridos en el ambiente externo del hogar o el hospital; es una complicación común de la estancia prolongada en la unidad de cuidado intensivo neonatal.³¹ Los microorganismos más comúnmente asociados con el inicio temprano de la infección son el Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Streptococcus viridans, Lysteria monocytogenes y Klebsiella sp. Luego de las 72 horas los gérmenes más comunes son el estafilococo coagulasa negativo, E. coli, S. aureus, Candida albicans, Klebsiellasp., Enterococccussp., Pseudomonas aeruginosa.^32-35

La infección por P. agglomerans es rara en humanos ya que en general es considerada un microorganismo no invasivo. Sin embargo, si se introduce directamente en la sangre es tan virulento como cualquier otra bacteria,³⁶ principalmente en pacientes susceptibles, con cierta predilección por los pulmones cuando está implicado en infecciones sistémicas.³⁷

El aislamiento de P. agglomerans en sepsis neonatal no asociada al cuidado de la salud es poco frecuente. Los casos descritos de infección neonatal por P. agglomerans se han presentado en neonatos a término y pretérminos, ya sea como sepsis tardía o temprana.^36-44 Los primeros casos reportados se asociaron a brotes por contaminación de infusiones para nutrición parenteral.³⁸ Aunque se han descrito infecciones por otros tipos de Pantoea,⁴⁵ la infección por P. agglomerans es la más frecuente. En el Cuadro 1 se resumen los casos reportados de sepsis neonatal por esta bacteria con las principales características y se comparan con el caso presentado.

Cuadro 1 Características clínicas y laboratorios en pacientes con sepsis neonatal por Pantoea. 

EG: edad gestacional (semanas); SDR: síndrome de dificultad respiratoria; SAM: síndrome de aspiración de meconio; DR: dificultad respiratoria; CID: coagulación intravascular diseminada; VACTERL: malformación vertebral, anal, cardiaca, renal, extremidades y fístula traqueoesofágica. CHD: cardiopatía congénita: RPM: ruptura prolongada de membranas; ENC: enterocolitis necrosante; DAP: ductus arterioso persistente. NR: no reportan; RCIU: restricción de crecimiento intrauterino; EMH: enfermedad de membrana hialina; AT: a término; BPN: bajo peso al nacer (1500-2500g).

Aunque no se han establecido los mecanismos de infección de la P. agglomerans, se ha descrito una transmisión vertical en reportes de casos de sepsis neonatal temprana^37,41-44 con pronóstico más favorable, en comparación con aquellos casos asociados al cuidado de la salud, a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico.³⁸ Lo anterior, puede ser debido el mayor inóculo directamente al torrente sanguíneo de los pacientes, cepas más virulentas, la inmunodeficiencia de los neonatos pretérmino y fuentes de infección no controladas en aquellos casos asociados al cuidado de la salud.³⁹

La forma probable de infección de este paciente fue durante el periparto, como único factor de riesgo prematuridad, no se logró aislamiento de P. agglomerans en cultivo de muestra rectovaginal en la madre. La presentación clínica inicial se caracterizó por una inadecuada adaptación neonatal, con un síndrome de dificultad respiratoria que requirió soporte ventilatorio y una progresión a falla multisistémica secundaria al choque séptico, además de trombocitopenia y posterior CID, consistente con otros reportes y series de casos en los cuales se reportan trombocitopenia hasta en un 75% de los casos,^36,39,40,42 con aislamiento en dos hemocultivos de sangre periférica de distinto sitio de punción a las 15 horas de vida.

La mayoría de las veces la Pantoeaspp. es sensible a los antibióticos parenterales de uso común. El organismo aislado en los hemocultivos de este paciente fue susceptible a la mayoría de los antibióticos, por lo cual se continuó el antibiótico instaurado empíricamente, de acuerdo a las guías institucionales (ampicilina a dosis de 100 miligramos por kilogramo de peso cada doce horas y gentamicina 5 miligramos por kilogramo de peso al día), con una adecuada respuesta a los mismos.

No hay un consenso ni suficiente evidencia sobre qué antibiótico iniciar en la infección por este germen por lo que, teniendo en cuenta los resultados obtenidos, se recomienda dar manejo antibiótico empírico de primera línea para sepsis neonatal temprana con ampicilina y aminoglucósido⁴⁶ y, dependiendo del antibiograma y la respuesta clínica, dirigir el tratamiento.

Al relacionar la edad gestacional con la evolución clínica y la respuesta al manejo se han encontrado resultados contradictorios en los estudios reportados en la literatura, en donde en algunos se ha asociado con peores desenlaces en los recién nacidos pretérminos,^36,40 mientras que en otros se presentaba supervivencia de los pacientes reportados, la mortalidad en la serie de casos más grande es del 87.5%.^37,38,41-44 Sin embargo, dado el tipo de los estudios observacionales analizados (reportes de casos y series de casos), se requiere de estudios con mayor cantidad de población y de mejor diseño para determinar la verdadera prevalencia e impacto de esta infección en los recién nacidos, así como plantear medidas preventivas y de mejora en la calidad de atención. En este caso, de un recién nacido pretérmino con sepsis por P. agglomerans, a pesar de todas las complicaciones asociadas durante el curso de su proceso infeccioso y estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales, presentó una evolución clínica favorable y una respuesta satisfactoria al tratamiento.

CONCLUSIONES

La sepsis neonatal por P. agglomerans es infrecuente, con manifestaciones clínicas variables y cuyo desenlace dependerá de muchos factores: edad gestacional del paciente, modo de transmisión de la enfermedad, así como lo oportuno del tratamiento antibiótico y de soporte. Por lo tanto, la identificación temprana, junto con un tratamiento guiado por la clínica y por pruebas de susceptibilidad antibiótica, son esenciales para un manejo adecuado y para resultados favorables. Del mismo modo, realizar un adecuado cuidado y control antenatal de la gestante, mantener medidas de bioseguridad estandarizadas y el adecuado manejo de productos de uso sanitario, así como otras políticas para disminuir las infecciones, como lo son el uso racional de antibióticos, son necesarios para la prevención de estos casos.