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INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de Salud (OMS) define la mortalidad neonatal como la muerte entre el nacimiento y los 28 días de vida.1 En México, la mortalidad de recién nacidos corresponde al 41% del total de defunciones de menores de cinco años. A nivel mundial, en 193 países, esta cifra ha descendido de 4,6 millones en 1990 a 3,3 millones en 2009 a partir del año 2000. Lo anterior se considera un problema de salud pública y es el indicador básico a considerar para valorar la calidad de la atención en salud del recién nacido en una determinada área geográfica o en un servicio.2 Por lo que se requiere un enfoque específico en la mortalidad neonatal como la distribución de la epidemiología, las causas de la muerte y las intervenciones de salud.
Los primeros 28 días de vida -el periodo neonatal- representan la etapa más vulnerable para la supervivencia del niño, ya que la inmadurez limita los mecanismos de defensa,1,2 el bajo peso al nacer (BPN) y el parto antes de la semana 37 de gestación son los principales contribuyentes de mortalidad infantil.
En un análisis del Centro Nacional de Estadísticas de Salud en Estados Unidos de América (EUA), en el 2015, se asoció la mortalidad neonatal en 61% con el peso al nacer menor a 2,000 gramos, por lo que consideran que es la causa más común de muerte en los niños menores de 5 años de edad.3
En el año 2011, un Hospital de tercer nivel de atención de México reportó que las causas más frecuentes de muerte de recién nacidos son la asfixia, trauma al nacimiento, el BPN, la prematurez y las malformaciones congénitas del corazón, seguidas de defectos de la pared abdominal.4 Otro estudio realizado en Hospitales del Instituto Nacional de Desarrollo Humano de EUA, en el período 2000 al 2011, presentó 6,075 muertes de 22,248 nacidos vivos, con edad gestacional de entre 22 a 28 semanas, concluyendo que la causa más frecuente de mortalidad fue la inmadurez dentro de las primeras 12 horas después de éstas, la asfixia neonatal y como tercera causa la enterocolitis necrotizante.5 En México, según un informe de casos de recién nacidos por parto fortuito que se hospitalizaron en un hospital público de segundo nivel, del 2001 al 2010, la morbilidad y la mortalidad fueron mayores a las de los nacidos en el hospital, sobre todo en casos de parto prematuro.6
Según el Boletín Médico del Hospital Infantil de México, de las 28,772 defunciones infantiles registradas durante 2011, 60% de las muertes (17,360) ocurrieron en el periodo neonatal, el hecho de que la mortalidad neonatal sea proporcionalmente más alta que la mortalidad infantil es aceptable, ya que algunos riesgos, sobre todo aquellos vinculados a factores congénitos, se concentran durante las primeras cuatro semanas de vida.7
Nuestra institución es una unidad de referencia de recién nacidos de los estados de Veracruz y Oaxaca; los indicadores locales reportan elevada mortalidad neonatal, por ello, la finalidad del estudio es conocer sus características, para la generación y aplicación de estrategias y así disminuir la mortalidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio descriptivo, retrospectivo y transversal de las defunciones neonatales del 2008 al 2012, realizado en nuestra institución que cuenta con servicio de Gineco-obstetricia, Neonatología, Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y Pediatría. Obtuvimos los registros de las defunciones por medio de la Jefatura de Pediatría del Hospital y los datos a través de los expedientes clínicos, considerando la historia clínica, notas y certificado de defunción.
Se incluyeron neonatos con defunción dentro de los 28 días de vida que fueron atendidos en el Hospital del 2008 al 2012. Criterios de exclusión: pacientes que contaran con expediente incompleto o extraviado; además de variables faltantes correspondientes al estudio.
Las variables analizadas fueron: edad materna, historia de muerte neonatal, patología gestacional, número de consultas prenatales, unidad de atención en el primer nivel, vía de nacimiento por parto o cesárea; género del neonato, peso al nacer, edad gestacional al nacimiento, APGAR al minuto y a los 5 minutos; malformaciones congénitas, la causa de muerte a través de la nota y certificado de defunción; así mismo se registraron las comorbilidades que acompañaron a la causa de defunción tal y como aparecían en la nota médica.
El muestreo y tamaño de muestra fueron no probabilísticos, creando una base de datos de los 5 años de la investigación en el software Microsoft Excel®; se analizaron mediante estadística descriptiva simple, con frecuencias, medidas de estimación central y dispersión para variables cuantitativas. Para variables categóricas con frecuencias absolutas y relativas se utilizó el paquete estadístico SPSS v22.0.
La tasa de mortalidad neonatal (TMN) se calculó de las defunciones en los primeros 28 días de vida de los neonatos en el Servicio de Neonatología y UCIN, tococirugía y urgencias, entre el total de egresos de las mismas áreas de cada año de estudio, multiplicado por mil. Fuentes oficiales para el cálculo: Numerador: certificados de defunción SISMOR del menor de 28 días de vida. Denominador: SUI 13 Egresos Hospitalarios.
RESULTADOS
Se registraron 338 muertes neonatales pero se eliminaron 30 expedientes incompletos o extraviados, por lo que la muestra fue de 308 muertes en el periodo de 5 años de estudio.
La media de edad materna fue de 27 ± 6 años, con edad mínima de 15 años 7% (10) y máxima de 35 años 20% (62). El 94% (288) nacieron en nuestra institución y el 60% (185) recibieron ≤ 5 consultas durante el control prenatal. El 24% (74) presentó infección de vías urinarias, preeclampsia 11% (34) y ruptura prematura de membranas 9% (27).
El Cuadro 1 muestra las características de la mortalidad neonatal: sexo masculino 56% (172) producto único 90% (277): el peso se registró con un mínimo de 420 gramos y un máximo de 4,600 gramos. El APGAR al minuto tuvo una media de 5 y a los 5 minutos de 6; la media de la edad gestacional al nacimiento fue de 30 ± 5 semanas, el tiempo de supervivencia fue de 6 ± 6 días; mortalidad neonatal temprana 58% (179). En el departamento de neonatología ocurrieron el 90% (278) de las defunciones.
Cuadro 1 Características de la mortalidad en neonatos (n=308). Continúa en la siguiente página.
Fuente: expediente clínico institucional del 2008-2012
Las causas de mortalidad neonatal: inmadurez extrema 19% (58); asfixia neonatal 13% (41); falla orgánica múltiple 8% (24); hemorragia pulmonar 6% (20). La comorbilidad observada en los neonatos fue: sepsis neonatal 11% (34), prematurez 7% (22) y no se reportó comorbilidad en 20% (63).
La atención del parto fue por cesárea 66% (200) y las causas fueron: preeclampsia 15% (47), sufrimiento fetal agudo 10% (32) y ruptura prematura de membranas con 10% (32).
Las unidades de adscripción de donde fueron referidas las madres o el neonato son: Unidad de Medicina Familiar (UMF) 61, 18% (56); UMF 57, 16% (48); UMF 68, 6% (20) de Veracruz, Veracruz y con 6% (20) el Hospital General de Zona 36 de Cardel, Veracruz; entre otras (Lerdo de Tejada, Martínez de la Torre, Xalapa, Tuxpan del Estado de Veracruz y de Tuxtepec, Oaxaca).
La Figura 1 describe la tasa de mortalidad neonatal de cada año de estudio y la Figura 2 muestra el número de defunciones por año: el 2008 se reportaron 72 muertes de 4542 total de egresos; en el 2009, 64 defunciones de 4730; 2010 fueron 56 defunciones de 4377; en 2011 fueron 52 de 4594 y en el 2012 fueron 94 muertes neonatales de 4831 total de egresos de hospitalización.
DISCUSIÓN
La OMS considera al cuidado neonatal como un indicador muy importante, ya que mediante éste se mide el avance en salud de un país. La institución en la que se realizó este estudio es un hospital general que atiende a población de los estados de Veracruz y Oaxaca y la mortalidad neonatal es frecuente, así que para determinar las características de la mortalidad en este estudio revisamos expedientes clínicos de muertes neonatales de 5 años observando la media de peso al nacer de 1944 ± 990 gramos y una media de edad gestacional de 30 ± 5 semanas. Este indicador es importante porque en dicho grupo de edad gestacional se concentra la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad neonatales. Acorde a un estudio efectuado en un Hospital de tercer nivel de atención en México, donde el BPN y la prematurez son factores predictivos asociados fuertemente a la mortalidad, existiendo una relación directa entre el peso al nacimiento y la mortalidad.8 Lo anterior concuerda con el estudio de Donoso y cols., en Chile y Cuba, donde refieren que el peso y la edad gestacional son indicadores de mortalidad neonatal y menciona que el BPN representa la mitad de las muertes neonatales.9
En esta investigación, entre los antecedentes maternos encontramos polihidramnios y oligohidramnios en 8% (25); embarazo gemelar en 5.8% (18); historia de muerte neonatal previa en 2% (6); hipomotilidad fetal en 1.3% (4); estos resultados son compatibles con lo reportado por Kliegman y cols., que mencionan que los recién nacidos de alto riesgo de morbilidad y mortalidad neonatal tienen algunos de estos factores: madre con historia de muerte neonatal, poli y oligohidramnios, gestación múltiple, hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipomotilidad fetal, todos ellos asociados a la mortalidad neonatal.10
En el estudio del comportamiento de la mortalidad perinatal y los factores de riesgo asociados en el Hospital Universitario de Gineco-obstetricia “Mariana Grajales” de Cuba, en los años 2009 y 2010, identificaron como factores de riesgo independientes para la mortalidad, la presentación no cefálica, la preeclampsia y el parto pretérmino;11 significaron resultados acordes a nuestro trabajo donde la preeclampsia se presentó en 11% (34); inmadurez extrema 20% (63) y prematurez en 7% (22), la presentación pélvica, parto distócico y utilización de fórceps se presentaron cada uno con 1% (3), los cuales son factores de riesgo que propician mortalidad neonatal.
En nuestro estudio, la media de la edad materna fue de 27 ± 6 años y las afecciones maternas fueron: infección de vías urinarias 24% (74), preeclampsia 11% (34), ruptura prematura de membranas 9% (27) y diabetes mellitus 2.6%(8); no hubo diferencia en el promedio de edad materna en los casos de muerte neonatal con respecto a lo reportado por Fernández-Carrocera (2011) en su estudio en un Hospital del tercer nivel en la Ciudad de México,12 donde menciona que las infecciones de las vías urinarias, preeclampsia, cervicovaginitis, diabetes mellitus e hipertensión crónica son las que favorecen la mortalidad neonatal en este grupo de edad materna, lo cual está bien descrito en la literatura. Las madres acudieron a ≤ 5 consultas prenatales en un 60% (185), la OMS establece un mínimo de 5 consultas de atención prenatal y en embarazos con riesgo se recomienda aumentar la frecuencia de consultas, por lo que consideramos que el control prenatal fue deficiente en esta investigación.13 Los resultados de este estudio demuestran que las madres que tienen difícil acceso a servicios de salud y por lo tanto desinformación, tienen una desventaja prenatal, quizá debida a su condición socioeconómica (adolescentes o con antecedentes obstétricos de alto riesgo para nacimiento prematuro) que se traduce en un peor resultado neonatal en comparación con las madres de las zonas urbanas, independientemente de las condiciones maternas y neonatales al momento del nacimiento.
Las causas de muerte neonatal fueron inmadurez extrema 19% (58), asfixia neonatal 13% (41), falla orgánica múltiple 8% (24) y hemorragia pulmonar 6% (29), situación que no coincide con Fernández en el año 2011 en un Hospital de tercer nivel de atención, donde las causas fueron malformaciones congénitas, infecciones y síndrome de dificultad respiratoria; también contrasta con un estudio del Hospital General de México de tercer nivel de atención, donde reportaron como causas de muerte neonatal septicemia 59.6%, hemorragia intraventricular 20.5% e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido 6.0%.12,14 Consideramos que esta discordancia puede deberse a una diferencia en los registros de las fuentes de información de la causa de muerte o a los avances de tecnología en las unidades de cuidados intensivos que cuentan con la infraestructura necesaria, así como la población de nuestro Hospital es de segundo nivel de atención.
Rodríguez Weber y cols. estudiaron la mortalidad neonatal por sepsis de 1992 al 2000 en el Instituto Nacional de Pediatría de México, reportaron que la tercera causa básica de muerte fue la sepsis neonatal y demostraron que el sufrimiento fetal agudo es factor significativo para predecir el riesgo de muerte, así como lo descrito por otros autores;15,16 coincide con nuestro estudio donde encontramos la sepsis neonatal y choque séptico con un 7% (24) y el sufrimiento fetal agudo en el 10.5% (32) de las muertes neonatales, lo anterior se encuentra dentro del rango señalado en la literatura para países en vía de desarrollo.
Fernández Cantón describe las principales causas de mortalidad infantil en México y menciona que, en el 2010, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) reportó que el número de muertes en menores de un año es de diez mil fallecimientos menos que hace 10 años; sin embargo, la frecuencia de muertes neonatales permanece sin cambios, este hecho es muy relevante ya que siendo éste uno de los objetivos del milenio, la mortalidad debe ser nula.4
Entre las limitaciones del estudio se encuentra la falta de uniformidad en los resultados, ya que sólo contamos con la frecuencia de muertes neonatales del servicio de neonatología, UCIN, tococirugía y urgencias de cada año de estudio y no sólo de los recién nacidos vivos de los años de estudio; sin embargo, el propósito de este estudio es únicamente exploratorio, además de ser retrospectivo, que, no obstante, no le restan credibilidad ya que es representativo de lo que sucede en nuestra población.
La TMN es uno de los indicadores de salud más importantes de un país, ya que permite plantear políticas y estrategias encaminadas a mejorar la calidad de la atención perinatal y neonatal. Las TMN son difíciles de reducir debido a que intervienen variables multicausales como: peso muy bajo, edades gestacionales cortas y malformaciones.17
Estimaciones elaboradas en el año 2011 por el Grupo Inter-Agencia de Naciones Unidas para la Mortalidad neonatal, describen que en México la TMN en el año 2008 y 2009 fue de 7 y del 2010 al 2012 de 8 por cada 1000 nacidos vivos.18 En nuestra institución, el objetivo de este indicador es medir el riesgo del recién nacido de morir, para poder valorar el impacto del estado de salud de las embarazadas y de los recién nacidos; así como las acciones que realiza el personal de salud operativo y directivo durante el embarazo, el trabajo de parto y puerperio.
En el ámbito internacional, Fernández describe en el 2011 que las tasas pueden variar, por ejemplo: 2.3 (una ciudad de EUA), 22.9 en Perú, 133 por cada 1000 nacidos vivos en Bangladesh y datos para México, según el Instituto Nacional de Perinatología de México, de 20 por cada 1000 nacidos vivos,12 el panorama presentado indica que persiste una diferencia notable con los países desarrollados y con los latinoamericanos existe semejanza, ya que en este estudio encontramos una TMN de 15.8 por cada 1000 egresos de neonatos derechohabientes de la unidad médica hospitalaria, en 2009 de 13.5, en 2010 de 12.7, 2011 de 11.31 y en el 2012 una TMN de 19.4 por cada 1000; estos resultados nos ubican por arriba del valor de referencia de TMN que establece en el año 2013 el Manual Metodológico de Indicadores Médicos del Instituto Mexicano del Seguro Social, donde a nivel nacional en el 2012 y 2013 fue de 9.4. Esto traduce uno o más problemas relacionados con la atención hospitalaria que se otorga al recién nacido en estado crítico y la suficiencia de los recursos disponibles.19,20 Lo anterior, refleja lo reportado en nuestra Institución por los Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD) del 2012 donde la atención neonatal fue la más costosa.21 Todo con un costo social y económico significativos para los sistemas de salud y las comunidades. En las familias, a los costos socioeconómicos se suma el incalculable costo emocional.
Aunque conocemos que la TMN es multicausal, sobre todo por la presencia de inmadurez extrema y falla orgánica múltiple y por parte de la madre, las frecuencias de infección urinaria y preeclampsia halladas en este estudio; es importante establecer los factores que se pueden modificar para llegar a disminuir la TMN, de ahí la idea de realizar estudios que se dediquen a intervenir estas causas modificables, promocionar la atención prenatal y sobre todo vigilar de manera estrecha a las pacientes con patología materna que origine la prematurez.
CONCLUSIÓN
Nuestros resultados fueron semejantes a lo reportado en la literatura. La mortalidad neonatal tiene características multifactoriales y es evidente que el control prenatal juega un papel importante para la prevención de nacimientos prematuros, por lo que es necesario el apego en el primer nivel de atención y con esto disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal. Se deben realizar intervenciones dirigidas a las mujeres en edad reproductiva, atendiendo sus necesidades en salud sexual y reproductiva, uso de anticonceptivos, prevención de embarazos en la adolescencia temprana, prevención de embarazos no deseados, atención prenatal de calidad, cumplimiento del enfoque de riesgo para las gestantes e inclusión de personal calificado, capacitado y actualizado en la atención del parto y atención neonatal, así como garantizar los recursos materiales necesarios para la atención integral de los mismos.
La prevención y tratamiento de la prematurez es una de las estrategias más importantes tenidas en cuenta para reducir la mortalidad neonatal. Definitivamente se requieren estudios de mayor evidencia científica para fundamentar estos resultados.
