INTRODUCCIÓN

El cortisol y la corticosterona son hormonas sintetizadas y secretadas por la corteza (cortico) de las glándulas suprarrenales a partir del metabolismo del colesterol (esteroides). Debido a su papel en el metabolismo de carbohidratos se clasifican como glucocorticoides. Su regulación es dada por el eje hipotálamo-adenohipofisiario y tienen un papel pleiotrópico en homeostasis, metabolismo celular y regulación inmune.

El metabolismo de la corticosterona es resultado de la síntesis y secreción de aldosterona en la corteza de las glándulas suprarrenales. La aldosterona tiene la función principal de regular la reabsorción de sodio en distintos tejidos, por lo que se clasifica como mineralocorticoide.

Hoy existen derivados sintéticos para uso sistémico (vías oral, intravenosa, intramuscular) y para uso tópico que disminuye el riesgo de efectos adversos (vía oftálmica, ótica, intranasal, inhalada, dérmica, intraarticular). La hidrocortisona es la forma sintética del cortisol. El efecto antiinflamatorio e inmunosupresor se debe al efecto glucocorticoide y son fundamentales para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, autoinmunes, alérgicas y hemato-oncológicas. Son fármacos costo-efectivos, aunque estos beneficios son limitados por los efectos adversos, especialmente cuando se usan dosis altas o por tiempos prolongados.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los glucocorticoides atraviesan la membrana celular bifosfolípida por su composición lipofílica y se unen al receptor de glucocorticoides en el citoplasma. Una vez activado, se reconocen dos vías en el mecanismo de acción: genómica y no genómica.

En el mecanismo genómico, el receptor de glucocorticoides sufre un cambio conformacional, se activa y traslada al núcleo donde activa o inactiva la transcripción de genes por medio de elementos de respuesta del glucocorticoide. Los efectos antiinflamatorios se deben a este mecanismo genómico de "trans-represión", donde el receptor de glucocorticoides unido a su ligando interfiere con la activación de factores de transcripción, producción de citocinas proinflamatorias y factores para maduración leucocitaria. Se habla de "trans-activación" al efecto de incrementar la síntesis de moléculas antiinflamatorias. Es importante recalcar que este mecanismo tarda horas a días en presentarse.

Los mecanismos no genómicos son inmediatos (segundos a minutos), resultado de interacciones físico-químicas. Se deben a la activación de cascadas de señalización intracelular mediadas por quinasas con efecto antiinflamatorio. Dentro de los efectos reconocidos se encuentra la interferencia con el metabolismo de ácido araquidónico, la inducción de apoptosis y disminución de maduración leucocitaria. También se reconocen aquellos efectos directos evitando la activación del endotelio vascular (Figura 1).

Figura 1. Se presenta la relación dosis/efecto terapéutico de los glucocorticoides. Modificado con autorización de: Buttgereit F, Da Silva JA, Boers M, Burmester GR, Cutolo M, et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann. Rheum. Dis. 61, 718-722. 

ADMINISTRACIÓN

Para seleccionar el mejor glucocorticoide sintético es importante distinguirlos conforme a la potencia antiinflamatoria, efecto mineralocorticoide, vida media biológica y metabolismo (Cuadro 1). Se ha establecido la dosis equivalente entre los diferentes glucocorticoides y es útil poder calcularla (Cuadro 2). Existen aplicaciones digitales de uso gratuito que facilitan la comparación de dosis entre diferentes glucocorticoides (ver aplicaciones recomendadas).

Cuadro 1. Equivalencias entre glucocorticoides 

Cuadro 2. Ejemplos de la utilidad de comparar la equivalencia de diferentes corticosteroides, se sugiere realizar el cálculo para determinar la dosis en base a prednisona 

Tras administración oral, la absorción es adecuada y no se modifica por el consumo de alimentos. Para población pediátrica es conveniente usar presentaciones en forma líquida, debido a la dificultad para deglutir tabletas. En circulación se unen reversiblemente a proteínas plasmáticas (90%), son metabolizados en hígado (reducción, oxidación e hidroxilación), posteriormente son conjugados con ácido glucorónico o sulfato, se solubilizan y son excretados en orina. Los fármacos que incrementan la actividad de CYP450 3A4 (6-betahidroxilasa hepática) interfieren e incrementan su metabolismo (ejemplos: fenobarbital, fenilhidantoína, rifampicina, anfotericina B).

DOSIS Y ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

Existen múltiples indicaciones y esquemas de uso de los glucocorticoides (Cuadro 3).

Cuadro 3. Ejemplos comunes de esquemas de tratamiento 

El efecto clínico de los glucocorticoides depende de la afinidad y saturación del receptor de glucocorticoides y esto a su vez de la dosis y duración del tratamiento. Se considera dosis antiinflamatoria de 0.5 hasta 2 mg/kg/día de prednisona/prednisolona cuando se usa en ciclos cortos (5-10 días). Dosis mayores o la utilización por tiempo prolongado de dosis > 1 mg/kg/día se considera que puede tener efecto inmunosupresor.

Pueden utilizarse dosis muy altas conocidos como "bolos" o “pulsos” cuando está en riesgo la vida o la función. En nuestra experiencia la administración suele ser la siguiente (ejemplo): metilprednisolona intravenosa (dosis 30 mg/ kg: mínima 250 mg y máxima 1 gramo) diluida en solución glucosada a 5% (concentración máxima de 20 mg/mL) en infusión mínima de 60 minutos e idealmente en 3 horas, siempre vigilando presión arterial, arritmias, uresis y estado neurológico.

Cuando un paciente recibe glucocorticoides por periodo prolongado, es esperado que curse con insuficiencia suprarrenal exógena (por inhibición del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal). Si cursa con algún evento de estrés agudo (intervención quirúrgica, urgencia médica) se recomienda administrar una "dosis de estrés", utilizando hidrocortisona intravenosa (dosis 50 a 150 mg/m²/día).

EFECTOS ADVERSOS

Los efectos adversos dependen de la dosis y del tiempo de administración y se atribuyen a la trans-activación de genes (Cuadro 4). Uno de los más temidos es la inmunosupresión secundaria. Cuando se usan por tiempo prolongado no se recomienda la inmunización con microorganismos vivos atenuados.

Cuadro 4. Efectos adversos relacionados al uso de glucocorticoides 

La gran mayoría de los efectos adversos son reversibles al suspender el tratamiento.

SELECCIÓN

La selección debe ser individualizada a cada escenario clínico (Cuadro 3).

No existe evidencia acerca del mejor horario para su administración; sin embargo, se recomienda emular el ciclo circadiano del cortisol y administrar la mayor parte o toda la dosis por la mañana.

SUSPENSIÓN

Los glucocorticoides tienen efecto de retroalimentación negativa inhibiendo al eje hipotálamo-adenohipófisis, lo que ocasiona atrofia de las glándulas suprarrenales y disminución de la secreción de cortisol generando insuficiencia suprarrenal. Ésta se reconoce con datos clínicos y bioquímicos como: alteraciones hidroelectrolíticas (deshidratación, acidosis, hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia); alteraciones neurológicas y compromiso hemodinámico. El tiempo en que se genera esta insuficiencia depende de la duración y de la dosis administrada.

Sí se suprime el eje cuando:

Ante este escenario, se sugiere suspensión gradual disminuyendo la dosis (25-30%) semanalmente.

No se suprime el eje cuando:

CONCLUSIONES

Los corticosteroides sistémicos son de uso común y de gran utilidad en la práctica clínica del pediatra. El conocer la forma correcta y segura de su uso maximiza sus beneficios y minimiza sus riesgos.