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INTRODUCCIÓN
La alimentación en la sociedad actual ha experimentado una transición, ya que de una necesidad biológica, se ha convertido en un fenómeno socio-cultural1 y psicológico,2 aunado al conocimiento adquirido sobre el tema.3 La alimentación durante el primer año de vida e infancia temprana debiera ser la apropiada, por ser la más importante para que un niño se desarrolle y crezca.
En la última década en México, la frecuencia de la alimentación exclusiva al seno materno en menores de seis meses ha declinado. Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT), del año 1999, la ubicaron en 20%; en el 2006 en 22.3% y en el 2012 en 14.4%.4
A pesar de la amplia gama de beneficios de salud para madres y niños, muchos países aún no han cumplido la recomendación adecuada para una mejor lactancia materna; por ello, varios estudios sugieren que una manera de mitigar este problema sería concentrarse en la lactancia materna identificando los conocimientos y actitudes que presentan la madres, ya que estos factores son modificables.5
La indagación de las actitudes a la lactancia materna bajo metodología cuantitativa se realiza a través de diversas escalas.6-10 La Escala Infantil de Alimentación y Actitud de Iowa (IIFAS) fue diseñada para medir las actitudes maternas de mujeres estadounidenses hacia la alimentación del lactante, con una consistencia alta (α de 0.86).11 La actitud evaluada es un indicador predictivo de la elección del método de alimentación12 y en mujeres que amamantan la duración de la lactancia materna.13 La escala se ha utilizado en diversos países de habla inglesa14,15 y se ha traducido y validado a los idiomas rumano,16 chino17 y japonés.18 La escala IIFAS no ha sido validada en México.
MÉTODOS
Diseño
Se realizó estudio descriptivo transversal para la adaptación cultural de la Iowa Infant Feeding Attitude Scale en población mexicana.
Participantes
Se aplicó la encuesta a 50 participantes para llevar a cabo la prueba piloto, y posteriormente a 385 mujeres en su primera gestación, asistentes a una institución de seguridad social, alfabetizadas y quienes aceptaron participar en el proyecto firmando el consentimiento informado. Se excluyó a mujeres promotoras de lactancia materna o con antecedentes de patologías que contraindicaran la lactancia. El tamaño de la muestra fue mayor de la mínima requerida para las exigencias de los análisis empíricos,19 como el análisis estadístico factorial.20,21 El muestreo fue por casos consecutivos.
Instrumento
La escala original en inglés consta de 17 ítems, de los cuales ocho están redactados de manera favorable a la lactancia materna3,5,7,9,12,13,15,16 y el resto hacia la lactancia con fórmula. La escala se evalúa con una graduación de respuesta tipo Likert de cinco puntos, los ítems favorables a lactancia materna, si se elige la opción totalmente en desacuerdo con el ítem, se califica con 1 punto, hasta la opción estar totalmente de acuerdo con el ítem equivale a 5 puntos, la puntuación revierte en los ítems favorables a lactancia con fórmula.11
La puntuación total se clasifica en tres categorías: actitud positiva a la lactancia materna, actitud neutral y una actitud positiva a lactancia por fórmula.11
Los autores reportan la confiabilidad (α de Cronbach de 0.86) y la validez con dos estadísticos: con la correlación entre las puntuaciones de la escala y la actitud hacia la alimentación (r=0.80) y con las diferencias entre las puntuaciones de la escala y la planeación de la lactancia (seno materno versus alimentación con fórmula) (p <0.01).11
Se realizó la adaptación y validación de acuerdo con normas para el desarrollo y validación de instrumentos de medición que se detallan a continuación.22,23
Traducción y adaptación cultural al español de México
Se realizó una traducción inversa: en un primer paso se hizo una traducción directa al español, por dos traductores profesionales con conocimientos médicos. Posteriormente, otros dos traductores tradujeron el instrumento versión español, al idioma inglés. Por último, los cuatro traductores realizaron un consenso de las diferencias, obteniendo finalmente la escala traducida al español.
En la siguiente fase se valoró la escala traducida al español por un comité de cinco expertos en el tema (dos médicos pediatras, un nutriólogo, dos licenciadas en enfermería expertas en tema de lactancia materna) quienes revisaron, en forma ciega e independiente, su redacción y la equivalencia conceptual de los ítems, determinándose un índice de concordancia, obteniendo la primera versión de la escala. Ésta se aplicó en la prueba piloto para evaluar la redacción y obtener un índice de concordancia.
El comité de expertos evaluó los resultados obteniendo así la segunda versión de la escala, que se retradujo y comparó con la escala original en inglés, realizando cambios mínimos gramaticales para la versión final. La versión final se conformó con los 17 reactivos adaptados transculturalmente, conservando la estructura de las respuestas con la escala de Likert. Una vez terminado lo anterior, se aplicó la versión final de la escala adaptada al español de México a 385 mujeres embarazadas, con un tiempo de resolución de 20 minutos (DE: ± 6 min), durante el tiempo de espera previo a su consulta de control prenatal o realización de ultrasonido de control en un hospital de seguridad social en Monterrey, durante el año 2014.
Análisis/validación de la escala
Se utilizó el programa computacional IBM SPSS versión 21 para el análisis de los datos. La fiabilidad se realizó obteniendo la consistencia interna con el estadístico α de Cronbach y los coeficientes ítems-total de cada ítem. Para la validez de constructo se realizó un análisis factorial exploratorio (AFE), por extracción de factores de ejes principales y método de rotación Oblimin para obtener un modelo de agrupación de reactivos que correlacionaron con cada factor. Previo al AFE se aplicó la prueba de Kaiser-Meyer-Olking (KMO) y la prueba de esfericidad de Bartlett.
Para valorar la validez predictiva de la escala se utilizó el constructo: intención de conducta del método de alimentación y los resultados de la actitud obtenida, a través de la prueba correlación de Spearman.
Características sociodemográficas e intención de alimentación
Se indagó la edad, situación conyugal, el nivel escolar y la vinculación a la actividad económica de acuerdo al marco conceptual ofrecido por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI),24 para determinar el nivel socioeconómico de las participantes de acuerdo con la Asociación Mexicana de Agencias de Investigación de Mercado y Opinión Pública (AMAI).25 También se identificó el trimestre de la gestación que cursaban las participantes, enfermedades que padecían, su asistencia a pláticas de lactancia materna y por último se preguntó la decisión para la alimentación futura de sus hijos. Se obtuvieron frecuencias de tipos de lactancia elegida, así como del tiempo planeado para alimentar con lactancia materna.26
RESULTADOS
Traducción-adaptación y validez de contenido
Durante el proceso de traducción y adaptación, en la fase de evaluación por el comité de expertos, se obtuvo un índice de Kappa de 0.86 para la concordancia de la equivalencia conceptual de los ítems. Se modificaron los ítems 1, 2, 3, 6, 8 y 11.
Se realizaron pruebas de legibilidad con el índice de Flesch-Szigriszt (52.04). De acuerdo con la Escala Inflesz y al índice de legibilidad, la encuesta es un documento con alguna dificultad para su lectura.27
Datos sociodemográficos
Se aplicó el instrumento a 385 participantes gestantes de su primer embarazo, con un rango de edad entre 14 y 43 años de edad, quienes habitan en 26 localidades diferentes de cuatro estados de la República Mexicana, el mayor porcentaje fue del municipio de Monterrey, Nuevo León, con 32% de las participantes. El nivel educativo que predominó fue el nivel medio superior con 40.9%, el 60% de la población total se clasificó económicamente activa y 64% casada. El nivel socioeconómico más observado fue la clase media baja con 35%.
El 33% de las participantes presentaron enfermedad intercurrente al embarazo, 20% tuvieron diabetes. Además, 35% no habían recibido pláticas de orientación de la lactancia y quienes respondieron afirmativamente haberlas recibido, de la totalidad de las participantes, el 23% recibieron tres pláticas prenatales. Más información de las características sociodemográficas y clínicas de las participantes se muestra en el Cuadro 1.
Puntuaciones de escala IIFAS-versión español México
La puntuación del instrumento IIFAS-adaptado de las participantes, varió entre 44 y 85 puntos, con una media 62.45 (DE: ± 7.23). La puntuación de acuerdo con las categorías de la actitud: positivas hacia la lactancia artificial (17-48 puntos), actitud neutral (49-69 puntos) o positiva hacia la lactancia materna (70-85 puntos)11 se observan en el Cuadro 2.
Intención de lactancia materna
La mayoría de las participantes ya había decidido el tipo de alimentación a ofrecer al neonato (sólo 1.8% de ellas no habían decidido aún). De la totalidad de las participantes 16% respondieron que poseen la intención de ofrecer lactancia materna exclusiva (ver Cuadro 1).
Análisis de reactivos/ fiabilidad
A través del alfa de Cronbach se obtuvo una consistencia interna de las puntuaciones del instrumento IIFAS-e, en la población de mujeres primigestas, en Monterrey, entre 0.65 y 0.68 en elementos tipificados. Sólo 8 ítems obtuvieron un valor > de 0.30 correlación ítemtotal (Cuadro 3).
Validez de constructo
Se determinó la prueba de adecuación muestral (KMO: 0.744) y la prueba de esfericidad de Bartlett que mostró significancia estadística (c2 942.03; p=0.000) que indicaron la adecuación de los datos para el análisis. Se realizó análisis factorial exploratorio con el método de extracción de factorización de ejes principales, con método de rotación Oblimin y se identificaron tres factores con el gráfico de sedimentación, con autovalores mayores a 1 que explicaron el 39.34% de la varianza total; asimismo, tomando en cuenta la teoría y la solución de números de factores encontrados28 (Cuadros 4 y 5).
Cuadro 4 Análisis factorial exploratorio y consistencia interna de factores de versión en español México de IIFAS
IIFAS: Escala de Actitudes hacia la Alimentación Infantil de Iowa.
Monterrey. N.L. México. 2014. Encuesta de Adaptación de escala de actitud hacia alimentación al idioma español en México.
DISCUSIÓN
Las características psicométricas del instrumento IIFAS español versión México, se realizaron en el presente estudio. La consistencia interna (α de Cronbach 0.65) y con elementos tipificados de 0.68, se obtuvo un resultado menor al instrumento original (0.85),11 aunque el α de Cronbach obtenido en nuestro estudio es muy parecido a los elaborados en diferentes idiomas como: el chino 0.62,29 el rumano (entre 0.50 y 0.63)16 o el idioma chino en dos contextos diferentes: China y Australia con resultados desde 0.55-0.69,30 y aplicado en Taiwan con 0.74.17 Durante la fase de redacción del presente manuscrito se publicó el estudio de validación al español en Colombia, con α de Cronbach 0.70.31
Se conservaron todos los ítems, ya que la eliminación de los ítems 1, 5 y 17 no aumentaba considerablemente el α de Cronbach total. La interpretación del α de Cronbach total de la escala de 0.65, o de 0.68 de elementos tipificados, de acuerdo al límite “clásico” de 0.7 puede considerarse baja la consistencia interna; 20 sin embargo, hay autores que mencionan que una α de Cronbach por encima de 0.6 se considera eficaz para juzgar una escala,32 o como lo mínimo recomendado para escalas usadas en investigación.27,33
También hay que considerar que el resultado obtenido del α de Cronbach, fue menor que la escala original por utilizar menos tamaño muestral11 y porque las puntuaciones obtenidas en la población fueron muy homogéneas.34
La validez de contenido de la escala IIFAS sólo se ha realizado con análisis factorial en el idioma chino,29 en estudios previos se ha realizado validez predictiva y comentando los ítems favorecedores a lactancia materna.11,15,17
A comparación del análisis factorial realizado por los autores en la versión china con cuatro factores, en el análisis factorial exploratorio del presente estudio, se extrajeron tres factores, con base en un criterio menos restrictivo,35 sólo el ítem 17 presentó una saturación menor de 0.25.
Los tres factores extraídos (Cuadro 5) se denominaron como juicio: 1) a favor de lactancia materna (en adelante LM); 2) a favor de fórmulas lácteas, con componente psicosocial y de salud. No se determinó la presencia de una equivalencia totalitaria de ítems al comparar los ítems de cada factor extraído, entre el análisis exploratorio de la versión china y el IIFAS-adaptado mexicano.29 La escala original no reporta análisis factorial exploratorio.11
La validez predictiva de la escala IIFAS adaptada al español en México se realizó con la prueba de correlación, determinando una correlación leve y positiva entre la actitud a la alimentación y la intención de lactancia (r=0.27, p=0.000).36 La escala original reportó una correlación moderada y positiva (r=0.35).11,36
A excepción de lo reportado en Colombia, donde no encontraron diferencias entre actitud y tipo de alimentación.31
CONCLUSIONES
La escala IIFAS-español México se considera válida y confiable en la población mexicana estudiada y sugerimos que se realicen más estudios con poblaciones heterogéneas. Además, hacer un llamado a las autoridades sanitarias de todos los niveles en la promoción de la lactancia, ya que se evidenció una actitud positiva con una intención de lactancia exclusiva solamente en bajos porcentajes.
