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INTRODUCCIÓN
Los quistes de mesenterio son lesiones benignas intrabdominales que crecen a expensas de los vasos linfáticos del intestino; pueden localizarse desde el duodeno hasta el recto pero son más frecuentes en el mesenterio ileal y en el mesocolon;1,2 son raros en la edad pediátrica, con una incidencia de 1:27 000 casos con mayor frecuencia en el sexo femenino.3,4 La forma de presentación es variable, la manifestación clínica más frecuente es el dolor abdominal leve y difuso, aunque puede ser intenso, lo que depende del tamaño, la localización o de las posibles complicaciones como la obstrucción intestinal, la rotura, vólvulos, hemorragia o infección con formación de abscesos en los quistes, lo que generalmente se relaciona con las dimensiones del quiste. Puede palparse una masa aproximadamente en 75% de los casos.5,6
El estudio de elección para el diagnóstico es el ultrasonido abdominal; sólo si se requiere información adicional para confirmar el diagnóstico se realiza una tomografía con medio de contraste o una resonancia magnética nuclear.7,8
El tratamiento óptimo es la resección completa del quiste ya que puede haber recidiva cuando sólo se aspira su contenido y se reseca parcialmente. Se ha sugerido la marsupialización del quiste cuando no es posible su extirpación total, por la posibilidad de lesionar los órganos adyacentes. En ocasiones, el quiste comparte de manera íntima su irrigación con algún segmento de intestino, en cuyo caso se recomienda la resección intestinal del segmento involucrado. El tratamiento también puede realizarse con cirugía de mínima invasión.9,10
Se presenta el caso de una paciente con un tumor abdominal que fue ingresada para su estudio. Durante su evolución tuvo datos de irritación peritoneal y de respuesta inflamatoria que requirieron estabilización hemodinámica y, posteriormente, cirugía en la que se encontró un quiste de mesenterio roto e infectado.
CASO CLÍNICO
Niña de un año de edad que inició su padecimiento con dolor y distensión abdominal, fiebre de 38°C, sin náuseas ni vómitos. En la exploración física se encontró irritable, con llanto, mucosa oral deshidratada. Se palpó el abdomen con evidencia de una masa no móvil, dolorosa, que abarcaba la fosa ilíaca izquierda, flanco izquierdo e hipogastrio. Al resto de la exploración sin alteraciones. Una radiografía abdominal mostró desplazamiento de las asas intestinales de izquierda hacia la derecha. Se realizó un ultrasonido que reveló un tumor de componentes mixtos dependiente del ovario, por lo que se envió a evaluación. Para completar el protocolo se decidió efectuar una tomografía abdominopélvica que mostró lesión quística de 15 x 10 x 14 cm, multilobulada, con paredes de 3 mm de grosor que desplazaba al colon descendente y a las asas del intestino delgado (Figura 1). La paciente tuvo datos de respuesta inflamatoria que requirieron apoyo ventilatorio y el uso de aminas.
En la exploración física se apreció el abdomen blando, sin evidencia por palpación de la masa abdominal por la cual había ingresado. Esto hizo sospechar de la rotura del tumor y se decidió realizar una laparotomía exploradora. Se encontró una lesión multiquística rota a la cavidad abdominal (Figura 2) con material purulento de un quiste infectado y necrosado de mesenterio (Figura 3). Se tomó una muestra de líquido purulento. Se realizó una hemicolectomía izquierda por el compromiso vascular, lavado de la cavidad y colostomía de una sola boca. El diagnóstico de patología fue quiste de mesenterio roto e infectado, con necrosis de colon descendente y sigmoides sin evidencia de perforación.
El posoperatorio fue favorable, sin complicaciones. A los tres meses de seguimiento se realizó la restitución del tránsito intestinal con buen resultado. Actualmente se encuentra en vigilancia con evolución satisfactoria y tránsito intestinal normal, sin recidiva a tres años.
DISCUSIÓN
Es difícil definir a que patología se debe el síndrome abdominal agudo en niños por ser un cuadro de distintos orígenes y de clínica muy variada. En general, se puede decir que el síntoma principal es el dolor abdominal agudo, uno de los motivos que con más frecuencia origina consultas en un Servicio de Urgencias Pediátricas.11 Los quistes de mesenterio son raros y se estima que se presentan en uno de cada 100 000 ingresos por abdomen agudo en pediatría.12
Benevene, en 1507, informó el primer caso de un quiste de mesenterio en un niño de ocho años durante una autopsia. En 1842, Von Rokitansky documentó el primer caso de quiste de mesenterio quiloso. En 1880 se realizó la primera resección exitosa de un quiste de mesenterio.13,14
Los quistes de mesenterio provienen del saco linfático embrionario retroperitoneal situado en la región paravertebral adyacente a la raíz del mesenterio; están íntimamente relacionados con la formación del sistema venoso retroperitoneal.15 Varias teorías tratan de explicar el desarrollo de los quistes de epiplón y de mesenterio; entre ellas encontramos: 1) falla de los espacios linfáticos para unirse con el sistema venoso; 2) deficiencia de las uniones linfaticovenosas en el tejido perinodal; 3) falla en la unión de las hojas del mesenterio; 4) traumatismo oculto; 5) neoplasia y 6) degeneración localizada en los nódulos linfáticos.15
La teoría más aceptada es la de Gross, quien propone que se deben a una proliferación benigna de los linfáticos ectópicos en el mesenterio y que no tienen comunicación con el resto el sistema linfático.13,16
La clasificación de los quistes de mesenterio actual es la propuesta por Perrot y sus cola-boradores17 basada en el origen de la lesión (Cuadro 1).
Las manifestaciones clínicas de los quistes de mesenterio dependen principalmente de la localización y del tamaño del tumor, así como de la relación que guarde con los órganos adyacentes. Se han establecido básicamente tres formas de presentación clínica: incidental, cuadro crónico y como síndrome de abdomen agudo. Se ha observado cierto número de síntomas que aparecen con frecuencia como el dolor abdominal, masa palpable, náusea, vómito y estreñimiento.18 El dolor generalmente es difuso, con sensación de pesadez que se exacerba con los movimientos, fenómeno explicado por la tracción del mesenterio. Son frecuentes los periodos de obstrucción intestinal intermitente por compresión de las asas del intestino delgado o del colon. Puede aumentar el perímetro abdominal y haber síntomas de vías urinarias por compresión vesical. Se ha descrito hemorragia rectal debida a hipertensión hemorroidal causada por la obstrucción venosa debida al tumor.12,19 La presentación clínica más frecuentemente señalada en la literatura especializada es un cuadro de síndrome de abdomen agudo debido a complicaciones del quiste como hemorragia, torsión, rotura, o bien a que produce lesión a órganos adyacentes que requiere de exploración quirúrgica.12
El método de diagnóstico de primera elección es el ultrasonido abdominal12,20 porque en las lesiones quísticas es más fácil identificar cámaras anecoicas y los septos, así como su relación con los órganos adyacentes. La tomografía abdominal permite definir el tamaño, la localización y, en ocasiones, la dependencia de la lesión.20,21
Existen múltiples diagnósticos diferenciales para esta afección, la entidad más frecuente con la cual debe realizarse el diagnóstico diferencial es el quiste de ovario, aunque deben investigarse otras lesiones intrabdominales como el seudo-quiste del páncreas, la duplicación intestinal quística, el quiste de colédoco, el quiste desmoide, el teratoma quístico, el quiste hidatídico o hidrocolecisto, los tumores retroperitoneales pediculados, la invaginación intestinal y la apendicitis complicada con absceso apendicular.15,22
El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa del quiste. La punción y drenaje del quiste expone a recidivas lo mismo que la resección parcial. No obstante, en los casos en los que no es posible su extirpación por la posibilidad de lesionar órganos adyacentes irresecables se ha sugerido la marsupialización del quiste. Cuando el quiste comparte íntimamente su irrigación con algún segmento de intestino se recomienda la resección intestinal del segmento involucrado. Se ha descrito el tratamiento lapa-roscópico en algunos casos.23-25
Nuestra recomendación para evitar recidivas y ante la evidencia de que esté involucrado el intestino es que se reseque completamente la lesión en bloque con el segmento de intestino comprometido. Tres meses después es factible realizar la restitución del tránsito intestinal sin problema como en el caso de nuestra paciente, quien a la fecha ha evolucionado satisfactoriamente con tránsito intestinal normal.
